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Daniela Tartarotti Conte

ANTICOAGULANTES
O risco cardiovascular est ligado a inflamao que comea com a gordura,
tecido adiposo, que joga no sangue resistina, fatores de necrose tumoral. Essa
inflamao na camada ntima do vaso potencia a captura de LDL, colesterol e leva a
formao da placa. O problema que a placa rompe, e quando ela rompe forma um
trombo. Como afetar a coagulao no sentido de reduzir o risco cardiovascular?
Causas da formao de Tromboses:
-Imobilizao com estase venosa
-Cirurgias e perodo ps-operatrio
-Traumatismo dos membros inferiores
-Algumas doenas: angina instvel, IAM, FCC, fibrilao atrial
-Angioplastia coronariana, ps cirurgia de bypass coronariana,
vlvulas cardacas artificial,
-Gravidez, hereditariedade e anticoncepcionais hormonais

45% dos casos de tromboembolismo esto ligado a fibrilao atrial

Daniela Tartarotti Conte

Aps a leso h ativao plaquetria: adeso e agregao; a leso expe fatores

teciduais ligado membrana (fator de Von Willebrand, colgeno) e comea ento a
cascata da via extrnseca, onde o fator X ativado, e ativao da cascata da via
intrnseca que tambm leva a ativao do fator X. Fator Xa converte o fator II
(protrombina) em trombina que quem quebra o fibrinognio em fibrina que insolvel
e precipita formando uma rede = forma o trombo.
Pode se reduzir a coagulao com trs classes de frmacos: antiagregante,
anticoagulante e antitromboltico.
Antiagregantes:
# ORAIS:
- ASPIRINA: Inibe sntese de TXA 2
- DIPIRIDAMOL: Inibidor da fosfodiesterase
- TICLOPIDINA E CLOPIDOGREL(DERIVADOS DA TIENOPIRIDINA): Inibe
a agregao ADP-dependente
# VIA ENDOVENOSA:
- ANTAGONISTA DOS RECEPTORES IIbIIa:
* ABCIXIMAB
* TIROFIBAN
* EPTIFIBATIBA

Daniela Tartarotti Conte

O que regula a agregao plaquetria?

- pr-agregante: trombina, angiotensina II, norepinefrina, adp, serotonina e tromboxano
A2.
Obs: quando a plaqueta lesada liberado ADP, serotonina e tromboxano A2, que
estimulam, agregam, as outras plaquetas
- anti-agregante: PGI2 (prostaciclina) e NO (xido ntrico) do endotlio intacto.
Funo Plaquetria regulada por 3 categorias de substncias:
Interagem com os receptores de membrana:
-Agentes externos: catecolaminas, colgeno, trombina e prostaciclina.
-Agentes produzidos no interior das plaquetas: ADP, prostaglandina D2 e E2,
serotonina
A plaqueta ativada quando entra clcio, pois o clcio induz a COX-1 que
quem produz o tromboxano A2. Tromboxano A2 age locamente aumentando mais o
clcio na plaqueta e vai agir tambm na plaqueta vizinha. Plaqueta quando lesada libera
tambm o ADP que estimula receptor purinrgico de P2y e P2y12, aumenta tambm
clcio na plaqueta. Ento o TxA2 e o ADP aumentam o clcio. Quando o clcio
aumenta na plaqueta ela passa a expressar na sua membrana o receptor GP2b3a
(glicoproteina 2b3a), onde o fibrinognio vai se ligar. O fibrinognio vai conectar duas
plaquetas atravs desses receptores de membrana, e aos poucos vo se formando
agregaes de plaquetas. O problema que quando a plaqueta agrega e ativa ela vai
jogar no sangue ADP e TxA2 que vo aumentar o clcio nas plaquetas vizinhas que vo
expressar o receptor GP2b3a, aumentando a agregao atravs da ligao do
fibrinognio entre o receptor de uma plaqueta e de uma plaqueta vizinha, formando um
trombo.

