DISLIPIDEMIAS

NOTA DA AULA PASSADA: O tiazdico retm cido rico porque compete com os
cidos orgnicos onde tem o cido rico.J o Losartan glicosrico,pacientes com
hiperuricemia ao invs de escolher tiazdicos que pode deflagrar crises de gota e
insuficincia renal por nefropatia gotosa preferir Losartan e portanto reduzir o cido
rico.
DIDATICAMENTE DIVIDE-SE OS SEGUINTES ITENS:

ATEROSCLEROSE
Conceito: um processo inflamatrio que leva ao acumulo de colesterol no espao
subendotelial promovendo placas aterosclerticas.Est numa artria com deposio
de LDL oxidada no espao subendotelial levando a placa.
Como
tratar?
Controle
de
fatores
de
risco,
como
Tabagismo,
HAS,DM2,Dislipidemias,Sedentarismo,Obesidade,Idade. Apesar de tratarmos nesta
aula sobre dislipidemias necessrio enfatizar que o tratamento da aterosclerose
no igual ao tratamento das dislipidemias, j que o tratamento da aterosclerose
engloba todos os seus fatores de risco.
Manejando paciente aterosclertico:
Paciente 46 anos, negro. Assintomtico. Pai hipertenso. Vem para controle da PA.
Obeso. Ao exame, IMC 29,5, PA 150/90 mmHg.Ao realizar exames solicitados
apareceu calcificao da aorta no Rx-trax,ou na USG placa ateromatosa em aorta
abdominal, ou no Doppler de cartidas placa em cartida interna esquerda com
obstruo de 10%. Assim, autorizado dizer que esse paciente tem aterosclerose
sub-clnica, j que ele assintomtico, sendo necessrio tratar a aterosclerose,pois
passou de baixo risco para alto risco. Como tratar?Trata a hipertenso j que ele tem
obesidade,hipercolesterolemia e pai hipertenso, sendo a droga de escolha IECA(tem
atividade antiaterosclertica como efeito peliotrpico), BRA, NO podendo escolher
os tiazdicos e nem betabloqueador por possurem efeitos metablicos.Alm disso,
dieta, atividade fsica e vai avaliar o perfil lipdico deste paciente fazendo uma
abordagem ampla.
Como este paciente tem o LDL aumentado inicia-se a estatina.

INSUFICINCIA CORONRIA
Conceito: incapacidade de suprir a demanda de oxignio no miocrdio, sendo
classificada em aguda(placa instvel) e crnica(placa estvel).NESTE ASSUNTO S
IREMOS CONSIDERAR A INSUFICINCIA CORONRIA CRNICA PARA ENTENDIMENTO
DA TERAPIA FARMACOLGICA.
Essa placa estvel muito obstrutiva. uma placa obstrutiva e com restrio ao
fluxo.Ao ter restrio do fluxo precisa realizar a cirurgia de revascularizao cirrgica
colocando outro vaso para trazer sangue ou faz uma angioplastia eletiva ( no

