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FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS

HIPERTENSO E REGULAO DA PRESSO ARTERIAL


Diagnostico
O diagnstico de HAS baseia-se em medidas repetidas e reproduzveis de elevao da presso arterial;
raramente, inclui um relato sobre a causa da hipertenso.
At mesmo uma hipertenso leve (PA maior igual 140 x 90 mmHg) em adultos jovens ou de meia idade aumenta o
risco de possvel leso de rgos-alvo. Os riscos e, portanto, a urgncia da instituio da terapia aumentam
proporcionalmente com a magnitude da elevao da presso arterial.
O risco de leso de rgos-alvo em qualquer nvel de presso arterial ou idade maior nos indivduos negros e
relativamente menor nas mulheres antes da menopausa do que nos homens. Outros fatores de risco positivos
incluem o tabagismo, a hiperlipidemia, diabetes, leso de rgos-alvo por ocasio do diagnstico e uma histria
familiar de doena cardiovascular.
O diagnstico de HAS depende da medida da presso arterial e no dos sintomas relatados pelo paciente. A HAS
frequentemente assintomtica, at que a leso de rgos-alvo seja iminente ou j tenha ocorrido.
Etiologia da HAS
possvel estabelecer uma causa especifica para a HAS em
10-15% dos pacientes. Entretanto, importante causas
especificas em cada caso, visto que algumas delas podem
ser tratadas cirurgicamente, como constrio da arteria renal,
coarctao da aorta, feocromocitoma, doena de cushing e
aldosteronismo primrio (tumor na adrenal).
Os pacientes nos quais no se pode identificar nenhuma
causa especifica para a HAS so considerados portadores
de hipertenso essencial ou primaria.
Na maioria dos casos o aumento da PA est associado a um
aumento global da resistncia do fluxo sanguneo atravs
das arterolas, enquanto o debito cardaco est normal.
Em geral, a elevao da presso arterial causada por uma
combinao
de
vrias
anormalidades.
Evidencias
epidemiolgicas indicam que a herana gentica, o estresse psicolgico e fatores ambientais e dietticos podem
contribuir para o desenvolvimento da HAS.
Regulao normal da presso arterial
A PA diretamente proporcional ao produto do fluxo sanguneo (debito cardaco, DC) pela resistncia passagem
do sangue atravs das arterolas pr-capilares (resistncia vascular perifrica, RVP): PA = DC x RVP.
Fisiololgicamente, tanto em indivduos normais quanto nos hipertensos, a PA mantida pela regulao continua do
debito cardaco e da resistncia vascular perifrica, exercida em trs locais anatmicos: arterolas, vnulas pscapilares (vaso de capacitncia) e corao. Um quarto local anatmico de controle, o rim, contribui para a
manuteno da PA ao regular o volume do liquido vascular. Os barorreflexos, mediados por nervos autnomos,
atuam em combinao com mecanismos humorais, incluindo o sistema de renina-angiotensina-aldosterona,
coordenando a funo desses quatro locais de controle e mantendo a PA normal. Por fim, a liberao local de
hormnios do endotlio vascular tambm pode estar envolvida na regulao da resistncia vascular. Por exemplo,
o oxido ntrico dilata os vasos sanguneos enquanto a endotelina-1 causa a sua constrio.
A regulao da PA dos hipertensos difere daquela de indivduos sadios pelo fato de que os barorreceptores e os
sistemas de controles renais de volume sanguneo-presso parecem estar ajustados em um nvel mais elevado
de PA. Todas as drogas anti-hipertensivas atuam ao interferir nesses mecanismos normais, que so revistos a
seguir.
A. Barorreflexo postural
Os barorreflexos so responsveis por ajustes rpidos, de momento a momento, na presso arterial, como por
exemplo, na transio de uma postura em decbito para uma postura ereta. Os barorreceptores carotdeos so