Daniela Tartarotti Conte

Atuam no Interior da Plaqueta

Agentes que so produzidos pelas plaquetas e atuam no interior das mesmas:
Prostaglandina endoperoxidases, TXA2, Ca+2.
ATUAM NA CASCATA:
Aspirina - inibe a sntese de TXA2 atravs do bloqueio da ciclooxigenase (reao
irreversvel).
Outros salicilatos e AINES inibem a ciclooxigenase a maneira reversvel.
Como conter esse processo farmacologicamente?
a) Inibir a COX1: aspirina. Porque aspirina e no cataflan? Porque a aspirina mais
potente em COX1 (se for feita 100mg de aspirina por dia ela no afeta COX2, s inibe
COX1) e porque ela um inibidor IRREVERSVEL. Plaqueta no clula, no tem
ncleo, no tem DNA, ento se a COX-1 de uma plaqueta for inibida, ela no ir
agregar mais, a plaqueta no ser mais capaz de produzir uma nova Cox, inibio
IRREVERSVEL. Por isso deve ser dado uma dose bem baixa de aspirina.
b) Bloqueador de receptor de ADP: Ticlopidina e clopidogrel
c) Ativando o receptor de prostaciclina: vai haver tambm a inibio da agregao =
dipiridamol inibe a fosfodiesterase e ativa o receptor de prostaciclina.
d) Bloquear receptor GP2b3a: anticorpo monoclonal Abciximab. Aplicado por via
parenteral. Bloqueando o receptor a plaqueta no vai agregar com outra.

Daniela Tartarotti Conte

3) Inibidor de trombina: hirudina, bivalirudina, Melagatrana. Hirudina: extrado da
sanguessuga. A saliva da sanguessuga tem um anticoagulante/antiagregante.

Problemas Clnicos - Aspirina: Reaes adversas

- Irritao gastrointestinal dose-dependente
- Hipersensibilidade: dispnia e erupo da pele
- Agravamento da gota
- Alterao da funo heptica (transaminase)
- Sndrome de Reye
- Superdosagem: Tonturas e zumbidos
Aspirina: Contra-indicaes:
- Intolerncia aspirina
- Hemofilia
- lceras ativas
- Sangramentos GI ou genitourinria
Obs: Se a intolerncia gstrica pode ser aspirina com alimento ou fazer buferin que a
aspirina tamponada, diminuindo essa intolerncia.
Aspirina: Interao Medicamentosa:
Efeito anticoagulante intensificado pela Heparina ou warfarin
Maior risco de sangramento GI quando associado ao lcool
Fenobarbital, fenitona e rifampicina metabolizao
Aspirina: Precaues
- Asma brnquica, brnquite crnica e plipo nasal
- Interromper o tratamento 1 semana antes de cirurgias
10% dos pacientes com asma tem asma precipitada por aspirina
Alternativa a aspirina: abciximab, ticlopidina e o clopidogrel:

Daniela Tartarotti Conte

ANTAGONISTAS DOS RECEP. GP IIb/ IIIa:

- Abciximab (Reopro)
- Lamifidam
- Tirofibano* (Agrastat)
- Xemilofibam *
- Eptifibatide
- Sibrafibam*
- Orbofibam*
- Lefradafidan
# Indicaes Clnicas: Prevenir a estenose aps angioplastia (em associao Aspirina)
# Angioplastia coronariana: abciximab + aspirina (usado no paciente que no puder usar
tromboltico)

