Drogas Vasoativas

Vamos tentar entender?

Dr. Eduardo Hecht

Outubro 2009
HRAS – PEDIATRIA/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
21/10/2009
 Drogas Vasoativas
• Ocorreu grande progresso nas ultimas 3 décadas no tratamento da
criança gravemente enferma com sinais de má perfusão e colapso
cardiocirculatório. Fatores a favor:
– Reposição volêmica agressiva
– Novos antimicrobianos
– Transfusão de hemoderivados
– Métodos complementares de diagnóstico
– Sistematização de manobras de ressuscitação (ABC)
– Surgimento de fármacos com ação sobre o sistema cardiocirculatório
no intuito de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos,
normalizar a pré e pós carga e a contratilidade do miocárdio= DROGAS
VASOATIVAS(DVA)
• O uso de DVA varia não somente em função da enfermidade, da
experiência clinica do médico. Poucos são os estudos controlados e
a maior parte da modalidade terapêutica baseia-se em experiência
pessoal durante prática clinica.

JPED VOL78 JUL2002

 Drogas Vasoativas
• Aminas Simpaticomiméticas:
• Estimulam 3 receptores
– α : Vasoconstricção de pele, mucosa, esplâncnica,
coronária e renal
– ß-1: Aumento da FC e da Contratilidade cardíaca.
– ß-2: Vasodilatação dos músculos esqueléticos
– Δ: Vasodilatação da circulação esplâncnica e renal
– α agonista: estimulam receptores α
– Β agonista:estimulam receptores β
– α ou β bloqueadores: deprimem estes receptores

JPED, VOL 76, 2002

 Aminas Simpaticomiméticas
• Catecolaminas naturais:
– Adrenalina,
– Noradrenalina
– Dopamina
• Catecolaminas sintéticas:
– Dobutamina
– Isoproterenol
• Em grande maioria elas têm ação alfa e/ou
beta-agonista, de acordo com a dose
 Dopamina
• Catecolamina natural
• Principais indicações:
– Choque distributivo principalmente
• Ações:
– α-adrenérgico: Aumenta a RVS
– β1-adrenérgica: Aumento da FC e da contratilidade
– β2-adrenérgica:Redução da RVS (Vasodilatação da musculatura lisa)
– Dopaminérgica: Vasodilatação esplâncnica e renal
• Efeitos adversos:
• Taquiarritmias,
• Hipertensão,
• Vasoconstriçcão periférica, (doses beta mal tituladas e monitorizadas)
• Vômitos,
• Insuficiência renal
• Necrose tecidual em caso de extravasamento.
• Não misturar com Bicarbonato de Sódio
• Inibe a liberação de TSH
 DOPAMINA
• Dose de 2 a 5 mcg/kg/min
– Efeito Δ=melhora da perfusão esplâncnica e renal
– Discreto efeito β1 e β2
• Dose de 5-15 mcg/kg/min
– Efeito β1.Moderado efeito inotrópico e cronotrópico
– Efeito β2 com moderada vasodilatação periférica na
musculatura esquelética. Ainda discreto efeito Δ
• Dose acima de 15 mcg/kg/min.
– Efeito α com aumento na RVS, mantém efeito β1 e
desaparecimento do efeito β2 e α
 DOPAMINA
• Promove aumento do DC e da PAM, pelo aumento da FC,
contratilidade e redução na pós carga.(dose de 5-15 mcg/kg/min)
• Existe grande variação da farmacocinética de indivíduo para
indivíduo e de acordo com a faixa etária. Acredita-se em uma maior
depuração plasmática dela em crianças de 6 meses a 2 anos, menor
em adultos, e RN já mostram efeitos alfa em doses
baixas,portanto:
• Efeitos inotrópicos na criança=10-15 mcg/kg
• No adulto 5 mcg/kg e RN 2,5 mcg/kg
• Sua ação inotrópica está relacionada com a indução pela droga de
secreção de Noradrenalina pelas terminações sinápticas.
• Situações que resultam na depleção de Noradrenalina no miocárdio
como na ICC e a própria duração prolongada da infusão diminuem
seus efeitos e a colocam em desvantagem em relação a outras
drogas como a Adrenalina e a Dobutamina que agem diretamente
sobre os receptores
 Principais indicações
• Choque séptico com DC baixo e RVS alta
• Baixo DC seguindo pós op de cirurgia cardíaca
• Prematuros com hipotensão
• Pós ressuscitação.
 DOBUTAMINA
• Catecolamina sintética.
– Estimula os receptores β1 (efeito predominante):
• Aumento da FC(pouco efeito) e da Contratilidade miocárdica.(menos
taquicardia que a Dopamina)
– Estímulo β2
• Vasodilatação de musculatura lisa esquelética principalmente
– Efeito bloqueadores α-adrenérgicos intrínsecos, aumentando o risco
de hipotensão pela vasodilatação.
– Efeitos adversos: cefaléia, tontura, hipotensão, taquiarritmias,
vômitos, mucosite, mielossupressão e necrose tecidual se extravasar.
– Não misturar com Bicarbonato de Sódio
• Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo
miocárdio, pois não necessita de sua secreção para obter boa
resposta hemodinâmica. Melhora o DC, o volume de ejeção e a PA,
com pouca alteração na FC e na RVS e pulmonar.
• As vantagens da Dobuta sobre a Dopa são seu menor efeito
vasoconstritor periférico e sua ação direta sobre os receptores
beta-adrenérgicos e menor potencial para arritmias
 Dobutamina
• Em lactentes e neonatos seu efeito β2 pode predominar
produzindo hipotensão pela vasodilatação intensa. Além
disto eles necessitam doses maiores que as usuais para
atingir o mesmo efeito terapêutico. MONITORIZAR FC E PA.
• Associar um vasoconstritor nestes casos se necessário