emergncia,marca o dia para realizar o procedimento, porque no tem sndrome

coronria aguda).
Na angioplastia seja ela com a placa grande ou quando tem o trombo passa o guia
montado com o Stent e abaixo do stent o balo que ser insuflado, em que o stent
abre espremendo a placa contra a parede,mantendo a coronria aberta.Isso feito
por cateterismo cardaco em que o fio guia entra na artria femoral ou na artria
radial e vai at o corao dentro da coronria, quando ultrapassa a altura da leso,
insufla o balo e instala o stent.Esse stent feito de metal recoberto com um
polmero chamado de "BiollinusA-9", existem outros stent tambm de metal que so
cobertos por polmeros embebido em outras substncias farmacolgicas que tem o
objetivo de inibir a cicatrizao sob o stent, so substncias anti-mitticas para
excluir a reestenose. Ou seja, se o paciente coloca o stent coronrio e volta a
obstruir, a obstruo no aterosclertica e sim por metaplasia , tipo um queloide
que est dentro do vaso, por isso a importncia das substncias farmacolgicas
embebidas no stent para aumentar a proteo contra o trombo.
Manejo paciente com insuficincia coronria:
Paciente chega com dor anginosa quando faz esforos e melhora com o repouso
devido as desbalano da Oferta/Demanda do oxignio no miocrdio.Logo reduz a
demanda ou aumenta a oferta com a vasodilatao:
- Frmacos que diminuem a demanda do oxignio do miocrdio: Betabloqueador(diminui a FC e a contratilidade pelo bloqueio do receptor
beta),BCC(Verapramil e Diltiazem,reduzindo contratilidade e FC, e faz um pouco de
vasodilatao coronria)
- Frmacos que aumentam a oferta:DHP(Amlodipina ou Nifedipina que atuam como
vasodilatadores coronrios e ainda pode aumentar a FC por fazer vasodilatao
perifrica, podendo aumentar a carga simptica.
OBS: Associao do antagonista de clcio do tipo DHP com beta-bloqueador uma
excelente idia pois faz uma vasodilataao coronria e reduz a demanda do
miocrdio.
OBS: verapamil com beta-bloqueador no indicado, a no ser que tenha um
marca-passo as mos porque esse paciente vai ter dois mecanismos de reduo de
FC e pode desenvolver principalmente um bloqueio atrio-ventricular.
Se o paciente assintomtico, no tem angina, e trata a HAS com um DHP pode
desencadear angina?Pode,mas s se esse paciente fizer vasodilatao extrema,se
fizer hipotenso, assim como anemia a ponto de aumentar a FC e ele for
coronariopata a sim pode desencadear angina.
Nitroglicerina um vasodilatador de nitrato que aumenta oxido ntrico e portanto
faz venodilatao perifrica e vasodilatao coronria,usa para essa ao os
radicais sufidrilas .Ao usar os radicais sufidrilas para fazer o oxido ntrico,esse oxido
ntrico acaba depletando os radicais sufidrilas desenvolvendo o efeito chamado de
tolerncia, ou seja, ele deixa de fazer efeito.Como proceder ento?Tentaram dar
radicais sufidrilas,hidralazina,N-acetilcistina em que o paciente obteve uma certa
melhora, mas o melhor mesmo administrar a nitroglicerina em doses de 8/8 horas
em que a terceira dose suspendida para recuperar os radicais sufidrilas e retornar
o efeito do nitrato, geralmente suspende a dose a noite pois o paciente esta em
repouso.A nitroglicerina tem intra-venosa,spray nasal e transdrmico que vai sendo

liberado aos poucos e absorvido pela pele fazendo seu efeito sem primeira
passagem.
Nitratos:os mais conhecidos so:
o Dinitrato de isossorbida
o Propatil nitrato de isossorbida
Ambos so metabolizados em 5-mononitrato de isossorbida para ter efeito,
mas existe o mononitrato de isossorbida que pode dar por via oral.Por via oral
tem efeito em mais ou menos 30min e os dois sofrem uma intensa primeira
passagem heptica.Mas se fizer sublingual ele no sofre essa primeira
passagem,tendo uma absoro ultra-rpida e com efeito mais potente do que
administrado por via oral.
ESQUEMATIZANDO:
OFERTA
DHP
NITRATOS(DINIT/PROPA
TIL)