Daniela Tartarotti Conte

Revisao anti-agregante
Fatores que levam a agregao plaquetria: estase, fluxo turbilhonar, liberao
de mediadores do sangue, alterao de endotlio. Para a plaqueta ficar ativa preciso de
clcio. O aumento de clcio na plaqueta se d pela ativao da cascata de IP3 e DAG.
Que receptores de membrana quando ativados aumentam o clcio da plaqueta?
- O tromboxano A2, ADP e a serotonina que so fatores liberados pela plaqueta. Ento
uma plaqueta ativada vai jogar no sangue fatores que iro ativar outras plaquetas. Esses
fatores so liberados da plaqueta quando ela se rompe, por isso que com o fluxo
turbilhonar, quando h ruptura da plaqueta, h ativao das demais. O ADP se liga a seu
receptor, serotonia, ADP, NOR em seus receptores, tudo isso aumenta clcio na
plaqueta.
O que acontece quando o clcio na plaqueta est elevado?
- A plaqueta vai expressar um receptor de membrana que antes da elevao do clcio
no estava ali: o receptor GP2b3a. O fibrinognio, originado no fgado, atravs desse
receptor liga uma plaqueta a outra plaqueta agregando-as, porm h vrios receptores,
ento vrias plaquetas vo ser ligadas e aos poucos vo formar um trombo. Se o
paciente tiver problemas com a coagulao sangunea, o aumento da agregao leva a
trombose venosa, que leva a embolia pulmonar que leva ao infarto agudo do miocrdio.
Como conter a agregao plaquetria?
- Inibindo a sntese de Tromboxano A2 produzido pela COX-1 da plaqueta. A aspirina
potente na inibio de COX-1 e um inibidor irreversvel, inibindo a COX-1 de uma
plaqueta, essa plaqueta no vai mais ser capaz de produzir TxA2, por isso a dosagem de
aspirina aplicada bem pequena, para causar menos efeitos adversos.
- Bloquear o receptor de ADP: os antagonistas dos receptores de ADP so o clopidogrel
ou ticlopidina, frmacos anti-agregantes por bloquearem receptores de ADP.
A plaqueta libera tromboxano A2 faz vaso-contrio e estimula agregao
plaquetria e o endotlio libera uma substncia que faz o contrrio: prostaciclina, que
vem da COX-2 do endotlio. A prostaciclina aumenta o AMPc da plaqueta, tirando o
clcio da plaqueta e diminuindo a agregao. Como no tem como dar prostaciclina
para o paciente se d um anlogo que o dipiridamol (agonista do receptor de
prostaciclina). Alm disso o dipiridamol inibe a fosfodiesterase, aumentando AMPc na
plaqueta e dessa forma diminuindo o clcio.
Aspirina, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol: anti-agregantes orais que vo ser
prescritos na profilaxia de doenas tromboemblicas e na emergncia para conter IAM.
No IAM tem dois medicamentos por via oral que salvam vidas: beta-bloqueador e
aspirina. Alm da aspirina vai ser administrado clopidogrel ou podem ser administrados
aspirina + dipiridamol ou aspirina + ticlopidina. O que no pode ser feito clopidogrel
+ ticlopidina, pois os dois agem no mesmo receptor, potencializando e podendo causar
hemorragia devido.
# Paciente com angina vai ser utilizado aspirina.
# Efeitos adversos da aspirina: tolerncia gstrica, reao alrgica, precipitao da asma.
Pacientes que no toleram aspirina podem usar o clopidogrel ou ticlopidina ou
dipiridamol.

