CASO CLÍNICO: ANTI-HIPERTENSIVOS

(Farmacologia Aplicada à Terapêutica)

Uma mulher de 64 anos de idade, com história pregressa de doença arterial

coronariana, hipertensão arterial e ICC apresenta dispneia em repouso e com
esforço, ortopneia e edema de membros inferiores. Seus sintomas pioram ao longo
das últimas duas semanas e também incluem piora da tolerância ao exercício e
taquipneia. Ao exame, ela está notavelmente dispneica e taquipneica. Sua
radiografia de tórax e ecocardiograma confirmam a suspeita clínica de exacerbação
da ICC com edema pulmonar. Ela já está na terapia clínica máxima com um inibidor
da ECA, betabloqueador, estatina e AAS. A paciente está adequadamente colocada
em oxigênio e recebe furosemida intravenosa.

a) Qual o mecanismo de ação da furosemida? Que anormalidades eletrolíticas

podem ser causadas pela furosemida? E como pode-se proceder para normalização
desses parâmetros?

b) Qual a finalidade do uso de estatinas? Como ela atua (mecanismo de ação)?

c) Quais os principais efeitos colaterais promovidos pelos inibidores da ECA?

d) Qual outra classe de anti-hipertensivos que agem de forma a inibir as ações da

Angiotensina II? Como eles agem? E quais seriam vantagens e/ou desvantagens
dessa classe em relação aos inibidores da ECA?
1- A qual classe de fármacos a furosemida pertence?

A furosemida pertence ao grupo de medicamentos conhecidos como

“Diuréticos”, que, na maioria dos casos, são recomendados como a terapia
farmacológica de primeira escolha para a hipertensão arterial.

● HIPERTENSÃO ARTERIAL: Doença crônica de origem multifatorial,

caracterizada pela pressão sanguínea sistólica contínua maior do que 140
mmHg e/ou uma pressão sanguínea diastólica contínua maior do que 90
mmHg. (Farmacologia Ilustrada, pág. 217)
●

1. A hipertensão é conhecida como uma “doença silenciosa”, porque grande

parte dos pacientes com pressão arterial sistólica e/ou diastólica elevada não
apresentam sintomas. Porém, essa é uma condição muito séria, já que a
longo prazo pode ocasionar consequências graves, como a insuficiência
cardíaca (coração com dificuldades de bombear sangue normalmente), que
é um dos problemas de saúde apresentados pela paciente.
(Farmacologia Ilustrada, pág. 217)

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL - CURTO E LONGO PRAZO (REVISÃO)

Os diuréticos promovem o aumento da eliminação de sódio (Natriurese),

que consequentemente, resulta em uma maior liberação de água pela urina
(Diurese). Sendo assim, os principais fármacos diuréticos podem atuar sobre o
ramo ascendente da alça de Henle, como é o caso da furosemida (utilizada
pela paciente), túbulo contorcido distal e túbulo e ducto coletor. (RANGE E DALE,
pág. 1243)
2- Qual o mecanismo de ação da furosemida?

DIURÉTICOS DE ALÇA (EX. FUROSEMIDA): Essa classe de fármacos são

os mais potentes no tratamento da hipertensão, porque atuam sobre o ramo
ascendente da alça de Henle, local onde acontece a maior taxa de reabsorção de
íons (principalmente sódio) e consequentemente, de água.

Obs.: Em pacientes hipertensos, a intenção é diminuir as taxas de reabsorção

desses íons e de água, com o objetivo de reduzir a volemia sanguínea, evitando o
aumento do débito cardíaco, que é responsável por elevar a pressão arterial.

Os diuréticos de alça são capazes de causar a eliminação de 15% a 25% do

sódio (Na+) filtrado, impedindo a reabsorção de água. Por esse motivo, pacientes
que utilizam esses fármacos urinam muito, ou seja, apresentam um “fluxo urinário
elevado”, que pode levar a desidratação, principalmente em idoso. (RANGE E
DALE, pág. 1243)

● Como os diuréticos de alça exercem seu efeito de impedir a reabsorção

de sódio e água?
●

1. Os diuréticos de alça atuam sobre o ramo ascendente da alça de Henle,

inibindo de forma reversível e competitiva o transportador de Na+ - K+ - 2Cl-,
na membrana apical (luminal);

3- Que anormalidades eletrolíticas podem ser causadas pela furosemida?

