Em pacientes hipertensos observa-se uma menor
vasodilatação mediada pelo endotélio (via ação de NO),
Hipertensão arterial sistêmica: definição e epidemiologia
A hipertensão arterial (HA) é uma patologia multifatorial
composta por níveis pressóricos continuamente
elevados, acima de 140 mmHg e/ou acima de 90 mmHg.
Está associada a distúrbios metabólicos e a alterações
estruturais e funcionais de órgãos alvos, como coração,
rins e encéfalo.
Estima-se que a incidência a HA entre os adultos de
todo o mundo seja de 26%, o que corresponde a
cerca de 1 bilhão de pessoas, e dois terços destas estão
presentes em países em desenvolvimento. No Brasil,
dados indicam que 32,5 % (36 milhões) de adultos
possuem HA, sendo 60% deles idosos.
A HA é mais comum entre os homens e influencia
direta ou indiretamente em 50% dos casos de morte
por doença cardiovascular no Brasil. Sendo esta, a
principal causa de morte no país em 2013.
Dentre os fatores de risco para a HA, deve-se destacar:
• idade elevada,
• etnia afrodescente,
• excesso de peso e sedentarismo,
• consumo de sal e bebida alcoólica, e
• nível socioeconômicos mais baixo.
Fisiopatologia da HAS
A HA é influenciada por componentes genéticos,
ambientais, vasculares, hormonais, neurais e renais.
Quanto aos fatores genéticos, observa-se que a HA é
poligênica, resultando da interação de fatores ambientais
sobre determinados genes.
Em relação aos fatores ambientais, observa-se que
indivíduos que tem um maior consumo de sal são mais
predispostos à HA, isso porque o sódio aumenta o
volume plasmático, a pré-carga, e com isso, o débito
cardíaco.
No que tange aos fatores vasculares, é importante
avaliar que o óxido nítrico (NO) é um potente
vasodilatador estimulado por fatores como:
• estiramento pulsátil,
• estresse de cisalhamento e
• alterações da pressão arterial.
e isso faz com que pacientes hipertensos tenham maior
resposta vasoconstritora que os normotensos. Além
desse, outros fatores influenciam vascularmente, que
são o remodelamento vascular e rigidez arterial.
Essas alterações são a remodelação eutrófica interna e
rarefação na microcirculação, que atuam aumentando a
resistência vascular, a ação vasoconstrictora e reduzem
a capacidade de regulação do fluxo sanguíneo. O
remodelamento e enrijecimento promovem a reflexão
de ondas de pressão, que levam ao aumento da
pressão sistólica e da pressão de pulso, e é a principal
causa de HA em idosos.
Influência hormonal
Quanto a influência hormonal, o sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) age promovendo
vasoconstrição por ação direta, estimulação da síntese
e liberação de aldosterona, estímulo de sede e
liberação do antidiurético e aumento da reabsorção
tubular de sódio.
A ação desse sistema atua no remodelamento dos
vasos de resistência e na promoção de lesão de
órgãos-alvo em pacientes hipertensos.
Além disso, a angiotensina II favorece o estresse
oxidativo, que estimulam a inflamação, vasoconstrição,
trombose e lesão vascular. E a aldosterona estimula a
fibrose vascular e intersticial no coração.
O sistema nervoso simpático está hiperativo e estimula
o coração, rins e vasos periféricos, essa ação gera
aumento do débito cardíaco, retenção de volume e
aumento da resistência arterial periférica.
Esse aumento da ação do sistema nervoso simpático,
associado à elevação do SRAA levam a vasoconstrição
renal, que é responsável pela isquemia tubular e inflação
intersticial renal, e pela arteriolopatia pré-glomerular.
Essas alterações causam maior retenção de sódio, por
elevar reabsorção do mesmo e pela redução da sua
filtração, o que resulta em aumento da pressão arterial.
Quadro clínico de hipertensão arterial sistêmica
Estima-se que 90% dos pacientes com hipertensão
arterial são assintomáticos. A minoria que possui
sintomas, estes são inespecíficos, como cefaleia cervical
associada a tensão muscular, tonturas e indisposição.
Geralmente a hipertensão arterial apresenta maiores
sintomas quando resulta em lesão de órgão alvo, a
exemplo de insuficiência cardíaca, coronariana ou renal.