DEMANDA
BETA-BLOQUEADOR
VERAPAMIL/DILTIAZEM

OBS: O nitrato no indicado para hipertenso, ele tem vasodilatao coronria e

venodilatao!
Assim, paciente com angina chega ao consultrio referindo dor no peito toda vez que
faz esforos, hipertenso usando amlodipina 5mg,refere que h uns 15 anos a
presso sempre 120/80 mmHg, nega diabetes, fumou h 5 anos atrs, tem
colesterol alto com uso de Atorvastatina de 20 mg a noite.Os procedimentos
seguintes so: pesquisar isquemia miocrdica ,caracterizar bem a dor, pedir eletro,
pedir prova funcional(teste de esforo, teste ergomtrico,cintilografia que pode ser
com dipiridamol- um antiagregante plaquetrio que faz fenmeno do roubo,Eco
com dobutamina ou ressonncia).
Para o tratamento desse paciente ao ter dificuldade de colocar o stent faz medicao
anti-anginosa que so medicaes que reduzem a demanda,aumenta a oferta de
sangue e portanto mantem o paciente sem a angina.Alm disso, tem que tratar a
aterosclerose desse paciente verificando o LDL,controlar a presso, melhorar os
hbitos de vida.
Qual possvel medicao para associar com o nitrato?
Temos a IVABRADINA que age nos canais inicos funny na fase 4 levando a uma
bradicardia,reduo da FC sem ao no clcio e sem ao adrenrgica.Essa
associao indicado para pacientes que no podem usar beta-bloqueador e no
quer fazer antagonista do clcio do tipo fenilalquilanina ou benzotiazepnicos.
TRIMETAZIDINA: uma medicao anti-anginosa que altera o metabolismo
celular do miocrdio,inibe o metabolismo dos cidos graxos na clula
miocrdica,diminuindo a produo de lactato e diminuindo a demanda de
oxignio intracelular,portanto diminuindo a demanda de oxignio do miocrdio
por mecanismo celular.No reduz a FC.

INFARTO
Conceito: um evento agudo em que diminui o aporte de oxignio levando
isquemia e necrose.O infarto uma insuficincia coronria aguda,sendo diferenciada

por ser uma placa instvel. uma placa com obstruo total em que ela tem uma
ruptura ou eroso levando a formao de trombo branco caracterizado por plaquetas
e depois deste a formao do trombo vermelho com a obstruo completa dos vasos.
Como trata IAM? Realizando reperfuso, abrindo o fluxo.
Manejo do paciente com dor no peito tpica h 2 horas:
A primeira conduta a ser feita ECG para verificar se tem supra ou no tem supra.Se
no tiver supra ele pode ter uma angina instvel ou um infarto sem supra,do ponto
de vista fisiopatolgico significa que no ocluiu todo o vaso,fazendo fibrinlise
espontnea ou uma circulao colateral mas sem ocluso total.Se tiver supra de ST
entende que tem uma ocluso completa da artria.
A ocluso feito em cima de uma placa com um trombo branco(formado por
plaquetas) e um trombo vermelho(formado por fibrinas), ento pode agir primeiro no
trombo branco fazendo um anti-plaquetrio que o AAS ou Aspirina que inibe a
Cicloxigenase ,diminui prostaglandina e faz uma anti-agregao plaquetria.Como
faz para tratar o trombo? Pode fazer a angioplastia passando o cateter e furando o
trombo e abrir com o balo ou pode fazer uma dissoluo injetando uma substncia
que dissolva o trombo.Se no tiver formado o trombo vermelho obstrutivo e for uma
angina instvel faz um anti-plaquetrio e para previnir que o trombo ocupe toda a
artria faz um anticoagulante para evitar a coagulao.
Ao ter infarto sem supra ou angina instvel entende-se que no h um trombo
oclusivo completo e portanto administra um anti-coagulante para que o trombo no
oclua,um tipo de anticoagulante a Heparina.Neste caso faz na veia em infuso
continua e para medir o efeito da heparina faz o exame chamado de Tempo
tromboplastina parcial ativada(TTPA) e se esse tempo comea a prolongar muito esse
paciente esta muito anti-coagulado contanto com risco de sangramento, e se esse
tempo tiver curto o paciente ainda tem risco de trombose e portanto tem que
aumentar a dose da heparina.
HEPARINA:chamada tambm de heparina no fracionada(HNF).
o Existe uma heparina de baixo peso molecular que age em outro ponto
da cascata de coagulao que no tem oscilao de efeito sendo mais
estvel,sendo administrada de forma subcutnea ajustada em 1mg por
kg/dose pela manha e a noite e no precisa monitorizar o TTPA.
o ENOXAPARINA: a mais utilizada.No induz plaquetopenia auto-imune.
Outra medicao que no heparina mas que faz o mesmo efeito o
FONDOPARINUX.
Se o paciente tiver plaquetopenia tem que ter mais cautela na
anticoagulao,levando em conta:
1. Se tiver fazendo trombo com uma plaquetopenia quer dizer que ele no to
plaquetopenico assim ento habitualmente esse paciente no tem uma
plaqueta to baixa.
2. Se essa plaqueta funcional ou no , pois tem a situao de ter prpura
trombocitopenica trombtica que o paciente tem plaquetopenia e
trombogenicidade.
3. Plaquetopenia auto-imune induzida pela heparina,sendo interessante trocar
por Fondoparinux.