Daniela Tartarotti Conte

Na emergncia pode ser que no de para fazer medicao via oral e tenha que ser
deita via endovenosa, qual anti-agregante vai ser usado?
Abciximab ou tirofibano (Agrastat). O fibrinognio se liga ao receptor GP2b3a
causando a agregao plaquetria, o abciximab e o tirofibano so bloqueadores do
receptor. Se h bloqueio do receptor o fibrinognio no liga, portanto no h agregao
plaquetria. Vo ser usado no caso de:
- Angioplastia: abciximab + aspirina para prevenir a estenose
- IAM: abciximab + aspirina + clopidogrel = age nos 3 mecanismos ao mesmo tempo
= anti-agregao TOTAL.
ANTI-COAGULANTES
- Formulao oral e parenteral
Anticoagulantes Orais:
Fenprocurona (Marcoumar)
Acenocumarol (Sintron)
Fenindiona (Dindevan)
Warfarina sdica cristalina (Cumadin)
Warfarina sdica (Marevan)
Warfarina;
(aspectos farmacocinticos)
99% ligada a albumina plasmtica
Incio da ao 12-16 horas
Meia vida 36 horas
Metabolizada pelo sistema heptico P 450
Mecanismo de ao:
O fgado joga no sangue os fatores de coagulao inativados, porm 4 fatores no so
formados totalmente pelo fgado: fatores II (protrombina), VII, IX e X. Esses fatores
para estarem formados eles tm que estar gama-carboxilados, precisam ter uma
carboxila, um carbono gama do cido glutmico. Essa gama-carboxilase est no sangue,
ento o fgado joga os fatores II, VII, IX e X inacabados no sangue e no sangue esses
fatores sero gama-carboxilados por uma gama-carboxilase. S que a gama-carboxilase
plasmtica precisa de um co-fator, que a vitamina K reduzida. Nos alimentos
(espinafre, brcolis, rcula) se encontra a vitamina K oxidada, ento quando ela
ingerida ela inativada. A vitamina K epxido redutase, uma enzima, vai converter a
vitamina K inativa em reduzida, que o co-fator da gama-carboxilase que vai te rminar
de formar os fatores II, VII, IX, X. Por isso quando a pessoa no ingere vitamina K
faz hemorragia.
O Marevan quimicamente semelhante a vitamina K, portanto quando administrado no
paciente ele inibe a vitamina K epxido redutase por competio. Sem vitamina K no
vai haver formao dos fatores II, VII, IX e X = efeito anticoagulante.
Quando o marevan administrado o efeito no imediato, pois o paciente j tinha
produzidos os fatores. O marevan s vai fazer efeito quando os fatores degradados.

Daniela Tartarotti Conte

Se com a administrao do marevan o paciente comea a ficar anticoagulado, como

ajustada a dose? Como a wafarina age sobre vrios fatores difcil estabelecer uma corelao dose/resposta, ento vai ser feito o monitoramento da resposta atravs do tempo
de protrombina. Para isso utilizado o INR, que a taxa normalizada internacional.
Essa taxa compara o tempo de protrombina do paciente com o padro. O INR deve ser
mantido entre 2,5 3,5, a dose ajustada em funo do INR do paciente, a dose
individualizada. Paciente com INR baixo forma trombo, com INR alto ele sangra, por
isso a dose deve ser mantida dentro do INR. INR: pega-se uma amostra o sangue do
paciente, coloca ele para coagular e calcula-se o tempo de protrombina comparando
com o tempo padro, tendo que estar 2 a 3x maior do que o padro.
Se o paciente est tomando um remdio que altera a funo heptica, vai alterar o efeito
do marevan e a dose vai ter que ser reajustada. 99% do marevan est ligado a protenas
plasmticas, se o paciente estiver tomando sulfa que tambm liga a protenas
plasmticas, vai haver competio da sulfa pela albumina, a frao livre vai ser
aumentada. Ao aumentar a frao livre, aumenta absoro plasmtica, aumenta o efeito,
tendo que ser ajustada a dose.
Interaes medicamentosas que potencializam o efeito da warfarina:
Ag. que inibem o metabolismo heptico de drogas: cimetidina, imipramina,
cloranfenicol, omeprazol
Drogas que inibem a funo plaquetria: carbenicilina, aspirina
Drogas que inibem a reduo da vit K: cefalosporinas
Drogas que diminuem a disponibilidade de vit K: antibiticos de amplo espectro e
sulfonamidas
Efeitos indesejados e contra-indicaes:
Hemorragia: particularmente intestinal ou cerebral (risco no caso do INR ficar alto)
Teratogenia - atravessa a barreira placentria, portanto no pode ser administrado em
grvidas.
Contra Indicao para Anticoagulao
Hipersensibilidade warfarina
Tendncias hemorrgicas (sangramento GI, aneurisma...)
Puno da medula espinhal
Cirurgia recente ou potencial, de olho ou SNC
Discrasias sanguneas
Hipertenso no controlada ou maligna grave
Pericardite ou derrame pericrdico
Endocardite bacteriana subaguda
Alcoolismo
Paciente com histria de queda ou o risco de queda significativa
Paciente senil ou psictico sem superviso
Eclmpsia / pr-eclampsia, ameaa de aborto, gravidez

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Risco de sangramento com wafarina:

Se o paciente no apresenta nenhum fator de risco e o INR mantido dentro do

recomendvel o risco de sangramento baixo: 3%...
Necrose cutnea ligado a marevan: o paciente pode fazer uma reao alrgica e ter
necrose.