estimulados pelo estiramento das paredes vasculares produzido pela presso interna (PA). A ativao dos
barorreceptores inibe a descarga simptica central. Por outro lado, a reduo do estiramento determina uma
diminuio na atividade barorreceptora. Assim, no caso de uma transio para postura ereta, os barorreceptores
percebem a reduo da presso arterial, que resulta do acumulo de sangue nas veias abaixo do nvel do corao,
como uma reduo do estiramento das paredes, liberando a inibio da descarga simptica. O aumento reflexo na
descarga simptica atua atravs das terminaes nervosas, aumentando a resistncia vascular perifrica
(constrio das arterolas) e o debito cardaco (estimulao direta do corao e constrio dos vasos de
capacitncia, o que aumenta o retorno venoso ao corao), restaurando, assim, a presso arterial normal. O
mesmo barorreflexo atua em resposta a qualquer evento capaz de baixar a presso arterial, incluindo reduo
primaria na resistncia vascular perifrica (por exemplo, causada por um vaso dilatador) ou reduo do volume
intravascular (por exemplo, devido hemorragia ou perda de sal e agua pelos rins).

B. Resposta renal reduo da presso arterial


Ao controlar o volume sanguneo, o rim o principal responsvel pelo controle a longo prazo da PA. Assim, uma
reduo da presso de perfuso renal determina aumento na reabsoro de sal e agua. Alm disso, tanto a
diminuio da presso na arterolas renais quanto a reduo da atividade simptica estimulam a produo de
renina, o que a produo de angiotensina II. A angiotensina II causa (1) constrio direta dos vasos de resistncia
e (2) estimulao da sntese de aldosterona no crtex adrenal, aumentando a absoro renal de sdio e o volume
sanguneo intravascular. O ADH liberado pela neurohipofise tambm desempenha um papel na manuteno da PA
em virtude de sua capacidade de regular a reabsoro de agua pelo rim.
FARMACOLOGIA BSICA DOS FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS
Todos os agentes anti-hipertensivos atuam em um ou mais dos quatro locais anatmicos de controle, produzindo
seus efeitos ao interferir nos mecanismos normais de regulao da PA. Em virtude de seu mecanismo de ao
comum, as drogas em cada categoria tendem a produzir um espectro semelhante de toxicidades. As categorias
incluem as seguintes:
1. Diurticos, que reduzem a PA atravs da depleo de sdio corporal, diminuio do volume sanguneo e,
talvez, outros mecanismos.
2. Agentes simpaticoplgicos, que baixam a PA atravs da reduo da RVP, inibio da funo cardaca e
aumento do acumulo venoso de sangue nos vasos de capacitncia (os dois ltimos efeitos reduzem o DC). Essas
drogas so ainda subdivididas de acordo com seus supostos locais de ao no arco-reflexo simptico.
3. Vasodilatadores diretos, que reduzem a PA ao relaxar o musculo liso vascular, dilatando, assim, os vasos de
resistncia e em graus variveis aumentando tambm a capacitncia.
4. Agentes que bloqueiam a produo ou a ao da angiotensina, e portanto, reduzem a RVP e
potencialmente o volume sanguneo.

OBS: o fato de esses grupos de frmacos atuarem por diferentes mecanismos permite a associao de drogas de
dois ou mais grupos com o aumento da eficcia e, em alguns casos, diminuio da toxicidade.

FRMACOS QUE ALTERAM O EQUILBRIO DE SDIO E DE AGUA


Mecanismo de ao e efeitos hemodinmicos dos diurticos
Os diurticos reduzem a PA, sobretudo, ao produzir depleo das reservas corporais de sdio. Inicialmente,
reduzem a PA ao diminurem a volemia (volume sanguneo) e o DC; pode ocorrer aumento da resistncia vascular
perifrica. Depois de 6 a 8 semanas, o debito cardaco normaliza-se, enquanto a RVP declina.
Alguns diurticos exercem efeitos vasodilatadores diretos, alm de sua ao diurtica. A indapamida um
diurtico no tiazdico do grupo das sulfonamidas, com atividade tanto diurtica quanto vasodilatadora. Em
consequncia da vasodilatao, o DC permanece inalterado ou aumenta levemente.
Os diurticos so eficazes para diminuir a PA em 10-15 mmHg na maioria dos pacientes e, quando utilizados
isoladamente, proporcionam frequentemente um tratamento adequado para a hipertenso essencial leve ou
moderada. Nos casos mais graves de hipertenso, os diurticos so utilizados em associao com agentes
simpaticoplgicos e vasodilatadores para controlar a tendncia a reteno de sdio causada por esses frmacos.