Ao intervir em um paciente com stent e se essa placa for um infarto sem supra de
ST,significa que ele j tem trombose,fez fibrinlise espontnea, podendo precisar
associar um outro anti-agregante plaquetrio de outra via dentro na plaqueta para
potencializar o AAS j que de apenas uma via dentro da plaqueta, como o
CICLODOBREL,PRASUGREL,TICAGRELOL.Existe uma outra famlia do ABIXICIMAB e
TIROFIBAN que atuam no receptor de agregao plaquetria, ou seja, independente
de que via vai usar dentro da plaqueta para inibir a agregao, o Amixicimab e
Tirofiban eles inibem o receptor IIBIIIA e so intravenosos reservados para casos mais
graves.
Se o paciente tem um trombo oclusivo: pode usar a angioplastia primria do
infarto ou pode usar uma medicao que dissolve trombo da classe
Tromboltico.
o TROMBOLTICOS: mecanismo de ao: ativa o plasminognio
transformando em plasmina e dissolvendo a rede de fibrina,dissolvendo
o trombo vermelho.Existem basicamente dois tipos:
ESTREPTOQUINASE(SK): que no trombo especfico
TPa: os derivados do ativador do plasminogenio tecidual,tendo o
Alteplase,Tenecteplase(TNK-TPa).Atuam ativando o plasminogenio
na presena de fibrina,ento diminuem o risco de sangramento,
porque quando faz SK pode ter sangramento na cabea ,mas
quando faz TPA tambm pode ter sangramento na cabea mas
no coagula,s que o risco com SK maior do que com TNK-TPA.
IMPORTANTE!Ao fazer TNK-TPa tem que associar com um anticoagulante na
hora do tromboltico, fazendo TNK-TPA e Enoxaparina no momento do eletro
com supra.Quando usa SK no precisa associar com um anticoagulante na
hora do tromboltico, administra SK, libera o paciente para UTI e no dia
seguinte depois de avaliaes de TTPA administra a Enoxaparina.
IMPORTANTE!Antes que aplicar qualquer tromboltico tem que saber TODAS as
contraindicaes relativas e absolutas(QUESTO DE PROVA)
Se fizer um tromboltico em algum que tenha distrbio da homeostasia voc
mata o paciente.Se esse paciente teve um AVE hemorrgico ele tem
predisposio a um aneurisma qualquer esse paciente pode ter um segundo
AVC hemorrgico por conta da medicao.Ento melhor manter o paciente
vivo com um infarto no reperfundido do que morto por um tromboltico.
Tem que lembrar de perguntar quando chega um paciente com infarto :
1. O senhor teve sangramento recente?
2. O senhor j teve um derrame hemorrgico?
3. O senhor tem algum distrbio de coagulao?
4. O senhor tem ulcera sangrando?
5. O senhor j teve hemorragia retiniana?
Dentre outras perguntas antes de fazer um tromboltico.
Assim , paciente com supra desnivelamento de ST da parede anterior para hospital
de pequeno porte: faz Aspirina e Clopidogrel junto ,faz anticoagulante e a dose de
TNK-TPa,se o paciente no tiver contra-indicaes.Alm disso pode fazer uma betabloqueador,nitrato,estatinas,controlar a presso e glicemia do paciente,se necessrio
ate com insulina intravenosa.Se esse paciente evolui bem, tem que fazer um
cateterismo porque retirou o trombo mas ainda tem uma placa abaixo do trombo

para tratar,mesmo sem indcios de complicaes.J em hospitais de grande porte

muda um pouco a conduta porque faz antiagregao plaquetria,discute com o
hemodinamicista se vai fazer heparina na hora ou no cateterismo e em 30 min o
paciente j esta realizando o cateterismo,instalando o stent e indo para a UTI em que
vai se manter duplamente antiagregado,talvez anticoagulado, e certamente com
beta-bloqueador,nitrato,estatina,antihipertensivo,anti-diabetico com insiluna para
controle da glicemia.
Se um paciente portador de aterosclerose apenas de alto risco ou insuficincia
coronria que j de alto risco por ter angina, automaticamente inicia o AAS, porque
se essa placa romper inibi-se o trombo branco e o paciente toma AAS para o resto da
vida e diminui o risco de IAM.