Na insuficiência cardíaca o paciente apresenta-se com
dispneia aos esforços, ortopneia, edema de membros
inferiores e palpitação.
Na coronariana, tem-se dor ou após estresse emocional.
E, por mim, na insuficiência renal o indivíduo possui
edema matutino, anorexia, perda de peso, noctúria,
náuseas e vômitos e redução do volume urinário.
Diagnóstico da HAS
Segundo o fluxograma de diagnóstico proposto na
sétima diretriz de Hipertensão Arterial. O diagnóstico
inicia-se com a medida da pressão arterial (PA),
associada à anamnese, exame físico e laboratorial
como:
• análise de urina,
• potássio plasmático,
• creatinina plasmática e taxa de filtração
glomerular estimada,
• glicemia de jejum,
• hemoglobina glicada,
• colesterol total,
• HDL-colesterol e triglicerídeos,
• ácido úrico plasmático e
• eletrocardiograma convencional.
Se PA ≥ 140/90 com risco cardiovascular baixo ou
médio, pode-se fazer MAPA e se PAS 24h > 130 ou
PAD 24h > 80, tem-se o diagnóstico de Hipertensão.
Assim como, se for feito MRPA, e PAS ≥ 135 ou PAD ≥
85, o paciente também é diagnosticado como
hipertenso.
Em caso de PA ≥ 140/90 com risco cardiovascular alto
ou PA ≥ 180/110, o paciente já é diagnosticado com HA.
A HA apresenta vários estágios, e por isso recebe a
classificação de seu comportamento, que está expresso
na tabela:
Importante salientar que quando a PAS e a PAD são de
categorias diferentes, deve-se utilizar a maior delas para
fazer a classificação da PA.
Tratamento da hipertensão arterial sistêmica
Tratamento não medicamentoso
O tratamento não medicamentoso se baseia em quatro
vertentes. A primeira: perda de peso. Já foi
comprovado que o aumento de peso está relacionado
com um aumento dos níveis pressóricos.
Alimentação
A segunda: dieta. Redução do consumo de sódio, não
ultrapassando o limite diário de 2g, o que corresponde
a 5g do sal de cozinha. Dar preferência ao consumo de
• ácidos graxos insaturados,
• alimentos ricos em fibras,
• laticínios com baixo teor de gorduras,
• frutas,
• verduras,
• moderar o consumo de bebidas alcoólicas,
• reduzir o consumo de carnes vermelhas,
• evitar os alimentos industrializados.
O alho e o chocolate amargo também contribuem para
uma discreta redução da pressão arterial. O chá verde
e o café em quantidades baixas podem representar
benefício.
Exercício físico
O terceiro pilar do tratamento medicamento é o
exercício físico. A prática regular de atividade física é
fundamental no tratamento e na prevenção da
hipertensão arterial sistêmica, além de reduzir as
mortes relacionadas os fatores cardiovasculares.
Nesse contexto, recomenda-se preferencialmente os
exercícios aeróbicos. Em relação aos exercícios
resistidos estáticos, apresentam maiores benefícios para
pré-hipertensos. Para indivíduos com valores pressóricos
mais elevados ou com mais de 3 fatores de risco,
deve-se realizar um teste ergométrico antes de iniciar
qualquer prática de atividade física.
Fatores comportamentais
O quarto e último pilar são os fatores comportamentais.
Cabe destacar aqui a cessação do tabagismo, controle
do estresse e o controle da respiração.
Tratamento medicamentoso
Para o tratamento farmacológico da hipertensão arterial
sistêmica dispomos das classes de anti-hipertensivos
abaixo:
Diuréticos
O mecanismo de ação geral dos diuréticos é a
diminuição do volume intravascular. Podem apresentar
os seguintes efeitos colaterais: intolerância a glicose,
hiperuricemia, fraqueza, câimbras, hipovolemia,
disfunção erétil, entre outros.
Diuréticos tiazídico
Inibem a ação do íon transportador de Na+Cl– no túbulo
contorcido distal com aumento de eliminação de Na+,
Cl–, K+ e água. Os principais representantes são
hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida. Possui tempo
de ação longo e atinge seu efeito máximo com baixas
doses.
Diuréticos de alça
Inibem o íon transportador de NaK2Cl encontrado na
membrana apical de células epiteliais renais no ramo
ascendente da alça de Henle.
