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Daniela Tartarotti Conte

ANSIOLTICOS

Ansiedade no uma doena, uma resposta adaptativa do organismo diante de

uma ameaa externa ou interna. Como lidamos com nossos medos que pode ser
normal ou patolgico. A inabilidade de lidar com o medo

Com medo a musculatura contrai, ocorre taquicardia, hiperpnia.

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muito comum paciente ter depresso ansiosa. Paciente chega com sintomas de
ansiedade no consultrio do mdico, qual a conduta? Antes de dar benzodiazepnico,
importante dar um calmante e fazer uma investigao (anamnese), pois se ele tiver
depresso e s for tratar a ansiedade, ele no vai melhorar.
Transtornos ansiosos tambm esto ligados a doenas crnicas ou de mal prognstico:
prolapso mitral na maioria das vezes assintomtica, mas algumas pessoas apresentam
taquicardia. Drogas causam ansiedade, tambm.
Os circuitos que produzem medo, ansiedade, so os mesmo circuitos que
organiza o comportamento defensivo e envolvem projees serotoninrgicas e
noradrenrgicas, que saem do mesencfalo e vo para o sistema lmbico. Se o paciente
tem um transtorno ansioso imagina-se que essas projees esto hiperativas, ento o que
preciso fazer reduzir a atividade de neurnios serotoninrgicos e noradrenrgicos
que pode ser feita atravs de 2 mecanismos: alterando as projees serotoninrgicos e
noradrenrgicos, ou atravs do sistema de NT que freiam esse circuito que o GABA
(principal NT inibitrio). Aumentando a atividade do GABA se reduz a ansiedade,
porm como ele inibitrio, aumentando sua atividade causa sedao, tambm. Ento
esses frmacos vo ser usados tanto para ansiedade quanto para insnia.

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O Gaba produzido a partir do glutamato pela descaboxilase do cido glutmico

(GAD), gaba armazenado, liberado por exocitose, recaptado por um transportador e
metabolizado dentro do neuronio pela gaba transaminase (GABA-T). O gaba tem 3
receptores: a, b e c, sendo que o Gaba-a o stio de ao dos frmacos que sero
estudados. Gaba-a um canal de cloreto: duas molculas de Gaba se ligam a Gaba-a e o
canal abre. Sempre que aumentada a atividade do gaba, se observa os seguintes
efeitos:

- Efeito ansioltico pela inibio do sistema lmbico

- Diminuio da atividade eltrica da formao reticular: sedao, sono
- Efeito anticonvulsivante pela inibio da crtex do mesencfalo.
- Na medula espinhal: efeiro miorrelaxante

- Brometo: muito hepatotxico

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- Agonista 5-HT1a: buspirona (usada na depresso tambm), o uso contnuo leva a
uma alterao na transmisso seratoninrgica. Curiosamente na depresso em que
a serotonina est baixa, o uso contnuo de buspirona aumenta serotonina, j na
ansiedade em que os circuitos sertatoninrgicos esto altos, o uso de buspar vai
freiar neurnios seratoninrgicos. Ento buspirona medicao para tratar
ansiedade.
- Antagonista beta: sintomas de ansiedade envolvem ativao beta: taquicardia, tremor,
sudorese, que vo ser aliviados pelo beta-bloqueador.
- Antihistaminico: sedativo que reduz a atividade eltrica cerebral, aliviando a
ansiedade.
- Benzodiazepnicos: mais importante classe de ansiolticos.