(no precisa decorar)

Obs: INR < 5: reduzir dose
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO:
No devem ser utilizados rotineiramente depois do infarto (ps IAM a rotina
aspirina)
A aspirina deve ser iniciada to logo seja possvel e mantida indefinidamente

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Daniela Tartarotti Conte

Deve ser utilizada nos pacientes com risco elevado de embolia por fibrilao atrial,
insuficincia cardaca congestiva ou trombos murais mveis (3-6 meses) com INR
entre 2 e 3.
Embolia por fibrilao atrial: na fibrilao atrial h vrios pontos de reentrada e o
sangue fica em fluxo turbilhonar = ativao de plaqueta = cascata de coagulao.
Olhar grficos que algum vai ser posto na prova para discusso
Fator de risco para trombose venosa profunda

Embolia Pulmonar e Anticoagulantes Orais - Quanto tempo?

Fatores de risco removveis (tabagismo, etc) 3 meses
Trombose idioptica no tem causa (primeiro episdio) 6 meses
Trombose idioptica recorrente ou fatores de risco no removveis 12 meses ou mais
PRTESES VALVARES CARDACAS:
PRTESE METLICA: varfarina est recomendada para pacientes com prteses
mecnicas nas valvas cardacas (INR 2,5-3,5). = vida toda
Nos pacientes com prteses biolgicas na posio mitral, o risco tromboemblico
maior nas primeiras 6-12 semanas.

Daniela Tartarotti Conte

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No precisa saber pra prova tabela acima

Warfarin: Toxicidade
- SANGRAMENTOS (<0,5% INR 2,0-3,0)
- Teratognico (deformidades e aborto)
Warfarin: Problemas clnicos
- Interaes medicamentosas
- Contra-indicado na gravidez
- Alguns indivduos so resistentes
- Consumo excessivo vitamina K
- Deficincia de vit. K epxiredutase
Warfarina: reverso do efeitos
Reverso da ao:
- No est relacionada com a quantidade da droga, mas ao invs, com o
reestabelecimento da atividade dos fatores de coagulao
- Cancelar a administrao da droga
- Administrao de altas doses de vit K: vai levar horas at que o organismo produza
novos fatores de coagulao
- Administrao de plasma fresco.
Novos anticoagulantes
O desenvolvimento de novos anticoagulantes = formulao oral em dois grupos:
inibidores do fator Xa ativado, como rivaroxaban, apixaban
inibidores diretos da atividade de trombina
Nova classe de drogas
Inibidores direto das trombinas inibem a ao da trombina por ligao em 3 domnios.
- bivalentes (hirudina e bivalirudina) hirudina inibe o fator IIa, Xa
- Univalentes (ximelagratan e dabigratan) dependo em que domnios estejam ligados.

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LIMITAES DOS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K

Incio e trmino de ao lentos
Meia-Vida longa
Janela teraputica estreita
Mltiplas interaes com drogas e alimentos
Necessidade de monitorizao
Dificuldade de manuseio peri-operatria
Piora a Qualidade de Vida do paciente
Aumenta a necessidade de Cuidados
Baixa utilizao da terapia, devido ao receio de efeitos adversos
Baixa Complacncia: do Mdico e do Paciente
Dabigratan
PRADAXA Boehringer-Ingelheim
110mg/cp dois comp. ao dia
Iniciar 110mg 1 comp 4h aps a cirurgia
Rivaroxabana
Inibidor XARELTO Bayer-Schering Pharma
10 mg (uma vez ao dia)
Iniciar 6h aps a cirurgia
AVALIAO DO RISCO X BENEFCIO
Anticoagulantes Injetveis
Heparina
Heparina de baixo peso molecular (LDWHs)
Existem 2 tipos de heparina: a heparina fracionada e a no fracionada (baixo peso
molecular).
ANTICOAGULANTES disponveis
- Heparinas de baixo peso molecular: Enoxaparina Clexane (SC), Dalteparina
Fragmin (SC), Nadroparina Fraxiparina
Heparina comercial (no fracionada): Liquemine
Liquemine IV: 25.000 UI/5mL
Liquemine SC (subcutnea profunda, geralmente periumbilical): 5.000 UI/0,25mL