Os principais representantes são furosemida e
bumetanida. São reservados para HAS associada à
insuficiência renal com taxa de filtração glomerular < 30
ml/min/1,73 m² ou creatinina > 2,0 mg/dL e na
insuficiência cardíaca com retenção de volume.
Diuréticos poupadores de potássio
Inibem os canais condutores de sódio no túbulo coletor
ou bloqueando a aldosterona. Eliminam sal e água,
porém poupam potássio.
Os principais representantes são:
• espironolactona,
• triantereno e
• amilorida.
São menos eficazes, porém são utilizados
principalmente em associações com outros tiazídicos
para atenuar a excreção de potássio.
Simpaticolíticos centrais
São agonistas dos receptores alfa-adrenérgicos pré-
sinápticos, que agem inibindo os neurônios do centro
adrenérgico hipotalâmico.
Atuam na redução da frequência cardíaca, da
contratilidade e da resistência vascular periférica. Seus
principais representantes são: metildopa, clonidina,
guanabenzo.
Podem apresentar como efeitos adversos a sonolência,
boca seca, fadiga, hipotensão postural, entre outros. A
metildopa, pode provocar reações autoimunes, como
febre, anemia hemolítica, disfunções hepáticas.
Betabloqueadores
Agem reduzindo o débito cardíaco e a produção de
renina pelo aparelho justaglomerular, readaptação dos
barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas
sinapses nervosas. Propranolol, metoprolol, atenolol,
nebivolol são exemplos de betabloqueadores.
Podem apresentar como efeitos adversos o
broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução
atrioventricular, insônia, astenia, entre outros. É indicado
em pacientes hipertensos pós infarto agudo do
miocárdio. Sua eficácia é melhor em pacientes com
menos de 60 anos.
Alfabloqueadores
São antagonistas competitivos dos receptores alfa 1
pós-sinápticos, atuam na inibição do tônus vasomotor
periférico, reduzindo a vasoconstrição e diminuindo a
resistência vascular periférica, sem maiores mudanças
no débito cardíaco.
Os principais representantes dessa classe são:
doxazosina, prazosina e terazosina.
Em relação aos efeitos colaterais, a incontinência
urinária em mulheres pode estar presente e a
doxozosina pode aumentar o risco de insuficiência
cardíaca.
Vasodilatadores diretos
O mecanismo de ação é relaxar a musculatura lisa
arterial, consequentemente reduzindo a resistência
vascular periférica. Hidralazina e Minoxidil são os
principais representantes.
A hidralazina tem como possíveis efeitos colaterais a
cefaleia, taquicardia reflexa e quando sua dose diária é
aumentada, pode se associar com a lúpus induzida por
fármaco. Já o Minoxidil, o hirsutismo é o principal efeito
adverso.
Bloqueadores do canal de cálcio
O principal efeito dos fármacos dessa classe é a
redução da resistência vascular periférica devido a
diminuição da quantidade de cálcio no interior das
células musculares lisas das arteríolas. São divididos em
dois grupos.
Os di-idropiridínicos (amlodipino, nifedipino, felodipino,
entre outros), a qual predomina o efeito vasodilatador
sem interferir na frequência cardíaca e função sistólica.
Já os não di-idropiridínicos (verapamil e diltiazem), além
do efeito vasodilatador, possui um efeito cronotrópico e
inotrópico negativo. Edema maleolar é o principal efeito
adverso documentado, cefaleia latejante e tonturas
também podem estar presentes.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
Atua na inibição da enzima responsável pela conversão
de angiotensina I em angiotensina II. Com os níveis
circulantes mais baixo da angiotensina II, ocorre uma
diminuição na resistência vascular.
Os níveis de aldosterona também caem, promovendo a
natriurese, logo, reduzindo o volume intravascular.
Captopril, enalapril e lisinopril são alguns representantes
desta classe. É um dos anti-hipertensivos mais bem
tolerados. O seu principal efeito adverso é a tosse seca
em decorrência do acúmulo de bradicinina.
Bloqueadores dos receptores de At11 da angiotensina II
Antagonizam a ligação da angiotensina II aos receptores
At1. Losartana, valsartana e irbesartana são os principais
representantes.
Não possui efeitos adversos significativos, inclusive uma
de suas grandes vantagens é a ausência da tosse como
efeito indesejado.