Quando feita uma dose pequena, os primeiros circuitos a serem inibidos so os

mais nobres, os mais hierarquicamente superior e de um modo geral, os neurnios
corticais que se projetam para as estruturas subcorticais na maioria das vezes so
inibitrios ( como se a razo inibi-se a emoo). Paciente consumindo etanol: comea
inibindo os neurnios corticais ocorrendo desinibio (ocorre com o uso de qualquer
um dos medicamentos do grfico). Aumentando um pouco a dose ocorre sedao,
sendo esse o principal efeito adverso, podendo tratar problemas de insnia.
Aumentando ainda mais a dose pode ocorrer anestesia geral: halotano, barbitrico,
etanol (em tese, na prtica no faz) fazem isso. Porm com o uso de benzodiazepnicos
aumenta-se a dose e no se chega ao efeito de anestesia geral, ocorre efeito teto. O
efeito teto: precisaria de uma dose muito alta para provoca bito por depresso
respiratria. Porque isso? Quem inibe o neurnio o gaba via receptor gaba-a, fazendo
entrar cloreto na clula, hiperpolarizando-a. Barbiturico, etanol, halodano, anestsico
geral fazem isso tambm, o benzodiazepnico no faz isso, o que ele faz aumentar a
afinidade do receptor Gaba-a pelo gaba, ento o benzodiazepnico depende de gaba, no
adianta aumentar a dose de benzodiazepnico se no liberar mais gaba, por isso que
ocorre o efeito teto e d a margem de segurana, dificilmente vai se ver depresso
respiratria com benzo.
ndice teraputico: dose letal/dose efetiva, do barbitrico 4, ou seja, uma dose
4 vezes maior do que a dose clnica mata, j do diazepam 20mil. Gardenal, um
barbitrico, na dose anticonvulsivante, gaba ligou, abre o canal e esse fecha mais
lentamente, quanto maior a dose mais cloreto entra na clula, no h efeito teto, quanto
maior a dosagem mais canais de cloreto vo sendo abertos no crtex, subcortex,
diencfalo, mesencfalo, tronco cerebral, bulbo, medula (respectivamente).
OBS: o gaba fisiolgico, sempre liberado em situaes fisiolgicas, o diazepam
mesmo quando feito via ev no ocorre depresso respiratria, porm h uma exceo.

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Os frmacos pancades no tratamento da ansiedade: Frontal (alprazolan), revotril

(clonazepan), Lorax (lorazepan).
Frontal o benzo de maior potncia. Alm de ser muito potente, ele tem uma absoro
oral rpida, ou seja, rapidamente causa efeito ansioltico, o incio de ao rpido. O
problema que por ter incio rpido de ao, ele vicia rpido tambm. Alm disso,
observa-se, tambm, tolerncia com o uso desses frmacos. O frontal de escolha
quando se tem o transtorno de ansiedade grvida: paciente com sndrome do pnico,
agorafobia, sociofobia.

Tranxilene tem a ao longa, ento causa menos abstinncia.

Rivotril to eficaz, potente, que o nico benzo utilizado na profilaxia da
epilepsia e tambm droga de escolha para transtornos ansiosos graves: pnico,
agorafobia, socifobia, TAG. Rivotril tem uma vantagem, existe em gotas o que
possibilita titulao de doses, podendo ajustar dose/peso. O rivotril tem incio de ao
mais lenta, mesmo em gotas. Rivotril usado em grandes doses feito tambm para
esquizofrenia, quando o paciente no tolera haldol e no pode pagar pelo zyprexa (h
controversas, o FDA no recomenda). Rivotril sofre tolerncia tambm.
Obs: paciente com insnia, o mdico passa rivotril, sendo que rivotril no
usado para TTO de insonia. Insnia sintoma, no doena e para trat-la tem que
diagnosticar a doena. O rivotril nesse caso est sendo dado, pois a insnia est sendo
causada pela ansiedade, ele est sendo dado para tratar ansiedade. Ele deve ser tomado
40min antes de dormir, que o tempo, mais ou menos, que leva para o incio de ao do
frmaco.

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Diazepam: frmaco padro, tem formulao injetvel, usado em emergncia
convulsiva. Problema do diazepam: ressaca no dia seguinte.
Lorax: usado em transtornos ansiosos graves.
Ento frontal, rivotril e lorax so usados em transtornos ansiosos graves, para o
resto pode ser usado qualquer outro.

Noctal, rohipnol, esses frmacos acima so utilizados para insnia. Rohipnol o

frmaco do boa noite cinderela e tem incio de ao rpida. Midazolan o mais
pancado, tem incio de ao muito rpida, e, principalmente, injetvel observa-se
depresso respiratria, o que significa que possvel que exista algum outro
mecanismo de ao alm de aumentar a afinidade pelo Gaba (falta evidncia clnica).
Efeitos dos Benzodiazepnicos
Ansioltico.
Sedativo e Hipntico.
Reduo do Tnus Muscular (reduz dores musculares)
Reduo da Coordenao Motora.
Anticonvulsivante.
Amnsia antergrada em doses altas: bebida com dormonid ou rohipnol = 2 sedativos
= sinergismo, a pessoa fica chapada e no lembra o que aconteceu depois do uso da
medicao.