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Daniela Tartarotti Conte

Leso tecidual expe fator tecidual, fator de Von Willebrand, havendo ativao do fator
X. Enquanto isso na via intrnseca (dentro do sangue) o fator XII ativado, que ativa o
XI que ativa o IX que ativa o X. O fator X ativado vai ativar o fator II que a
protrombina em trombina (fator Xa). Trombina quebra fibrinognio formando fibrina.
Os prprios fatores formados aumentam a ativao de mais fatores, gerando um
feedback positivo, portanto o sangue comea a coagular e a tendncia coagular todo.
Ento ao mesmo tempo que comea a ativao ocorre a inativao dos fatores pela
antitrombina III, porm ela lenta (para dar tempo de coagular primeiro). Uso de
heparina: a heparina pega a antitrombina III e liga trombina acelerando a ligao, e
inativando os fatores de coagulao, logo no haver coagulao.

A heparina uma molcula grande formada por glicosaina, cido idurnico e cido
glicurnico, que funciona como um molde metablico: o fator se liga a heparina e a
antitrombina III tambm se liga:

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Clexane: heparina de baixo peso molecular que s liga o fator Xa.

A heparina no fracionada inativa os fatores IIa, Xa, IXa, XIIa, XIIIa, j a heparina de
baixo peso s inativa o fator Xa.
Heparina no fracionada: Alto peso molecular (HMW)
- Heparina cataliza a reao da antitrombina III sem ser consumida.
- Quando h a formao do complexo com a antitrombina III, a heparina reciclada
para ser formar novas reaes.
- O efeito anticoagulante deve ser monitorado atravs do tempo de parcial de
tromboplastina.
- Apresentaes comerciais disponveis sais de Ca++ e de Li+ (utilizado in vitro).
- Administrada pela SC preferencialmente (na regio periumbilical) ou EV
- No administrada por via IM pelo risco de hematoma.
- Reverso do efeito - administraco de sulfato de protamina (antagonista especfico).
PLENA
- Paciente fica totalmente anticoagulado
Ex: Paciente com valvula metlica, fibrilao atrial (FA), IAM, Angina Instvel, trombo
embolia pulmonar (TEP)
PROFILTICA
Dose menor, uma profilaxia de Trombose Venosa Profunda

Meia vida depende da dose porque o mecanismo de eliminao saturvel.

Daniela Tartarotti Conte

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No atravessa placenta: na profilaxia para paciente com prtese valvar usa-se Marevan
porm se a paciente estiver grvida no pode ser feito Marevan e portanto vai ser feito
Heparina por no travessar a placenta.
Heparina: Indicaes Clnicas
- Tratamento da trombose venosa e embolia pulmonar
- Profilaxia de doenas tromboemblica em pacientes de alto risco
- Tratamento inicial da angina instvel, IAM, durante e aps a angioplastia coronariana
- Profilaxia da coagulao intravascular disseminada

Paciente com tromboembolismo venoso:

O monitoramento da heparina feito atravs do tempo de tromboplastina parcial ativada

(aPTT).
Lembrete clnico:
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA anlogo ao INR) - valia a
eficincia da via intrnseca. Valores de referncia: 25 a 45 segundos. Tempo de
protrombina (TP) ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado
ndice internacional normalizado, tambm conhecido como razo normalizada
internacional (IIN, RNI ouINR), so medidas laboratoriais para avaliar a via
extrnseca da coagulao.
Heparina de baixo peso molecular no precisa de monitoramento, pois ela s inibe fator
X, ento se ajusta a dose pelo peso do paciente.
RESISTNCIA HEPARINA
1. A dose de heparina necessria para produzir um aPTT teraputico varivel devido
s diferentes concentraes plasmticas de ptns ligadoras de heparina (glicoprotena,
vitronectina e fator plaquetrio 4). Vai ter que ser aumentada a dose para ter o ttpa
necessrio.
2. Deficincia adquirida de Antitrombina III (<25%)
- Cirrose heptica