• Principais indicações
1. ICC
2. Choque Cardiogênico
3. Cardiopatias dilatadas
 Epinefrina(Adrenalina)
• Potente catecolamina endógena com ação alfa e beta agonista:
– 0,05-0,3 mcg/kg/min=efeito β1 e β2 > efeito α
– (Aumento da FC, contratilidade, broncodilatação, vasodilatação das
arteríolas, queda da RVS e da PAD)
– 0,3-0,5 mcg/kg/min=efeito α > efeito β(aumento da RVS)
– >0,5 mcg/kg/min predomínio efeito α
• Crianças mais velhas podem obter efeito α com taxas < 0,3
• Aumento da FC, PA, DC e contratilidade mesmo em doses baixas.
• Cuidado: Vasoconstrição renal em RN e lactentes
• Droga de escolha na anafilaxia, AESP, Assistolia, Bradicardia,
coadjuvante na FV e TV sem pulso
• A resposta é dependente da dose, mas tem grande variação individual
• MONITORIZAR: OXIMETRIA, PA, FC E MONITOR CARDÍACO
 Epinefrina
• Efeitos colaterais:
– Tremores, ansiedade, cefaléia
– Taquiarritmias
– Vasconstricção renal severa
– Aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio
– Aumento da glicemia
– Hemorragia intracraniana
– Hipertensão
– Hipocalemia
• A Adrenalina pode ser útil na fase inicial do choque séptico, quando
existem queda na RVS e hipotensão, com má resposta a Dopa e Dobuta,
podendo ser associada a estas e/ou a um vasodilatador
• Doses altas podem produzir vasoconstricção que pode comprometer a
perfusão orgânica
• Em caso de anafilaxia dados demonstram que a melhor absorção ocorre
pela injeção na coxa em vez de no músculo deltóide

Piva, JP Terapia int em ped 2002

 Norepinefrina
• Catecolamina endógena com ações alfa e beta
agonistas
• Ação cronotrópica e inotrópica positiva, com
elevação da PA e do DC e potente ação
vasoconstritora já em baixas doses
• Retornou a ser utilizada a partir da melhora
dos métodos de monitorização e melhor
proveito da sua ação vasoconstritora
• Doses de 0,05 mcg/kg/min a 0,5 mcg/kg/min
 Ação das aminas nos receptores
Agentes Doses(mcg/ Beta 1(FC) Beta1(Contr) Alfa Beta 2 Delta
kg/min