A FUROSEMIDA, por ser um diurético de alça, também diminui as taxas de

reabsorção de cálcio e magnésio, aumentando a excreção desses minerais pela via
urinária.

1. HIPOCALCEMIA (Deficiência de cálcio): Pode ocasionar o desenvolvimento de

Cãibras musculares;

2. HIPOMAGNESEMIA (Deficiência de magnésio): Pode ocasionar, por exemplo, o

desenvolvimento de sonolência e fraqueza.
 O bloqueio do transportador Na+ - K+ - 2Cl- aumenta a retenção de Na+
para a eliminação pela urina; Quando o sódio presente na urina chega ao ducto
coletor, encontra canais de sódio sensíveis a voltagem (Enac); Na presença de um
excesso de carga positiva (Na+), esses canais tendem a abrir, fazendo com que
entre muito sódio na célula renal, o que resulta na ativação da bomba de sódio e
potássio; A bomba de Na+ e K+ promove a excreção de potássio (K+) pela urina,
diminuindo as concentrações celulares de potássio (Hipocalemia):

1. HIPOPOTASSEMIA / HIPOCALEMIA: A hipopotassemia associada a diuréticos

pode predispor à arritmias cardíacas na presença de insuficiência coronária ou
cardíaca (GOLAN, Pág. 741).

4- Como pode-se proceder para normalização desses deficiências

nutricionais?

→ COMO NORMALIZAR A HIPOCALCEMIA e HIPOMAGNESEMIA: Um dos

procedimento clínicos comuns para evitar essa condição é a suplementação;

→ COMO NORMALIZAR A HIPOTASSEMIA / HIPOCALEMIA: Esse problema pode

ser evitado ou tratado pelo uso associado de diuréticos poupadores de potássio ou
por reposição suplementar de cálcio;

→ MONITORAMENTO DAS TAXAS SANGUÍNEAS: Verificar com frequência os

níveis desses minerais no sangue para evitar desequilíbrios nutricionais.

5- Porque a paciente está recebendo furosemida pela via intravenosa?

Os diuréticos de alça geralmente são administrados pela via oral, mas em

situações de urgência, como quadros de edema pulmonar, ou insuficiência
cardíaca (como é o caso da paciente), podem ser administradas pela via
intravenosa (VI), com o objetivo de evitar o metabolismo de primeira passagem e
promover um efeito rápido, que ocorre em no máximo 30 minutos. Além disso, a
administração pela VI também possibilita o controle da dosagem do medicamento,
proporcionando uma maior eficácia. (RANGE E DALE, Pág. 1246)

MECANISMO: Dada a alta capacidade de reabsorção de sódio no ramo

ascendente da alça de Henle (RAE), os diuréticos de alça proporcionam uma
terapia de primeira linha para o alívio agudo de edemas pulmonar e periférico
no contexto da insuficiência cardíaca. Os diuréticos de alça são capazes de
reduzir o volume intravascular, de modo que as pressões de enchimento estejam
abaixo do limiar para a formação de edemas pulmonar e periférico, ou seja,
reduzem a pressão sobre os pulmões e coração. (GOLAN, Pág. 741)

6- Qual a finalidade do uso de estatinas?

 Considerando o quadro clínico da paciente, que também apresenta doença
arterial coronariana (DAC), situação caracteriza pelo acúmulo de placas de
gordura nas paredes dos vasos sanguíneos, levando à diminuição do diâmetro dos
vasos (vasoconstricção). Além disso, também diminui o fluxo sanguíneo,
reduzindo a passagem de oxigênio, provocando, por exemplo o sintoma de
DISPNEIA (Falta de ar) da paciente.

Nesse sentido, as estatinas (Ex.: Sinvastatina, Lovastatina; Atorvastatina, etc.)

são utilizadas como tratamento de primeira escolha para as dislipidemias e
possuem o objetivo de:

● Reduzir a síntese de colesterol;

● Regular os receptores de LDL no fígado;
● Reduzir os níveis de triglicerídeos.

7- Qual é o mecanismo de ação das estatinas?

As estatinas atuam inibindo a ação da enzima HMG-CoA-redutase, que é

essencial para a síntese do colesterol.

Importância do colesterol!

O colesterol é necessário para a síntese de hormônios, síntese de vitaminas

lipossolúveis, dinâmica das membranas celulares, etc.