Inibidores direto da renina
Atua logo no início do sistema renina-angiotensina-
aldosterona. Inibem competitivamente a renina,
responsável pela conversão do angiotensinogênio em
angiotensina I. O único representante desta classe é o
alisquireno.
Os efeitos adversos que podem ser observados são:
“rash” cutâneo, diarreia, aumento da CPK e tosse.
• Alimentar-se bem ou fazer reeducação
alimentar: a prevenção da hipertensão começa
por uma dieta balanceada. Evite consumir
alimentos gordurosos, processados e excesso
de sal e diminua a ingestão de açúcar. Uma
dieta saudável e balanceada, com verduras,
legumes, frutas e carnes magras, ajuda na
manutenção de um peso adequado e na
redução de gorduras e da pressão arterial.
• Fazer exercícios físicos regularmente: uma
simples caminhada, de pelo menos 20 minutos,
de três a cinco vezes por semana, já ajuda
bastante a controlar a pressão alta. Associar a
boa alimentação às atividades físicas ajuda a
controlar o peso e a manter o coração
saudável.
• Evitar bebidas alcoólicas: o uso excessivo e
regular de bebidas com álcool pode causar
complicações quando associado aos efeitos dos
medicamentos para controlar a pressão alta e
interferir no adequado funcionamento do
organismo.
• Parar de fumar: o tabagismo é o pior agravante
não só para a hipertensão arterial sistêmica,
mas para as principais doenças cardiovasculares
responsáveis por um alto risco de morte e/ou
eventos. Por isso, a orientação é largar o
cigarro.
• Evitar o estresse: fortes emoções e situações
de estresse favorecem o aumento da pressão
arterial. Evite a sobrecarga emocional sempre
que possível e mantenha o coração tranquilo.

“A hipertensão arterial sistêmica pode acometer
indivíduos com disfunção genética ou que possuam
fatores de risco para doenças cardiovasculares, como a
obesidade, entretanto, também pode ser gerada por
hábitos nada saudáveis, como o sedentarismo. Por isso,
é necessário mudar o estilo de vida e controlar
regularmente a pressão arterial, aferindo seus níveis
tensionais, já que a grande maioria dos pacientes nem
ao menos sabe que é hipertenso”, aconselha o
cardiologista.
Os valores da pressão arterial são classificados da
seguinte maneira:
• Pressão arterial normal: valores
menores ou iguais a 120/80 mmHg.
• Pré-hipertensão: valores entre 121/80 –
129/80 mmHg.
• Hipertensão grau I : valores entre
130/80 – 139/89 mmHg.
• Hipertensão grau II: valores maiores ou
iguais a 140/90 mmHg.
O nosso organismo foi moldado para trabalhar com
pressões arteriais ao redor de 120/80 mmHg. Quando
nossos vasos e órgãos são expostos a um aumento
crônico da pressão arterial, ou seja, à hipertensão,
existe um grande risco de lesões nos mesmos,
principalmente no cérebro, coração, rins e olhos.
Sintomas
Um dos grandes problemas da hipertensão arterial é
o fato desta ser assintomática até fases muito
avançadas da doença. Não existe um sintoma típico
que possa servir de alarme para estimular a procura
por um médico.
Achar que é possível adivinhar se a pressão arterial
está alta ou normal baseado na presença ou na
ausência de sintomas, como dor de cabeça, cansaço,
dor no pescoço, dor nos olhos, sensação de peso
nas pernas ou palpitações, etc., é um erro muito
comum. Um indivíduo que não costuma medir sua
pressão arterial simplesmente porque não tem
nenhum sintoma, pode muito bem ser hipertenso e
não saber.
Por outro lado, se o paciente é sabidamente
hipertenso, mas também não mede a pressão
arterial periodicamente, pode ter a falsa impressão
de a ter controlada. Não existe nenhuma maneira de
avaliar a pressão arterial sem que se faça a aferição
da mesma através de um aparelho específico,
chamado esfigmomanômetro, conhecido
popularmente como “aparelho de pressão”.
O fato de algumas pessoas terem dor de cabeça ou
mal estar quando apresentam pressões arteriais
muito elevadas não significa que estes sintomas
sirvam de parâmetro. Estas mesmas pessoas podem
ter picos de hipertensão assintomáticos e não se
darem conta disso. É bom salientar que a dor
aumenta a pressão arterial, sendo difícil saber nestes
casos se a pressão subiu pela dor de cabeça ou a
dor de cabeça surgiu pela pressão alta.