DISLIPIDEMIAS:
As dislipidemias so classificadas em:
1. HIPERCOLESTEROLEMIA : essa a mais importante.
A. ESTATINAS OU VASTATINAS: Primeira foi a Nevastatina em que descobriu
que tinha toxicidade heptica e saiu do mercado, mas foi descoberta
outras estatinas sintticas e a que conhecemos hoje e a mais antiga
a Sinvastatina, mas s apenas em 1994 que foi comprovado o seu efeito
benfico.Ento hoje as estatinas importantes so :
i. SINVASTATINA:reduz mortalidade, lipoflica
ii. ATORVASTATINA: lipoflica
iii. ROSUVASTATINA : hidroflica
As estatinas inibem a enzima 3,5 hidroximetil CoA red, na cascata de formao
do colesterol que pode vir at no metabolismo intermedirio pelos
carboidratos(Acetil-CoA) ou pelas gorduras saturadas, a medicina tentou frear
algumas etapas tendo xito ao inibir a 3,5 hidroximetil CoA red (HMGCoAred).Sendo que o ciclo circadiano desta enzima trabalha mais a noite,ento as
estatinas que tem menor meia vida dada a noite, por isso que os remdios
de colesterol so dados a noite, travando a cascata, o hepatcito deixa de
produzir colesterol levando ao aumento dos receptores nas clulas que para
controlar colocam esses receptores fora das clulas e o que vai passando no
sangue vai pegando e reduzindo a colesterolemia,mas por outro lado tambm
aumenta a absoro entrica do colesterol,principalmente se ingerir a gema
do ovo,crustceo re-oferecendo matria prima para fazer colesterol.Ento a
estatina no 100% mas ajuda diminuindo a produo e aumentando a
exposio do receptor(desde que ele esteja bom, porque se tive rum receptor
defeituoso como numa hipercolesterolemia familiar monognica no adianta) .
A nica doena relacionada ao uso da Estatina a Diabetes e a Pancreatite
aguda(como tambm o IECA podendo levar a isso).
Mas os efeitos colaterais mais comuns das estatinas so a mialgia e
sobrecarga heptica com aumento das enzimas hepticas.
As estatinas so metabolizadas pelo sistema citocromo p450, ento se o
fibrato,o losartan,amlodipina,verapamil e diltiazen tambm so metabolizado
pelo sistema p450,aquele paciente que usa amlodipina,losartan e fibrato ao
associar com a estatina aumenta muito o risco de leso heptica e outros