Uso dos diurticos


Os diurticos tiazdicos mostram-se apropriados para a maioria dos pacientes com hipertenso leve ou moderada
e normalidade da funo renal e cardaca. So necessrios diurticos mais potentes (como os de ala) na
hipertenso grave, quando so utilizados mltiplos frmacos com propriedades de reteno de sdio; na
insuficincia rena, quando a taxa de filtrao glomerular inferior 30 ou 40 ml/min; e na insuficincia cardaca ou
cirrose, em que a reteno de sdio acentuada.
Os diurticos poupadores de potssio so uteis tanto para evitar a depleo excessiva de potssio, quanto para
aumentar os efeitos natriurticos de outros diurticos.
Apesar de os diurticos tiazidicos serem mais natriurticos em doses mais elevadas, quando utilizados como
frmacos isolados, a administrao de doses mais baixas exerce efeito anti-hipertensivo to acentuado quando as
doses mais altas. Em contraste com os tiazidicos, a resposta da PA aos diurticos de ala continua aumentando
com doses muitas vezes acima da dose teraputica habitual.
Toxicidade dos diurticos
No tratamento de hipertenso, a depleo de potssio constitui o efeito adverso mais comum dos diurticos.
Embora graus leves de hipocalemia sejam bem tolerados por pacientes, a hipocalemia pode ser perigosa em
indivduos em uso de digitlicos, naqueles que apresentam arritmias crnicas ou que sofreram IAM ou que
possuem disfuno ventricular esquerda. A perda de potssio est associada reabsoro de sdio, de modo que
a restrio da ingesto de sdio ir minimizar a perda de potssio. Os diurticos tambm podem causar depleo
de magnsio, comprometer a tolerncia glicose e aumentar as concentraes sricas de lipdios. Os diurticos
aumentam as concentraes de cido rico e podem precipitar a gota.

FRMACOS QUE ALTERAM A FUNO DO SISTEMA NERVOSO SIMPTICO


Em pacientes com hipertenso moderada a grave, os esquemas farmacolgicos mais eficazes incluem um
frmaco que inibe a ao do SNsimptico. As drogas neste grupo so classificadas de acordo com o local em que
comprometem o arco-reflexo simptico.