● O bloqueio da HMG-CoA-redutase impede a formação de mevalonato e,

consequentemente, de colesterol, o que resulta no aumento da captação de
LDL pelo receptor LDL no fígado, diminuindo os níveis de LDL no sangue e
proporcionando uma maior proteção cardiovascular.

OBS.: O fígado entende que está sintetizando pouco colesterol e por isso, aumenta
a síntese de receptor LDL para captar mais LDL (que possui bastante colesterol e é
proveniente dos tecidos), já que o corpo diminuiu a síntese e está precisando de
colesterol suficiente para realizar suas funções, o que resulta na diminuição do
VLDL E LDL sanguíneos.

Qual é a finalidade do uso do AAS (Ácido acetilsalicílico) no caso da paciente?

 Quando não existem contraindicações específicas, o AAS é um tratamento
essencial para pacientes com Doença Arterial Coronariana (DAC), sendo utilizado
para evitar trombose arterial que resulte em acidente vascular encefálico, ataque
isquêmico transitório (Predispõem ao desenvolvimento do AVC) e infarto do
miocárdio. (GOLAN, 953)

FORMA DE ATUAÇÃO: O AAS funciona como um antiplaquetário, pois inibe

irreversivelmente a ciclo-oxigenase plaquetária, enzima necessária para a formação
de tromboxano A2 (TxA2), que é responsável por estimular a agregação
plaquetária. Sendo assim, é possível minimizar a formação de coágulos nas
artérias, evitando o desenvolvimento de trombos. (GOLAN, 953)

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8. Qual o mecanismo de ação dos inibidores da ECA?

Os inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina) são

responsáveis por impedir a conversão de angiotensina I em angiotensina II
(vasoconstritores) através da inibição dessa enzima (presente no pulmão),
consequentemente diminuem a quantidade de angiotensina II circulante e
aldosterona, resultando na diminuição da Resistência Vascular Periférica (RVP). Ao
diminuir os níveis de aldosterona, eles também promovem natriurese e,
consequentemente, reduzem o volume intravascular. Sendo assim, esse
mecanismo, resulta na redução da pressão arterial. É válido destacar que a ECA
também é responsável pela degradação da bradicinina. Os efeitos adversos
diretamente relacionados com a inibição da ECA são comuns a todos os fármacos
dessa classe.

9. Quais os principais efeitos colaterais promovidos pelos inibidores da ECA?

● Hipotensão – Principalmente após a primeira dose e particularmente em

pacientes com insuficiência cardíaca que tenham sido tratados com diuréticos
de alça, nos quais o sistema renina-angiotensina está ativado.
● Tosse seca – É o efeito adverso persistente mais comum, possivelmente
decorrente do acúmulo de bradicinina. Pois a ECA é responsável por
converter a bradicinina em peptídeos inativos, sem a ECA acumula-se
bradicinina nos pulmões e causa a tosse seca.
● Hiperpotassemia – É caracterizado pelo aumento de potássio no sangue.
Como a ECA impede a conversão de angiotensina I em angiotensina II,
consequentemente diminui a liberação de aldosterona, que é responsável por
promover a reabsorção de sódio e água, sendo assim, menos sódio vai entrar
 no canal de sódio, a bomba de sódio e potássio (Na+/K+ ATPase) vai estar
diminuída e o potássio que seria liberado, fica aumentado no sangue.
● Angioderma – É um efeito adverso raro, caracterizado por edema doloroso
em tecidos que pode ser letal se envolver as vias respiratórias e também
pode ser atribuído ao aumento da bradicinina.
● Febre
● Erupção cutânea

Exemplo de inibidores da ECA - Captopril, Enalapril Lisinopril, Fosinopril,

Benazepril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril.

10. Qual outra classe de anti-hipertensivos que agem de forma a inibir as

ações da Angiotensina II?

● Antagonistas de receptores de angiotensina (BRAs) , como por exemplo,

Losartana, Omelsartana, Codesartana

11. Mecanismo de ação (Como eles agem)?

● MECANISMO DE AÇÃO

Atuam antagonizando os receptores de angiotensina, dessa forma, impede a

ligação da angiotensina no seu receptor.

1. Impede a ligação da angiotensina no seu receptor (receptor AT1);

2. ↓ Vasoconstrição (não tem a atuação da angiotensina II que é um potente

vasoconstritor); ↓ Resistência Vascular Periférica; ↓ Aldosterona (Sem
angiotensina II para sua ativação); ↓ Reabsorção de sódio e água (Pois não
tem aldosterona); ↓ Volume sanguíneo; ↓ Débito cardíaco; ↓ Pressão arterial.