Temos um artigo específico sobre os sintomas
hipertensão, que pode ser acessado através do
seguinte link: SINTOMAS DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL.
Com que frequência devemos medir a pressão arterial?
Todo indivíduo adulto deve pelo menos uma vez a
cada um ou dois anos medir sua pressão arterial. Se
o paciente for obeso, fumante, diabético ou se tiver
história familiar de hipertensão arterial, a pressão
deve ser medida com uma periodicidade maior,
cerca de duas vezes por ano.
Já os pacientes sabidamente hipertensos devem
medir a pressão arterial pelo menos uma vez por
semana para saber se a hipertensão está bem
controlada. Hoje em dia já existem aparelhos de
medir a pressão arterial automatizados, que podem
ser adquiridos pelos pacientes para aferição da
pressão arterial em casa.
Leia também: COMO MEDIR A PRESSÃO ARTERIAL.
Diagnóstico
Um erro comum no diagnóstico da hipertensão é
achar que o paciente pode ser
rotulado como hipertenso baseado apenas em uma
aferição isolada da pressão arterial. Um paciente
hipertenso pode ter momentos do dia em que a
pressão esteja dentro ou próximo da faixa de
normalidade, assim como uma pessoa sem
hipertensão pode apresentar elevações pontuais de
pressão arterial, devido a fatores como estresse e
esforço físico. Portanto, não se faz diagnóstico, nem
se descarta hipertensão, baseado em apenas uma
única medida.
Vários fatores podem alterar a pressão arterial
pontualmente, entre eles, estresse, esforço físico,
uso de bebidas alcoólicas, cigarro, etc. A maioria das
pessoas só procura medir sua pressão após eventos
de estresse emocional ou dor de cabeça, situações
que por si só podem aumentar os níveis tensionais.
Para se dar o diagnóstico de hipertensão arterial são
necessárias de três a seis aferições com resultados
elevados, realizadas em dias diferentes, com um
intervalo maior que um mês entre a primeira e a
última aferição. Deste modo, minimizam-se os fatores
confusionais externos. O paciente considerado
hipertenso é aquele que apresenta a sua pressão
arterial elevada frequentemente e durante vários
períodos do dia.
O que é o M.A.P.A?
Quando após algumas aferições da pressão ainda há
dúvidas se o paciente é realmente hipertenso ou
apresenta apenas pressão alta por ficar nervoso
durante a medição da pressão arterial, o ideal é
solicitar um exame chamado M.A.P .A (Monitorização
Ambulatorial da Pressão Arterial). Este exame é
basicamente um aparelho de pressão que fica no
braço do paciente durante 24 horas, aferindo e
registrando seus valores da pressão arterial diversas
vezes por dia, em situações diárias comuns, como
dormir, comer, trabalhar, etc.
Após 24 horas de aferições, o aparelho é entregue
ao médico que faz a interpretação dos registros.
Pessoas com mais de 50% das aferições elevadas
são consideradas hipertensas. Pacientes que
apresentam entre 20% e 40% das medições
elevadas não são considerados hipertensos, mas
apresentam um grande risco de desenvolver
hipertensão arterial, o que já indica mudanças nos
hábitos de vida e de alimentação. Indivíduos com
resultados normais são aqueles que apresentam a
pressão controlada por mais de 80% do dia.
O M.A.P.A pode ser usado para se fazer o
diagnóstico de hipertensão arterial nos casos
duvidosos, mas também serve para o médico
ter uma ideia da efetividade dos tratamento anti-
hipertensivo naqueles pacientes já sabidamente
hipertensos e sob tratamento. Se o paciente é
hipertenso, está a tomar medicamentos e apresenta
ao M. A.P.A pressões altas ao longo do dia, isto é um
forte indício de que o atual tratamento proposto não
está sendo eficaz.
Critérios para hipertensão arterial
A definição mais aceita hoje em dia sobre
hipertensão é a seguinte:
• Normotensos: pressões menores ou
igual a 120/80 mmHg.
• Pré-hipertensos: Pressões entre 121/81 –
129/89 mmHg.
• Hipertensos grau I : Pressões entre
130/80 – 139/89 mmHg.
• Hipertensos grau II: Pressões maiores
ou iguais a 140/90 mmHg.
Para saber mais sobre os valores da pressão arterial,
acesse o seguinte artigo: VALORES NORMAIS DA
PRESSÃO ARTERIAL.