Daniela Tartarotti Conte

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- Sndrome nefrtica
- Coagulao intravascular disseminada
Heparina: Efeitos Adversos
- Hemorragias (1 33 %): assim como o Marevan
- Trombocitopenia (3 %) aps 5-10 dias de tratamento
- Trombose (raro) associado trombocitopenia
- Reao alrgica (rara)
- Hipercalemia resultante da inibio da sntese da aldosterona
Obs: pode acontecer da heparina se ligar a plaqueta e les-la. No que a heparina lesa a
plaqueta o paciente comea a apresentar trombocitopenia. A heparina lesando a
plaqueta, h liberao pela plaqueta de ADP, TxA2, serotonina o que agrega as outras
plaquetas. O que se faz quando se est dando heparina para o paciente e ele faz
trombose? Vai se retirar, diminuir, a heparina e fazer antiagregao total: aspirina,
abciximab e clopidogrel. Se est sendo usado heparina porque a situao mais grave
e tem que ser usado algo mais forte do que s heparina.
HEPARINA: Contra-indicaes:
Hipersensibilidade heparina
Sangramentos ativos
Hemorragia intracraniana
Hemoflicos
Trombocitopenia significante
Leso ulcerativa do TGI
Carcinoma visceral
Doenas renal ou heptica avanadas
Cirurgias recentes (cerebral, medula ou olho)
Pacientes que far puno lombar ou anestesia
Se tiver que reverter o efeito da heparina, existe uma substncia que se liga a heparina
bloqueando-a: o sulfato de protamina:

No paciente com necessidade de reveter o efeito da heparina deve ser feito deve ser
feito 1mg de protramina para cada 100 U.

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Daniela Tartarotti Conte

HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (LMWHs):

Enoxaparina (Clexane)
Reviparina
Dalteparina (Fragmin)
Ardeparina
Nadroparina (Flaxiparina)
Tinzaparina
Certoparina
Parnaparina
LMWHs + Antitrombina Atividade anti-Xa. Efeito anticoagulante. Heparina, porm
com menor ao na funo plaquetria. Menos eficaz do que a heparina no fracionada.
Dose administrada pelo peso, no h trombocitopenia, permite a auto-administrao.
Vantagens da LMWHs:
- Doses subcutneas fixas, ajustadas por
peso
- Farmacocintica previsvel
- No requerem monitoramento ou ajuste de
dose
- Baixa incidncia de trombocitopenia
- Uso ambulatorial (auto-administrao)
Indicaes Clnicas das LMWHs
- Profilaxia do tromboembolismo em pacientes de alto risco:
Pacientes submetidos a cirurgia ortopdicas (principalmente de membro inferior)
Infarto de miocrdio
Fibrilao atrial
Prtese de vlvula cardaca
- Tratamento inicial das doenas tromboemblicas
- Tratamento trombose venosa e embolia pulmonar
- Preveno da trombose microvascular durante a gravidez (anticoagulante de escolha)
Fibrinolticos
Promovem lise dos trombos atravs do mec cataltico de formao de serina protease,
plasmina a partir dos precursores (zimognios) e plasmina.
Fibrinolticos promovem lise generalizada quando administrados i.v.
Paciente comea a coagular, em seguida a antitrombina III lentamente vai inativando os
fatores, formado o trombo e em seguida o sistema fibrinoltico ativado. O
plasminognio presente no sangue quebrado pelo ativador de plasminognio tecidual
(t-PA) em plasmina. A plasmina a tesoura que vai quebrar a rede de fibrina. Esse
sistema s ativado aps o sangue ter sido coagulado, pois se no o sangue no
coagularia, e inibido pelo PAI: inibidor do ativador de plasminognio. No final da
coagulao a prpria fibrina ativa o PAI.
Frmacos que agem como o t-PA, que vai levar a ativao do plasminognio:
estreptoquinase (bactria), anistreplase, uroquinase (presente no rim), alteplase.