O benzo se liga ao receptor e mantem o receptor no estado ativo, responsivo ao

GABA. Quando usado o benzo aumenta o nmero de receptores com afinidade pelo
gaba.

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Existe um antagonista do benzo, o flumazenil que se liga no stio do Benzo (stio

Omega) e no interfere com o equilbrio dos receptores Gaba-a. O flumazenil (lanexat)
usado na intoxicao por benzo, porm na prtica ele pouco usado, pois caro e se o
paciente for dependente, com o uso de lanexat ele vai apresentar abstinncia. Se o
paciente chega no planto intoxicado por benzo, deixa ele dormindo e fica-se de olho.
Alm disso existe, tambm, o agonista inverso, o Beta-carbolina, que aumenta o
receptor no estado inativo. No h uso clnico para ele, uma droga experimental.
Obs: Ento o benzo : asiolitico, anticonvulsivante, relaxante muscular, sedativo, mas
causa amnsia e dependncia. O lanexat reverte esses efeitos e a beta-carbolina
convulsivante, corta o efeito do gaba. H pesquisas em cima de um agonista inverso
parcial que seja promnsico e no cause convulso.

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Qualquer frmaco que psicotrpico, que atravessa a barreira hematoenceflica,

s sai por fase 2, conjugao, por ser muito lipossolvel. Quando o frmaco passa pelo
CYP, no caso no benzo ele transformado em outro benzo. Diazepan ento passa pelo
fgado e vira nordiazepan que fraco e no tem efeito. Ento hoje quando se d o
diazepan para o paciente ele passa pelo fgado e vira o Nordiazepan, amanh o
nordiazepan passa pelo fgado e vira oxazepan que to forte quanto o diazepan, o que
deixa o paciente chapado, de ressaca no dia seguinte, por conta do metablico ativo.
Lorazepan, que o pancado, no tem metablito ativo, tem ao curta e sai na forma
de glicutonato.

Drogas que inibem o CYP vo aumentar os nveis plasmticos do benzo:

eritromicina, claritromicina, ritonavir, etc.

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Incontinncia urinria raro. J a reao paradoxal comum, principalmente em

pacientes idosos. Algumas vezes o benzo pode aumentar a freqncia de convulso,
provavelmente pela tolerncia. Ento se o paciente tiver epilepsia ideal que ele tome
hidantal (fenitona) com topamax.
Frontal dose mxima 10mg/dia: paciente chega no consultrio tomando a dose
mxima de benzo ou acima da mxima, hora de fazer o desmame. O desmame deve
ser feito tirando-se 25% da dose a cada 4 dias, porm o paciente vai ter sensao de que
est morrendo a cada retirada de da dose. Alm disso, o benzo em doses altas causa
amnsia antergrada, e em doses baixas vai causar dificuldade cognitiva, ento normal
paciente com diagnostico de ansiedade, transtorno ansioso ou depresso ansiosa
apresentar essa dificuldade no comeo, porm esse sintoma sofre tolerncia.

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Cuidados com benzo em grvidas: respeitar o primeiro trimestre, no usar

grandes dosagens antes e durante o parto pois se no o bebe nasce com hipotonia,
hipotermina, depresso (melhor evitar o benzo durante o parto, porm se no tem como
evitar, usa-se uma dosagem mnima para no correr esses riscos), e alm disso no pode
ser dado cronicamente para a mulher grvida pois se no estar viciando o bebe, que
quando nascer vai apresentar sndrome de abstinncia.
Interaes medicamentosas: drogas depressoras e inibidores do CYP aumentam o efeito
do benzo, e indutores do CYP diminuem o efeito.

A nica contra indicao formal a doena do ronco, pois durante o sono de

ondas lentas (REM) ocorre hipotonia muscular, relaxa musculatura lisa respiratria,
ento se o paciente estiver deitado de decbito ventral ou dorsal, o peso do corpo fecha
as vias areas e comprimindo o ar gera o som (ronco). Na apnia obstrutiva o paciente
colaba as vias areas, se der benzo a ele, ele vai a bito.
Alguns benzos so fracos atropnicos, por isso a cautela com glaucoma de angulo
fechado (pois aumenta a PIO) e hiperplasia prosttica (devido a reduo da atividade
ureteral que reduz o esvaziamento vesical, por isso no se d para esse paciente
tricclico, tambm, pois muito atropnico).