12. E quais seriam vantagens e/ou desvantagens dessa classe em relação aos
inibidores da ECA?

● Seus efeitos são semelhantes aos dos inibidores da ECA, mas a tosse seca é
menos frequente.
● Contraindicado para gestantes
● Menor nefrotoxicidade (não adicionei isso no slide, porque não achei uma
explicação)
13. Por que a paciente utiliza um betabloqueador?

Na IC o organismo tem como resposta fisiológica compensatória o aumento

da atividade simpática. Os barorreceptores detectam (a diminuição da pressão
arterial) o bombeamento insuficiente de sangue para atender as demandas do
corpo e ativam o sistema simpático, o que estimula os receptores beta-adrenérgicos
no coração, resultando no aumento da frequência cardíaca. Essa resposta
compensatória aumenta o trabalho do coração e assim, pode contribuir para o
declínio adicional na função cardíaca. Sendo assim, os betabloqueadores fazem
parte da classe dos agentes simpatolíticos, que tem como mecanismo diminuir a
atividade do sistema nervoso simpático.

Os agonistas dos receptores beta são: adrenalina e noradrenalina, sendo

assim, os antagonistas beta-adrenérgicos, impedem a ligação da adrenalina e
noradrenalina no receptor, não possibilitando sua ação, que seria o aumento da
frequência cardíaca.

MECANISMO DE AÇÃO –

● Antagonistas β- adrenérgicos

1. Os antagonistas β- adrenérgicos diminuem a pressão arterial primariamente

pela diminuição do débito cardíaco (DC) uma vez que impede a ligação da
adrenalina e noradrenalina no receptor β1 (coração), consequentemente
ocorre a diminuição do DC e a pressão arterial diminui.

2. Nas células justaglomulares, esses fármacos vão se ligar ao receptor β1,

diminuindo a secreção de renina, diminuindo consequentemente a
angiotensina II, diminuindo a Resistência Vascular Periférica (RVP). Além
disso, sem a angiotensina II, diminui a liberação aldosterona, culminando na
menor retenção de sódio e água, diminuindo o volume sanguíneo e o DC,
sendo assim, diminui a pressão arterial.

Observação: Os antagonistas β-adrenérgicos são menos bem tolerados que os

IECA ou BRA, e as evidências que sustentam seu uso de rotina são menos fortes
do que para outras classes de anti-hipertensivos. São úteis para hipertensos com
alguma indicação adicional para um bloqueio beta, como angina ou insuficiência
cardíaca. (Rang, 959)
VANTAGENS E DESVANTAGENS – ISSO NÃO VAI SER FALADO, MAS ACHEI
MELHOR MANTER AQUI

Antagonistas β- adrenérgicos (Rang, 685)

● Não aumenta o nível de bradicinina, consequentemente, não causa tosse

seca.
● Causa broncoconstrição - No caso dos fármacos não seletivos, como é o
caso do propanol, pois também se liga nos receptores β2 nos pulmões
(brônquios) causando esse efeito adverso, sendo assim, é contraindicado
para pacientes asmáticos.
● Menor tolerância ao exercício - Uma vez que se ligam em receptores
pulmonares, diminuindo a capacidade de respiração, além disso, como os
receptores não seletivos também se ligam aos receptores β1 cardíaco,
causam diminuindo a frequência cardíaca e consequentemente diminui o
débito cardíaco.
● Fadiga - Provavelmente é decorrente da redução do débito cardíaco e da
diminuição da perfusão muscular durante o exercício. Trata-se de uma queixa
frequente dos pacientes que usam fármacos β-bloqueadores.
● Hipoglicemia - A liberação de glicose em resposta à epinefrina é um
recurso de segurança que pode ser importante em pacientes diabéticos e em
outros indivíduos propensos a crises hipoglicêmicas. A resposta simpática à
hipoglicemia produz sintomas (especialmente taquicardia) que alertam os
pacientes da necessidade urgente de carboidratos (em geral, na forma de
uma bebida açucarada). Os β-bloqueadores reduzem esses sintomas, de
modo que a hipoglicemia incipiente tem mais probabilidade de não ser
percebida pelo paciente. Há uma vantagem teórica de usar agentes β1
seletivos, porque a liberação de glicose pelo fígado é controlada pelos
receptores β2.
● Aumento do triglicérides e diminuição do HDL