Dopa baixa 2,5-5 0 + 0 + ++++

Dopa média 5-15 ++ ++ + ++ ++
Dopa alta 15 +++ +++ +++ 0 0
Dobutamina 2,5-15 + ++++ + ++ 0
Adrenalina 0,05-0,3 +++ +++ ++ ++ 0
baixa

Adrenalina 0,3-0,5 ++++ +++ ++++ 0 0

alta

PIVA, JP TERAPIA INTENSIVA EM PED 2002

 Inodilatadores(Inibidores da
Fosfodiesterase)
• Podem ser utilizados como coadjuvantes em situações em
que os receptores adrenérgicos estiverem saturados
– Vasodilatação da musculatura lisa, com diminuição na RVS e
RVP
– Dilatação dos vasos coronários
– Aumentam a contratilidade cardíaca, o volume de ejeção, o DC
e em menor grau a FC.
– Milrinona(meia vida mais curta)
– São usados preferencialmente no choque cardiogênico pois
reduzem a RVS e RVP,melhora a contratilidade sem induzir
consumo excessivo de oxigênio pelo miocárdio
– Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca
– Efeitos adversos:Hipotensão, arritmias, vômitos,
hepatoxicidade, hipocalemia e trombocitopenia.
 Vasodilatadores
• Em situações de choque séptico ou cardiogênico com baixo DC e
RVS aumentada refratária a terapêutica inicial
– Nitroprussiato de Sódio:
– Rápido início de ação
– Rápida reversibilidade quando descontinuada
– Ação específica na musculatura lisa vascular
– Diminui tanto a RVS quanto a RV pulmonar, aumentando o volume de
ejeção e o DC
– Dose de 0,5 mcg/kg/min a 10 mcg/kg/min, sempre associada em
quadros de choque a uma amina simpaticomimética
– Efeito colateral: Hipotensão, hipoxemia, intoxicação pelo
cianeto(monitorizar o nível de tiocianato após 72 h de uso da droga
– Descontinuar gradativamente para evitar efeito rebote(aumento na
RVS e RVP e queda do DC)
– Deve ser protegido da luz e trocado a cada 24 horas.
 Vasopressor
• Vasopressina(Encrise®)
• Recentemente disponível no mercado
brasileiro
• Útil em choques refratário a Noradrenalina
• Antagoniza os mecanismos de vasodilatação
mediada pela sepse e atua sinergicamente
com as catecolaminas endógenas ou
exógenas na estabilização da PA, sem efeito
sob a contratilidade cardíaca.
SAVP 2006
 Escolha da melhor droga.
Associação ideal?
• Uma droga pode ser mais ou menos eficaz que outra dependendo da
situação clinica em que ela é empregada
• Se uma resposta clínica não é obtida com doses adequadas de uma amina
simpaticomimética, uma outra droga ou combinações de agentes
inotrópicos e vasoativos podem ser usadas
• IMPORTANTE: Após iniciada infusão da droga você deve monitorizar
rigorosamente a criança a cada hora,
• FC, PA
• Enchimento capilar,
• Diurese,
• Sensório,
• Ausculta cardiopulmonar e saturação.
• É importante esta avaliação física e dos sinais de melhora na perfusão,
para decidir a necessidade de titular a dose, ou mesmo suspendê-la ou
associar com outra droga.
Após a expansão... ou a Parada...
 LEMBRE-SE
• Avaliar o estado fisiológico:
– Choque séptico?
(Normotenso/Hipotenso/Hipertenso)
– Choque cardiogênico/Cardiopatia/ICC?
– Choque pós parada?
– Lembrar que após decisão da DVA a ser infundida
deve-se manter constante monitorização para
titulação da mesma, vigiar possíveis efeitos
adversos e decisão de mudança de terapêutica.
Choque séptico - Tratamento: Primeira
hora
TRATAMENTO APÓS PRIMEIRA HORA(Choque séptico)
 •Conseguindo acesso venos central
-Colher gasometria venosa
Se permanecer refratário a droga iniciada