Os frmacos que reduzem a PA atravs de suas aes sobre o SNC tendem a causar sedao e depresso
mental, podendo produzir distrbios do sono, incluindo pesadelos.
Os frmacos que bloqueiam os receptores adrenrgicos ps-sinapticos produzem um espectro mais seletivo de
efeitos, dependendo da classe de receptores aos quais se ligam.
Todos os agentes que reduzem a PA ao alterar a funo simptica podem produzir efeitos compensatrios atravs
de mecanismos que no dependem dos nervos adrenrgicos. Assim, o efeito anti-hipertensivo desses frmacos e
quando utilizados isoladamente, pode ser limitado pela reteno de sdio pelos rins e expanso da volemia. Por
esses motivos, os agentes anti-hipertensivos simpaticoplgicos so mais eficazes quando utilizados
concomitantemente com um diurtico.
DROGAS SIMPATICOPLGICAS DE AO CENTRAL
Mecanismos e locais de ao
Esses frmacos reduzem as descargas dos centros vasopressores no tronco enceflico, mas permitem que esses
centros conservem ou at mesmo a sua sensibilidade ao controle barorreceptor. Por conseguinte, as aes antihipertensivas e toxicas dessas drogas geralmente dependem menos da postura do que dos efeitos de drogas que
atuam diretamente sobre neurnios simpticos perifricos.
A metildopa um anlogo da L-dopa, que convertida em alfa-metildopamina e alfa-metilnoradrenalina; essa via
diretamente paralela sntese de noradrenalina a partir da dopa. A ao anti-hipertensiva da metildopa parece
ser devida estimulao dos receptores alfa-adrenergicos centrais pela alfa-metilnoradrenalina ou alfametildopamina, com base nas seguintes evidencias: (1) so necessrias doses muito baixas de metildopa para
reduzir a PA em animais quando a droga administrada centralmente por injeo intraventricular cerebral do que
por via venosa. (2) os antagonistas dos receptores alfa, sobretudo os antagonistas alfa 2 seletivos, quando
administrados centralmente, bloqueiam o efeito anti-hipertensivo da metildopa, seja ela administrada centralmente
ou por via endovenosa. (3) os inibidores potentes da dopadescarboxilase, quando administrados centralmente,
bloqueiam o efeito anti-hipertensivo da metildopa, mostrando, assim, que o metabolismo da droga original do SNC
necessrio para a sua ao.
Metildopa
A metildopa baixa a PA, principalmente ao diminuir a RVP, com reduo varivel na FC e no DC.
Uma vantagem potencial da metildopa que ela causa reduo da RVrenal.
A metildopa penetra no crebro atravs de um transportador de aminocidos aromticos. Uma dose oral de
metildopa produz seu efeito anti-hipertensivo mximo em 4-6 horas, podendo o efeito persistir por um perodo de
at 24h. Como o efeito depende do acumulo e armazenamento de um metabolito (alfa-metilnoradrenalina) nas
vesculas das terminaes nervosas, a ao persiste aps desaparecimento da droga original da circulao.
O efeito indesejado mais frequente da metildopa consiste em sedao fraca, particularmente no inicio do
tratamento. Tanto em homens quanto em mulheres tratados com metildopa, pode ocorrer lactao associada a um
aumento de secreo de prolactina. Essa toxicidade provavelmente mediada por uma ao inibitria sobre os
mecanismos dopaminrgicos no hipotlamo.
Clonidina
A reduo da PA pela clonidina decorre de uma diminuio do DC, devido FC diminuda e ao relaxamento dos
vasos de capacitncia, com reduo da RVP, sobretudo quando os pacientes esto e, posio ereta (quando o
tnus simptico normalmente est aumentado). A reduo da PA pela clonidina acompanhada de diminuio da
RVrenal e manuteno do fluxo sanguneo renal. semelhana da metildopa, a clonidina reduz a PA em decbito
e apenas raramente provoca hipotenso postural.
A clonidina lipossolvel e penetra rapidamente no crebro a partir da circulao.
O ressecamento da boca e a sedao so frequentes e podem ser intensos. Ambos os efeitos so mediados
centralmente, dependem da dose e coincidem cronologicamente com o efeito anti-hipertensivo dos frmacos.
A clonidina no deve ser administrada a pacientes que correm risco de depresso mental, e sua administrao
deve interrompida se ocorrer depresso durante a terapia. O tratamento concomitante com anti-depressivos
tricclicos pode bloquear o efeito anti-hipertensivo da clonidina. Acredita-se que a interao seja devida s aes
bloqueadoras dos agentes tricclicos nos receptores alfa-adrenrgicos.