Hipertensão do jaleco branco (hipertensão da bata
branca)
Dá-se o nome de hipertensão arterial do jaleco
branco quando encontramos pacientes que só
apresentam pressão arterial alta durante as consultas
médicas. São pessoas que ficam ansiosas na
presença do médico e a pressão sobe
pontualmente. Em casa, fora das consultas, estes
indivíduos apresentam a pressão arterial dentro da
faixa da normalidade. Às vezes, é difícil diferenciá-las
dos hipertensos verdadeiros. Em geral, é preciso
realizar o M.A.P.A para se ter certeza.
A hipertensão do jaleco branco não é hipertensão
propriamente dita, mas acomete pessoas que
apresentam maior tendência de desenvolvê-la, sendo
um fator de risco para hipertensão real. Estes
pacientes têm indicação para mudanças nos hábitos
de vida visando impedir a progressão para a doença
estabelecida.
Consequências
A hipertensão está associada a diversas doenças Comparem as duas fotos abaixo de um exame de
graves como: fundo de olho. A primeira é de um olho normal. O
segundo é um olho com retinopatia hipertensiva
• Insuficiência cardíaca. avançada. As manchas vermelhas arredondadas são
hemorragias e as manchas claras são pus. Reparem
• Infarto do miocárdio.
na deformidade dos vasos.
• Arritmias cardíacas.
• Morte súbita.
• Aneurismas.
• Perda da visão (retinopatia hipertensiva).
• Insuficiência renal crônica.
• AVC isquêmico ou hemorrágico.
• Demência por micro infartos cerebrais.
• Arteriosclerose.
A hipertensão arterial raramente tem cura e o
objetivo do tratamento é evitar que órgãos como
coração, olhos, cérebro e rins, chamados de órgãos
alvo, sofram lesões que causem as doenças descritas
acima.
Fundo de olho normal
Como já mencionei, as lesões iniciais da hipertensão
arterial são assintomáticas, porém, existem exames
que podem detectá-las precocemente.

Lesão renal

Uma manifestação precoce de lesão renal pela

pressão alta é a presença de proteínas na urina,
chamada proteinúria. Essas proteínas podem ser
detectadas facilmente através de exames de urina
simples. Pequenas quantidades de proteínas são
assintomáticas. Lesões renais avançadas levam a
grandes proteinúrias, que se manifestam como uma
grande formação de espuma na urina (tipo colarinho
de chopp). Outro sinal de doença avançada é a
elevação da creatinina sanguínea.
A pressão alta, se não tratada, pode, a longo prazo,
levar à insuficiência renal terminal e necessidade de
hemodiálise.
Retinopatia hipertensiva
A hipertensão arterial leva à lesão dos vasos que
irrigam os olhos causando perda progressiva da
visão. Um exame de fundo de olho pode revelar
lesões precoces que ainda não causam sintomas. O
exame de fundo de olho aquele exame simples em
que o médico dilata a nossa pupila e depois observa
o olho com uma lanterna especial
(leia: FUNDO DE OLHO | Oftalmoscopia).
Retinopatia hipertensiva
Lesão cardíaca
O coração é talvez o órgão que mais sofra com a
hipertensão. A pressão arterial elevada faz com o
ele tenha que bombear o sangue com mais força
para vencer essa resistência. O coração é um
músculo e como tal se hipertrofia (aumenta a massa
muscular) quando submetido a esforços
cronicamente. Um coração com massa muscular
aumentada apresenta um espaço menor na sua
cavidade para receber sangue. Esta diminuição no
espaço para o sangue dentro do coração causa a
chamada disfunção diastólica.
A hipertrofia do ventrículo esquerdo e a disfunção
diastólica são os sinais mais precoces de estresse
cardíaco pela hipertensão. Podem ser detectados no
eletrocardiograma, mas são mais facilmente vistos no
ecocardiograma.
Como um elástico que durante muito tempo foi
esticado e acaba por perder sua elasticidade, ficando
frouxo, o coração depois de anos de estresse pela
hipertensão deixa de hipertrofiar e começa a dilatar-
se, perdendo a capacidade de bombear o sangue. A
esta fase dá-se o nome de insuficiência cardíaca.
A hipertensão também aumenta o risco de doença
coronariana, estando os pacientes hipertensos mal
controlados sob maior risco de infarto do miocárdio.