efeitos colaterais,a ponto da associao do fibrato com estatina ser contraindicado, talvez podendo associar com o fenofibrato que tem um metabolismo
plasmtico com a rosuvastatina que pelo citocromop450 2C9/2C19, porque
os outros(sinvastatina e atorvastatina) so pelo citocromo p450 3A4 que
uma serie de substancias tambm metabolizadas pela 3A4.
Obs: Fluconazol (anti-mictico)+Estatina= uma bomba para o fgado sendo
necessrio suspender a estatina.
Se aumenta a absoro do colesterol, que tal associar uma medicao com
estatina para inibir a absoro do colesterol?Usa colestiramina.
B. COLESTIRAMINA:quela (gruda) o cido biliar no tendo o ciclo enteroheptico em que a gordura no reabsorvida e excretado nas
fezes,como tambm aumenta a excreo do acido biliar que feito de
colesterol puro in natura.Assim, diminui a absoro de gordura e
aumenta a excreo de colesterol.S que pssima pois d dor de
barriga, obstipao , um p que no dissolve e ningum usa,s as
grvidas usam porque no tem jeito.Por conta disso inventaram o
Ezetimibe.
C. EZETIMIBE:existe uma enzima na borda de escova do intestino a NPCL-1
que participa na absoro do colesterol, ento ao inibir essa enzima
diminui a absoro do colesterol. Ento essa medicao sozinha reduz
relativamente pouco o colesterol porque a produo do colesterol pode
vir ate dos carboidratos.Mas a combinao do Ezetimibe com a Estatina
excelente pois o ezetimibe um potencializador da estatina por inibir a
absoro intestinal do colesterol.Estudos comprovam que 10mg de
sinvastatina com 10 mg de ezetimibe tem o mesmo efeito de 80 mg de
sinvastatina.
2. HIPERTRIGLICERIDEMIA: tem risco maior para pancreatite embora alguns
trabalhos mostrem que sendo a VLDL uma lipoprotena oxidvel pode tambm
estar envolvida na aterosclerose,ento pensa: triglicrides acima de 500 trata,
abaixo de 500 questiona o fato de ter associado lcool ou distrbio metablico
e talvez gentica, ao ter gentica trata de qualquer forma e raramente abaixo
de 400 ou 500.
Tem 3 principais drogas:
A. FIBRATO (amplamente utilizada): fenofibratos, cenofibratos ,bezafibrato
e genfibrozil ,so medicaes que agem no receptor do ncleo da
clula mudando a conformao do DNA e fazendoque produza a mais
ou a menos interferindo no metabolismo do triglicrides.Ou seja, produz
mais APOC-2 e aumenta o catabolismo do triglicrides,produz menos
APOC-3 e diminui o anabolismo dos triglecrides.Ento os fibratos so
inibidores do PPAR-alfa(Peroxisome proliferator-activated receptor
alpha).Assim, o fibrato reduz os triglicrides e no tem muito efeito no
colesterol, o efeito errtico(um paciente pode baixar enquanto o outro
no) e ao baixar triglicrides aumenta o HDL.
B. NIACINA OU CIDO NICOTNICO: altera o metabolismo dos cidos
graxos na reabsoro da produo dos triglicrides,reduz bem os
triglicrides, reduz LDL e aumenta HDL.Porm, tem muito efeito
colateral tendo como principal o Flushing* (vasodilatao intensa no

rosto dando desconforto como vermelhido e suor,descobriu-se que a

aspirina reduz o flushing).
*A nifedipina tambm pode fazer flushing.
C. MEGA 3: reduz triglicrides mas no reduz mortalidade.Quando o
paciente no pode usar fibrato e nem niacina usa-se o Omega 3
purificado geralmente em doses altas.
3. DISLIPIDEMIA
OU
HIPERLIPIDEMIA
MISTA:
trata
prioritariamente
a
hipercolesterolemia
4. HDL BAIXO ISOLADO: no sabe o que fazer e nem para o que serve, tem
pacientes com risco e outros sem risco.Embora algumas medicaes ajam
sobre o HDL aumentando essa alfa-lipoprotena no estamos autorizados a
tratar o HDL baixo pelo simples fato de ter HDL baixo.

NOTA DE DROGAS AINDA NO APROVADAS PELA ANVISA MAS NECESSRIO

PARA O FUTURO CONHECIMENTO: Descobriu-se que na hipercolesterolemia
familiar tem alguns genes envolvidos como o gene do APO-B,gene de uma enzima
chamada de PCSK-9 e o gene autossmico recessivo,em que nesses genes que
provocam hipercolesterolemia grave e so monognicas,diferente das dislipidemias
polignicas que vimos no dia-a-dia, e se esse paciente for homozigoto ele infarta aos
20 anos,porque tem colesterol total de 900,LDL de 700,ento algumas drogas esto
sendo desenvolvidas para isso e temos as seguintes:
Frmaco
LOMITAPIDE
MIPOBERSEN
AUROCUMAB E EVOLUCUMAB
ANACETRAPIB

Ao
Inibe a enzima MTP
Anticorpo
anti-APO-B
inibindo
a
produo de LDL
Inibem a PCSK-9 reduzindo de forma
importante a colesterolemia
Inibe a enzima CETP,que aumenta o
HDL,aumenta aldosterona e aumenta a
mortalidade,por isso foi abandonado