SAVP, 2006
Choque refratário

SAVP, 2006
 Choque cardiogênico
• Perfusão inadequada em decorrência de
disfunção miocárdica.
• Droga de escolha: DOBUTAMINA
• Muitas crianças com choque cardiogênico têm
pré-carga alta e não necessitam terapia adicional
com fluidos. Necessitam mais de redução da pós-
carga (resistência vascular sistêmica) para
aumentar o volume sistólico, ao invés de agente
inotrópico que pode aumentar a contratilidade
cardíaca, mas que aumenta a demanda de
oxigênio pelo miocárdio.
Choque pós parada

SAVP 2006
 E agora, como prescrever...
• Sempre em Bomba de Infusão
• De preferência em acesso venoso central.
Droga Formulação> 15 kg Formulação < 15 kg Dose terapêutica

Dobutamina 6xPeso(kg)=mg da 30x Peso(kg)=mg da 2-20 mcg/kg9min

droga em 100 ml de droga em 50 ml de SF Diluição minina de 5
(1ml=12,5 mg) SF ou SG. 1ml/h = 1 ou SG. 1ml/hora =10 mg/ml
mcg/kg/min mcg/kg/min

Dopamina 6xPeso(kg) = mg da 30xPeso(kg)=mg da 2-20 mcg/kg/min

droga em 100ml de droga em 50 ml de SF Diluição mínima de 3
(1ml= 5 mg) SF ou SG. 1ml/h = 1 ou SG. mg/ml
mcg/kg/min 1ml/hora=10mcg/kg/
min

Epinefrina 0,6xPeso(kg)-mg da 0,6xPeso(kg)-mg da 0,05-0,03 (dose

droga em 100 ml de droga em 100 ml de beta)mcg/kg/min
(1ml=1mg) SG. 1 ml/hora=0,1 SG. 1 ml/hora=0,1 > 0,03 = dose alfa
mcg/kg/min mcg/kg/min

Norepinefrina 0,6xPeso(kg)-mg da 0,6xPeso(kg)-mg da 0,05-0,2 mcg/kg/min

droga em 100 ml de droga em 100 ml de
(1ml=1mg) SG. 1 ml/hora=0,1 SG. 1 ml/hora=0,1
mcg/kg/min mcg/kg/min
 OU ....Fórmula básica
• Calculo do volume(em ml) a ser infundido em 24 h
• Peso x dose desejada(em mcg/kg/min)x1440
Concentração da droga (em gramas)

Concentração Dopamina = 5000

Concentração Dobutamina=12500
Concentração Adrenalina=1000
Concentração Norepinefrina= 1000
 Exemplo - Dopa
• Criança de 10 kg. Voce deseja infundir a 7,5
mcg/kg/min
• 10x7,5x1440 = 21,6 ml de Dopa(108 mg)
• 5000
Diluição mínima 3mg/ml 108/3=36 ml.
• O ideal então é diluir até 72 ml, de modo que a
infusão fique a 3 ml/hora, mas fácil de titular.
– Dopa-21,6 ml
– SF - 50,4 ml
– Correr IV a 3 ml/h
 Mas....
• Levando em consideração 25 ml que ficam no
equipo
• Calcular a porcentagem de 25 ml do total a ser
infundido acrescentando esse volume
• 25 ml= 36% do total(72 ml)
• Dopamina 21,6 ml(x 36%) + 7,7 ml
• SF 50,4 ml (x36%) + 18 ml
• EV a 3 ml/hora
 Exemplo –Dobuta
• Criança de 12 kg. Voce deseja infundir a 5
mcg/kg/min
• 12x5x1440 = 6,9 ml (86 mg)
12500
Diluição mínima 5mg/ml= 17 ml
17+6,9=23,9(24 ml)
Completar para 48 ou 72 ml
Dobutamina 7 ml
SF- 65 ml
IV a 3 ml/hora
 E o equipo..
• 25 ml = 36%
• Dobutamina- 7 ml- 2,5 ml
• SF 0,9% 65 ml – 23 ml