A interrupo da clonidina aps o uso prolongado particularmente em doses altas (mais de 1 mg/dia), pode
resultar em crise hipertensiva potencialmente fatal, mediada por um aumento da atividade nervosa simptica. Os
pacientes apresentam nervosismo, taquicardia, cefaleia e sudorese aps a omisso de uma ou duas doses do
frmaco. Se houver necessidade de interromper a droga, a suspenso deve ser feita de modo gradual, enquanto
se introduz outro agente anti-hipertensivo em seu lugar. O tratamento da crise hipertensiva consiste em
reinstituio da terapia com clonidina ou administrao de agentes bloqueadores dos receptores alfa e beta
adrenrgicos.
FRMACOS BLOQUEADORES DOS NEURNIOS ADRENRGICOS
Essas drogas reduzem a PA, ao interromper a liberao fisiolgica normal de noradrenalina dos neurnios
simpticos ps-ganglionares.
Guanetidina
raramente utilizada.
Reserpina
ANTAGONISTA DOS RECEPTORES ADRENERGICOS
Propranolol
Foi o primeiro beta-bloqueador cuja eficcia foi reconhecida na hipertenso de cardiopatia isqumica. Na
atualidade, sabe-se que todos os agentes bloqueadores dos receptores beta-adrenrgicos so muito uteis para
reduzir a hipertenso leve a moderada. Na hipertenso grave, os beta-bloqueadores, mostram-se particularmente
uteis para impedir a taquicardia reflexa que ocorre frequentemente em consequncia do tratamento com
vasodilatadores diretos. Foi constatado que os beta-bloqueadores reduzem a taxa de mortalidade em pacientes
com insuficincia cardaca, podendo ser particularmente valiosos no tratamento da hipertenso nessa populao.
Mecanismo e locais de ao
A eficcia do propranolol no tratamento da HAS e seus efeitos txicos resultam de bloqueio beta no seletivos. O
propranolol diminui a PA, principalmente em decorrncia de uma reduo do DC. Outros bloqueadores beta
podem diminuir o DC ou reduzir em vrios graus a RVP, dependendo da cardiosseletividade e das atividades
agonistas parciais.
O propranolol inibe a estimulao da produo de renina pelas catecolaminas (mediada pelos receptores beta-1).
provvel que o efeito do propranolol se d em parte depresso do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
possvel que os beta-bloqueadores atuem sobre os receptores beta-adrenergicos pr sinpticos, reduzindo a
atividade nervosa simptica vasoconstritora.
Em caso de HAS leve ou moderada, o propranolol produz uma reduo significativa da PA, sem hipotenso
postural proeminente.
Toxicidade
Os principais efeitos txicos do propranolol resultam do bloqueio dos receptores beta cardacos, vasculares ou
brnquicos. Dessas extenses imprevisveis da ao beta-bloqueadora, as mais importantes ocorrem em
pacientes com bradicardia ou doena de conduo cardaca, asma, insuficincia vascular perifrica e diabete.
Quando se suspende o propranolol depois de seu uso regular prolongado, alguns pacientes apresentam uma
sndrome de abstinncia que se manifesta por nervosismo, taquicardia, aumento da intensidade da angina ou
elevao da PA.
Metoprolol e atenolol
O metoprolol e o atenolol, que so cardiosseletivos, so os beta-bloqueadores mais usados no tratamento da
HAS. A potncia do metoprolol aproxima-se da do propranolol na inibio da estimulao dos receptores beta-1,
como aqueles existentes no corao; entretanto, tem uma potncia 50-100 menor do que o propranolol no
bloqueio dos receptores beta-2. A cardiosseletividade relativa pode ser vantajosa no tratamento de pacientes
hipertensos que tambm apresentam asma, diabetes ou doena vascular perifrica. Embora a cardiosseletividade
no seja completa o metoprolol provoca menos constrio brnquica do que o propranolol. O metoprolol de
liberao prolonagada efetivo na reduo da mortalidade por insuficincia cardaca e mostra-se relativamente
til em pacientes hipertensos que apresentam tal insuficincia.