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Daniela Tartarotti Conte

Quando o sangue entra em fluxo turbilhonar a plaqueta SEMPRE agrega e no

glomrulo, cada vez que o sangue passa acaba formando trombo, porm existe a
uroquinase no rim, que quebra o trombo formado no glomrulo.
IAM: placa rompe e forma um trombo sem ser transmural, paciente faz precordialgia
com dor raramente anginosa: se faz aspirina oral, isordial sublingual (nitrato que vai
fazer vaso-dilatao reduzindo pr-carga, reduz presso diastlica final, reduz o trabalho
cardaco e melhora a perfuso tecidual. (beta-bloqueador/ tridil nitroglicerina...uso
nesse quadro?? pesquisar). Esse paciente no tem supra-st porque o trombo no foi
transmural, pode ser um infarto ou uma angina instvel, mas o mdico dosa o sangue e
h marcador de necrose, h enzimas no sangue que no deveriam estar l, que deveriam
estar dentro do micito (se esto l porque o micito morreu), portanto o paciente tem
IAM. O mdico entra com heparinizao plena (heparina no francionada) e uma antiagregao total (aspirina + clopidogrel + abciximab), porm agora o IAM transmural.
Quando o IAM transmural, no eletrocardiograma o segmento st sofre um supradesnivelamento (nesse caso no h duvida que IAM), para ter mais certeza ainda se
dosa o sangue e h marcador de necrose. Porque quando h trombo transmural a parede
toda lesada, alterando a passagem da corrente eltrica havendo o supra
desnivelamento. A heparina impede que o trombo seja formado, porm nesse caso o
trombo transmural formado est deixando de perfundir a parede onde h ocluso,
portanto necessrio entrar com uma dose que quebre esse trombo, nesse caso ento se
faz tromboltico. Tromboltico portanto usado em IAM com supra-st, IAM sem suprast se faz heparina. No precisa usar no caso de IAM sem supra-st pois o organismo tem
plasmina, o que no pode acontecer deixar que continue se formando trombo que a
plasmina acaba no dando conta, por isso feito heparina, clopidogrel, aspirina,
abciximab para que o paciente no forme mais trombo e a plasmina do paciente quebra
trombo j existente. No caso de IAM com supra-st se faz heparina, clopidogrel, aspirina,
abciximab + TROMBOLTICO.
No tromboembolismo pulmonar feito heparina. Dependendo da quantidade de trombo
formado pelo paciente, ele vai obstruir parcial ou totalmente a circulao pulmonar. Se
for totalmente o sangue no passa e no chega trio esquerdo do corao, por isso o
trombo deve ser quebrado imediatamente = tromboltico. J na obstruo pulmonar com
algum sangue passando (paciente no est hemodinamicamente instvel) pode no ser
usado o tromboltico: usa-se heparina (heparinizao plena) + antiagregao total

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Daniela Tartarotti Conte

(heparina, clopidogrel, aspirina, abciximab) e espera-se que a plasmina fisiolgica
resolve o problema.
Tromboltico vai ser usado: IAM com supra-st, no AVC e no tromboembolismo macio
(total) = TEP com instabilidade hemodinmica, trombosa venosa profunda.

Alteplase: meia vida mais curta, muito potente, sem reaes alrgicas, no causa
hipotenso
Estreptoquinase: pode causar reao alrgica pois vem de bactria, causa hipotenso
Se usa mais nos hospitais estreptoquinase que mais barata. Alteplase melhor mas
muito cara.

O risco de usar o tromboltico est na taxa de mortalidade, o benefcio at 3h vale a

pena ser usado. O protocolo so 12 horas: o paciente fez IAM com supra-st at 12h se
faz o tromboltico, passou de 12h o que tinha que necrosar, necrosou, reperfundir no
vai dar uma grande melhora de funo cardaca, o benefcio passa a ser menor e o risco
continua alto.
Trombolticos: Efeitos Adversos
Hemorragia severas (2 - 4%): ex: intracraniana choque hemorrgico
Reao Alrgica
(Estreptoquinase, Anistreplase)
- Vermelhido cutneo
- Febre
- Anafilaxia