Buspirona ideal para pessoas que precisam trabalhar na direo (motorista de

nibus, taxista, etc), pois no meche com Gaba, portanto no causa sono, incordenao
motora, porm ele no ansioltico, no trata ansiedade, s vai acalmar o paciente em
torno de 1 semana. A buspirona, um anti-depressivo, um agonista parcial do 5-HT1a.
Entrando com buspirona ela vai bloquear o receptor pr-sinptico que auto-inibitrio,
ento no primeiro momento vai ocorrer maior liberao de serotonina, aumentando a
ansiedade do paciente. Porm depois de 1 semana, como h bloqueio do receptor ocorre
uma up-regulation do receptor, ocorre um aumento de receptores pr-sinpticos,

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aumentando o freio seratoninrgico, aumenta o freio de feedback negativo, ou seja, a
ansiedade do paciente vai diminuir.
O principal efeito adverso cefaleia, principalmente em mulheres. O ganho
que ele no causa sedao, incoordenao motora e como anti-depressivo no causa
disfuno sexual. Na ansiedade a buspirona um agonista parcial. O agonista parcial na
ausncia do agonista vai funcionar como agonista pois ele tem atividade intrnseca,
porm na presena do agonista ele funciona como antagonista, por isso na depresso em
que est faltando serotonina ele funciona como agonista e acaba aumentando a
serotonina; j na ansiedade em que h excesso de serotonina ele funciona como
antagonista, bloqueando o receptor pr-sinptico. Bloqueando o receptor pr-sinptico,
que um receptor auto-inibitrio, aumenta serotonina mais ainda, por isso num
primeiro momento o paciente que era ansioso vai ficar ainda mais ansioso. Porm em 1
semana, ocorre um aumento dos receptores pr-sinpticos, aumentando o freio,
ocorrendo FB negativo.
Frmacos Hipnticos (frmacos indutores do sono):
- Benzodiazepnicos de ao curta.
- Zolpidem, Zopiclona: no so benzo, mas se ligam ao mesmo stio do benzo, ou seja,
o efeito igual, aumenta a entrada de cloreto dependente de gaba na formao reticular.
- Barbitricos No so mais usados devido ao potencial txico
- Antihistamnicos de ao central
INSNIA:
Paciente queixa-se de dorme menos do que precisa; dificuldade em conseguir dormir.
SINTOMA
ETIOLOGIA Rudo, Ansiedade, Dor, Doena, Fadiga etc.
Fentipo: Matutino x Vespertino. (variao gentica, no insnia)
Fentipo: Bons x Maus dormidores (variao gentica, no insnia)
Organizao Temporal idade

O tratamento de insnia ideal que no passe de 1, 2 semanas, pois se no acaba

viciando a pessoa em remdio para dormir. Zolpidem e Zopiclona so agonistas dos
receptores BZD-1 que se localiza apenas da formao reticular ativadora ascendente. A
idia aumentar o GABA apenas na formao reticular, pois com isso se v menos
incoordenao motora, menos dependncia. A eficcia clnica e os efeitos indesejveis
so similares aos do Triazolan, um benzo de ao curta. Por ter uma veia vida de 2.4h
(curta), depois de umas 8h de sono o paciente vai acordar com uma taxa muito pequena

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desses frmacos no sangue (em torno de 5%), por isso no vai ter incoordenao
motora.
Barbitricos no so mais usados para insnia e ansiedade.

Quando o paciente muito novo, o ideal antes de entrar com benzo usar um
extrato vegetal, para no viciar a criana/adolescente em benzo. Se no resolver com
esses extratos, entra-se com benzo. Deve-se ter cuidado que alguns desses extratos
podem causar leso heptica, renal.
Beta-bloqueador, diminui os sintomas da ansiedade e pode ser prescrito desde que o
paciente no tenha asma, nem bradicardia.
Pimetixeno um anti-histaminico usado para induzir sono.

hghassadasdasd

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Na farmacoterapia do transtorno ansioso usa-se anti-depressivo, o benzo

adjuvante, pois o que vai controlar o quadro de ansiedade o anti-depressivo. Na
ansiedade o paciente fica impulsivo e o aumento da serotonina controla a impulsividade;
na ansiedade a pessoa perde o filtro para a idia invasiva e aumenta o medo, e o controle
disso evolve o aumento da serotonina, ento paciente com pnico, TAG, agorafobia e
sociofobia, pensa-se em inibidor seletivo da recaptao de serotonina associado a benzo.