Estudos recentes mostraram que o atenolol menos efetivo que o metoprolol na preveno das complicaes da
HAS. Uma possvel razo para essa diferena o fato de que a administrao de uma nica dose ao dia no
mantem nveis adequados do frmaco no sangue.
Labetalol, carvedilol e nebivolol
Esses frmacos exercem efeitos tanto beta-bloqueadores quanto vasosilatadores. Em virtude de sua atividade alfa
e beta combinadas, o labetalol tem utilidade no tratamento da hipertenso do feocromocitoma e nas emergncias
hipertensivas.
O carvedilol, semelhana do labetalol, administrado como mistura racmica. O carvedilol diminui a mortalidade
em pacientes com insuficincia cardaca e, portanto, mostra-se particularmente til para pacientes hipertensos
com tal insuficincia.
O nebivolol um bloqueador beta-1 seletivo com propriedades vasodilatadoras que no so mediadas por
bloqueio alfa. O efeito vasodilatador pode decorrer do aumento da liberao endotelial de oxido ntrico por meio da
induo da oxido ntrico sintase endotelial.
PRAZOSINA E OUTROS ALFA-1 BLOQUEADORES
Mecanismo e locais de ao
A prazosina, a terazosina e a doxazosina produzem a maior parte de seus efeitos anti-hipertensivos por meio do
bloqueio seletivo dos receptores alfa-1 nas arteriolas e vnulas. Esses agentes provocam menos taquicardia
reflexa quando reduzem a PA do que os antagonistas alfa no seletivos, como a fentolamina.
Os alfa-bloqueadores reduzem a PA por meio da dilatao dos vasos de resistncia e de capacitncia. Como seria
de esperar, a PA reduzida mais na posio ortosttica do que em decbito dorsal. Ocorre a reteno de sal e
gua quando esses frmacos so administrados sem diurticos. Esses frmacos so mais utilizados a outros
agentes, como beta-bloqueador ou diurtico. Em virtude se seus efeitos benficos em homens com hiperplasia
prosttica e sintomas de obstruo vesical, esses frmacos so usados primariamente em homens com
hipertenso e hiperplasia prosttica benigna concomitantes.
Farmacocintica e posologia
Apesar de o tratamento a longo prazo com esses alfa-bloqueadores causar relativamente pouca hipotenso
postural, alguns pacientes exibem uma queda abrupta da PA na posio ereta, pouco depois da absoro da
primeira dose. Por esse motivo, a primeira dose deve ser pequena e administrada ao deitar. Embora no esteja
muito esclarecido, o mecanismo deste fenmeno observado mais comumente em pacientes com depleo de
sal e de volume.
VASODILATARORES
Mecanismo e locais de ao
Essa classe de frmacos compreende os vasodilatadores orais hihdralazina e minoxidil, utilizados na terapia
ambulatorial de longo prazo da HAS; os vasodilatadores parenterais, nitroprusseto, diazoxido e fenoldopam,
usados no tratamento de emergncias hipertensivas; os bloqueadores dos canais de clcio, que so utilizados em
ambas circunstancias, e os nitratos, administrados principalmente na angina.
Todos os vasodilatadores uteis na hipertenso relaxam a musculatura lisa das arteriolas, diminuindo, assim, a
resistncia vascular sistmica. O nitroprusseto de sdio e os nitratos tambm relaxam as veias. A diminuio da
resistncia arterial e da PA mdia desencadeia respostas compensatrias, mediadas por barorreceptores, bem
como pela renina, angiotensina e aldosterona. Como os reflexos simpticos esto intactos, a terapia com
vasodilatadores no provoca hipotenso ortosttica nem disfuno sexual. Os vasodilatadores atuam melhor em
combinao com outros agentes anti-hipertensivos que se opem s respostas cardiovasculares compensatrias.
Hidralazina
Dilata as arteriolas, mas no as veias. A combinao da hidralazina com nitratos mostra-se efetiva contra a
insuficincia cardaca e deve ser considerada no casos de hipertensos que apresentem tal insuficincia.
Toxicidade
Os efeitos colaterais mais comuns consistem em cefaleia, nuseas, anorexia, palpitaes, sudorese e rubor. Em
pacientes com cardiopatias isqumicas, taquicardia reflexa e estimulao simptica, pode haver angina ou
arritmias isqumicas.

Monoxidil
um vasodilatador muito eficaz e ativo por via oral. O efeito resulta da abertura dos canais de potssio nas
membranas musculares lisas pelo sulfato de minoxidil, o metabolito ativo. O aumento da permeabilidade ao
potssio, estabiliza a membrana em seu potencial de repouso e torna menos provvel a contrao. semelhana
da hidralazina, o monoxidil dilata as arteriolas, mas no as veias. O minoxidil mais potente que a hidralazina e
melhor nos pacientes com insuficincia renal e hipertenso grave que no respondem satisfatoriamente
hidralazina.
Farmacocintica e posologia
Ainda mais do que a hidralazina, o uso do minoxidil est associado estimulao simptica reflexa e reteno
de sdio e liquido. Por isso, deve ser utilizado em combinao com um beta-bloqueador e um diurtico de ala.
Toxicidade
Observa-se a ocorrncia de taquicardia, palpitaes, angina e edema quando so administradas doses
insuficientes de beta-bloqueadores.
Nitroprusseto de sdio
um poderoso vasodilatador administrado por via parenteral, utilizado no tratamento de emergncias
hipertensivas, bem como na insuficincia cardaca grave. O nitroprusseto dilata tanto os vasos arteriais quanto
venosos, com consequente reduo da RVP e do retorno venoso.
Toxicidade
Alm da reduo excessiva da PA, a toxicidade mais grave do nitroprusseto est relacionada com o acmulo de
cianeto; foi constata a presena de acidose metablica, arritmia, hipotenso excessiva e morte.

BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO


Alm de seus efeitos anti-anginosos e anti-arritmicos, os bloqueadores de canal de clcio tambm reduzem a RVP
e a PA. O mecanismo de ao na hipertenso (e, em parte, na angina) consiste na inibio do influxo de clcio nas
clulas musculares lisas arteriais.
O verapamil, o diltiazem e a familia da di-hidropiridina (anlodioino, felodipino, isradipino, nicardipino, nifedipina e
nisoldipino) so todos igualmente efetivos na reduo da PA.
O verapamil o que apresenta maior efeito depressor no corao, podendo diminuir tanto a FC e o DC. O
Diltiazem tem aes intermediarias. O nifedipino e outros agentes di-hifropiridinicos so mais seletivos com
vasodilatadores e exercem menos efeito depressor cardaco do que o verapamil e o diltiazem.

INIBIDORES DA ANGIOTENSINA
Mecanismo e locais de ao
A liberao de renina pelo crtex renal estimulada pela reduo da PA renal, estimulao renal simptica e
diminuio do aporte de sdio ou aumento da concentrao de sdio no tbulo renal distal. A renina atua sobre o
angiotensinogenio clivando-o e liberando a angiotensina I. Em seguida, a angiotensina I convertida,
primariamente pela ECA endotelial em angiotensina II (vasoconstritor arterial). Angiotensina II, por sua vez,
convertida em angiotensina III na glndula suprarrenal. Angiotensina II possui atividade constritora e de reteno
de sdio. Tanto a angiotensina II quanto a III estimulam a liberao de aldosterona. A angiotensina pode contribuir
para uma manuteno de uma resistncia vascular elevada pelos estados hipertensivos associados grande
atividade da renina plasmtica.
Trs classes de frmacos atuam de modo especifico sobre o sistema renina-angiotensina: os IECA; os inibidores
competitivos da angiotensina em seus receptores, inclusive losartana e outros antagonistas no peptdicos;
alisquireno, um antagonista da renina ativo por via oral. Um quarto grupo de frmacos, os inibidores do receptor da
aldosterona (espironolactona, esplerenona, etc), discutido com os diurticos.
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
O captopril e outros frmacos dessa classe inibem a enzima conversora, a peptidil dipeptidase, que hidrolisa a
angiotensina I em angiotensina II e inativa a bradicinina, um potente vasodilatador, que atua, pelo menos em parte,
ao estimular a liberao de oxido ntrico e de prostaciclina. A atividade vasopressora do captopril resulta de uma
ao inibitria sobre o sistema renina-angiotensina e de uma ao estimulante sobre o sistema calecrinina-cinina.
O enalapril um pr-farmaco oral, convertido por hidrolise em IECA, o enalaprilate, cujo os efeitos assemelham-se
ao do captopril. O benazepril, o fosinoprol, o moexipril, o perindopril, o quinapril, o ramipril e o trandolapril so
outros membros da classe de ao longa. Todos so pr-farmaco como o enalapril, convertidos em agentes ativos
por hidrolise, sobretudo no fgado. Os inibidores da angiotensina II reduzem a PA principalmente por diminuir a
RVP. No ocorre alterao significativa do DC e da FC. Ao contrrio dos vasodilatadores diretos, esses agentes
no resultam em ativao simptica reflexa e podem ser utilizados com segurana em indivduos portadores de
cardiopatias isqumicas.
Os IECA desempenham um papel particularmente til no tratamento de pacientes com doena renal crnica, visto
que diminuem a proteinria e estabilizam a funo renal. Esse efeito bastante valioso no caso de portadores de
diabetes, e, hoje tais frmacos so recomendados a esses pacientes mesmo na ausncia de hipertenso. Os
benefcios provavelmente resultam da melhoria da hemodinmica intrarrenal, com diminuio da resistncia das
arteriolas eferentes glomerulares e consequente reduo da presso capilar intraglomerular. Os IECA tambm
demonstraram extrema utilidade no tratamento da insuficincia cardaca e aps infarto do miocrdio, e h
evidencias recentes que eles reduzem a incidncia de diabetes em pacientes com alto risco cardiovascular.
Farmacocintica e posologia
Todos os IECA, exceo de fosinopril e moexipril, so eliminados primariamente pelos rins; necessrio reduzir
as doses desses frmacos em pacientes com insuficincia renal.
Toxicidade
Pode ocorrer hipotenso grave aps administrao inicial de doses de qualquer IECA pacientes com
hipovolemia, em decorrncia de diurticos, restrio de sal ou perda de liquido gastrintestinal. Outros efeitos
colaterais comuns a todos os IECA incluem insuficincia renal aguda, hipopotassemia, tosse seca, algumas vezes
acompanhadas de sibilos e angioedema. A hiperpotassemia tende a ocorrer em pacientes com insuficincia renal
e diabetes. A bradicinina e a substancia P parecem responsveis pela tosse e pelo angioedema observados com a
inibio da ECA.
Os IECA esto contra-indicados durante o segundo e terceiro ms de gravidez, devido ao risco de hipotenso
fetal, anria e insuficincia renal, algumas fezes associadas a m formaes ou morte do feto.
As interaes medicamentosas importantes incluem aquelas com suplementos de potssio ou diurticos
poupadores de potssio, que podem resultar em hiperpotassemia. Os AINES podem comprometer os efeitos
hipotensores dos IECA ao bloquear a vasodilatao mediada pela bradicinina que, pelo menos em parte,
mediada pelas prostraglandinas.
Agentes bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA)