TOC responde a tricclico + benzo (o porque no se sabe; evidncia clnica).

TOC no responde a prozac. Paciente com TOC, que gasta 5h por dia em ritual (TOC
grave) e tem arritmia, no pode ser usado tricclico, ento tenta-se usar prozac,
buspirona.
Transtorno de estresse ps traumtico (TEPT) no reponde a benzo, usa-se s o
anti-depressivo: comea com inibidor seletivo da recaptao de serotonina (prozac,
paroxetina, sertralina, citalopram) pois eles no afetam o sistema cardio-vascular, no
tem efeito anti-muscarnico, eles tem um perfil de efeitos adversos melhor. Se no
houver resposta, pensa-se ento em inibidor da MAO, tricclico. Se o paciente for
hipertenso e tiver glaucoma de ngulo fechado usa-se inibidor da serotonina com
buspirona (agonista parcial 5-HT1), zyban, um inibidor da recaptao de dopamina e
noradrenalina, que por aumentar a dopamina no causa disfuno ertil, mas que por
aumentar noradrenalina pode causar disfuno ertil (se vai causar disfuno ou no
depende do paciente, mas na maioria das vezes no causa).
Nos transtornos ansiosos, a maioria deles, a medicao vai ser inibidor seletivo
da recaptao de serotonina + benzo pancado (Frontal, rivotril, lorax) + psicoterapia
(terapia cognitiva comportamental).
Se o paciente chegar no hospital com depresso ou transtorno ansioso, o
primeiro frmaco que se pensa em utilizar inibidor seletivo da recaptao da serotonina,
no respondeu:
- se o paciente tiver depresso grave, risco de suicdio, tenta-se tricclico, inibidor da
MAO, venlafaxina ou desvenlafaxina (inibor da recaptao de serotonina e nor).
- se o paciente tiver transtorno ansioso se pensa em inibidor seletivo da recaptao de
serotonina a menos que o transtorno ansioso seja TOC, pois paciente com TOC
responde a tricclico. Ento TOC se comea com tricclico.

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Paciente com pnico o padro fazer fluoxetina (prozac). Se o paciente no

responder, tenta-se tricclico, inibidor da MAO ou ainda pode se combinar fluoxetina
com outro anti-depressivo que no aumenta serotonina, no pode se juntar 2 frmacos
que aumentem serotonina, porque se no vai causar sndrome seratoninrgica, assim
como no se pode utilizar 2 frmacos que aumentam a NOR porque vai ocorrer crise
hipertensiva. A ltima escolha, que pode funcionar, um anticonvulsivante
(gabapentina, topiramato).

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Paciente com TAB, chega no consultrio na fase manaca, alucinando, delirando

intensamente: entra-se com ltio e haloperidol. Se a mania no for to intensa: ltio
durante 4 semanas (lembrando que ele no pode ser dado a grvida, tem que se medir a
funo renal antes de fazer a dose e o nvel de ltio tem que ficar entre 0,8 e 1,4mEq/L).
Depois que tira-se o paciente da mania, no prazo de 4 semanas, diminui-se a dose de
ltio, mantm-se entre 0,6-1,0mEq durante 6 meses. Nesse meio tempo pode se reduzir
ainda mais o ltio e entrar com um segundo frmaco: valproato ou carbamazepina ou
lamotrigina ou gabapentina ou um ASD (seroquel, risperidona, olanzapina).
Se o paciente bipolar chegar no consultrio com depresso, vai se entrar com
anti-depressivo + ltio. Sabendo que o ltio causa arritmia, usa-se um antidepressivo
inibidor seletivo da recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina,
escitalopram. Pode ser feito ltio com tricclico e inibidor de MAO, porm no o ideal
e tem que ficar de olho no paciente. Inibidor da MAO e tricclico vai tirar o paciente da
depresso em 8 semanas, os outros vo demorar um pouco mais (em torno de 3 meses).