O losartano e o valsartano foram os primeiros bloqueadores comercializados dos receptores de angiotensina I


(AT1). H tambm o candesartano, eprosartano, irbesartano, teomisartano e olmesartano. Esses frmacos no
exercem nenhum efeito sobre o metabolismo da bradicinina e, portanto, so bloqueadores mais seletivos dos
efeitos da angiotensina do que os IECA. Alm disso tm potencial de exercer uma inibio mais completa da ao
da angiotensina, em comparao com os IECA, visto que existem outras enzimas, alm da ECA, capaz de gerar
angiotensina II. Os BRA proporcionam benefcios semelhantes queles dos IECA em pacientes com insuficincia
cardaca e insuficincia renal crnica. Os efeitos colaterais so semelhantes aos dos IECA. Podem ocorrer tosse e
angioedema, porm sua ocorrncia menos comum.

FARMACOLOGIA CLNICA DOS ANTI-HIPERTENSIVOS


Uma vez estabelecida a presena de HAS, deve-se considerar a necessidade ou no de tratamento, bem como da
escolha dos frmacos assim usados. A seleo dos frmacos determinada pelo nvel da PA, pela presena e
gravidade de leso dos rgos alvo e de outras doenas.
ESCOLHA DA TERAPIA

Frmacos que inibem o sistema renina-angiotensina so adequados para portadores de diabetes ou de


doena renal crnica com proteinria.
Beta-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de clcio so indicados para pacientes hipertensos que
tambm apresentam angina.

Diurticos, os IECA, os BRA, os beta-bloqueadores ou hidralazina combinado com nitratos, so indicados


para pacientes hipertensos que tambm apresentam insuficincia cardaca.
Alfa-1 bloqueadores podem ser usados para hiperplasia prosttica benigna.
A raa tambm pode influenciar na escolha dos frmacos: os negros respondem melhor aos diurticos e
aos bloqueadores dos canais de clcio do que aos bete-bloqueadores e IECA.

TRATAMENTO COMBINADO

Quando um nico frmaco no consegue controlar adequadamente a PA, frmacos com diferentes locais
de ao so associados para reduzir efetivamente a PA e, ao mesmo tempo, minimizar os efeitos txicos.
Se no for utilizado de incio, um diurtico passa a ser o segundo frmaco escolhido.
Se houver necessidade de 3 frmacos, a associao de um diurtico, um agente simpaticoplgico ou um
IECA e um vasodilatador direto (por exemplo hidralazina ou bloqueador dos canais de clcio) com
frequncia efetivo.

TRATAMENTO DAS EMERGNCIA HIPERTENSIVAS

A elevao pronunciada ou sbita da PA exige a administrao de anti-hipertensivos parenterais que


baixem rapidamente a PA (em algumas horas).
Nas primeiras horas ou dias, o objetivo do tratamento no consiste em normalizao completa da PA, visto
que a HAS crnica est associada a alteraes auto-reguladoras no fluxo sanguneo cerebral.
Com efeito, a PA deve ser reduzida em cerca de 25%, mantendo-se a presso diastlica no inferior a 100
ou 110 mmHg.
O frmaco mais comumente empregado o nitroprusseto de sdio mais furosemida, para impedir a
expanso de volume.
o Outros frmacos parenterais que podem ser efetivos incluem fenoldopam, nitroglicerina, labetalol,
bloqueadores dos canais de clcio, diazoxido e hidralazina.