Lesão cerebral
Um dos mais importantes fatores de risco para AVC
(derrame cerebral) é hipertensão arterial.
Muitas vezes os infartos cerebrais são pequenos e
não causam grandes sequelas neurológicas.
Conforme o tempo passa e hipertensão não é
controlada, essas pequenas lesões vão se
multiplicando, sendo responsáveis pela morte de
milhares de neurônios. O paciente começa a
apresentar um quadro de progressiva perda das
capacidades intelectuais, que costuma passar
despercebida pela família nas fases iniciais, mas que
ao final de vários anos leva a um quadro chamado
de demência multi-infarto ou demência vascular.
Na maioria das vezes, estas lesões de órgãos
importantes causadas pela hipertensão arterial mal
controlada podem ser revertidas se tratadas a
tempo. Mas para isso é necessária a conscientização
de que a hipertensão deve ser tratada antes dos
sintomas das lesões destes órgãos aparecerem, e
não depois.
Causas e fatores de risco
Dividimos a hipertensão arterial em duas
classificações, de acordo com suas causas:
hipertensão essencial (hipertensão primária) e
hipertensão secundaria. A hipertensão primária é
aquela que surge sem uma causa definida. Esta
forma de hipertensão é responsável por 95% dos
casos.
A hipertensão arterial primária não tem uma causa
claramente identificada, mas os seus principais fatores
de risco são bem conhecidos:
• Etnia negra.
• Obesidade.
• Elevado consumo de sal.
• Consumo frequente de álcool.
• Sedentarismo.
• Colesterol alto.
• Apneia obstrutiva do sono.
• Tabagismo.
• Diabetes Mellitus.
Para saber sobre as causas e fatores de risco para
hipertensão arterial, acesse o seguinte link: CAUSAS
DE HIPERTENSÃO ARTERIAL.
Crise hipertensiva
A hipertensão maligna é uma emergência médica e
ocorre quando há um aumento súbito dos níveis da
pressão arterial, causando lesão aguda de órgãos
nobres, como rins, coração, cérebro e olhos. A
hipertensão maligna normalmente se apresenta com
valores de pressão sistólica acima de 220 mmHg ou
diastólica acima de 120 mmHg.
As manifestações mais comuns são insuficiência
renal aguda, hemorragias da retina, edema da papila
do olho, insuficiência cardíaca aguda e encefalopatia
(alterações neurológicas pela pressão elevada).
Nem todo paciente com níveis elevados de pressão
arterial apresenta hipertensão maligna. Para que isso
ocorra é preciso, além da hipertensão grave, haver
sintomas e lesões agudas de órgãos nobres. Quando
os níveis pressóricos estão muito elevados,
normalmente acima de 180 x 120 mmHg, mas não há
sintomas ou lesões agudas de órgãos, chamamos de
urgência hipertensiva.
A hipertensão maligna é indicação de internação e
redução rápida dos valores da pressão. Na urgência
hipertensiva, não há necessidade de hospitalização e
a pressão pode ser reduzida gradativamente ao
longo de 24-48 horas.
Para saber mais sobre a crise hipertensiva, leia: CRISE
HIPERTENSIVA.
Tratamento
Uma vez feito o diagnóstico da hipertensão, todos os
doentes devem se submeter a mudanças de estilo
de vida antes de se iniciar terapia com
medicamentos. As principais são:
• Redução de peso.
• Iniciar exercícios físicos.
• Abandonar cigarro.
• Reduzir o consumo de álcool.
• Reduzir consumo de sal.
• Reduzir consumo de gordura saturada.
• Aumentar consumo de frutas e
vegetais.
A redução da pressão arterial com essas mudanças
costuma ser pequena e dificilmente uma pessoa
com níveis pressóricos muito altos (maior que 160/100
mmHg) atinge o controle da hipertensão sem a
ajuda dos remédios. Todavia, nas hipertensões leves,
há casos em que apenas com controle do peso,
dieta apropriada e prática regular de exercícios
consegue-se o controle da pressão arterial. O
problema é que a maioria dos pacientes não aceita
mudanças nos hábitos de vida e acabam tendo que
tomar medicamentos para controlar a pressão.
Aqueles pacientes que já chegam ao médico com
pressão alta e sinais de lesão de algum órgão alvo
devem iniciar tratamento medicamentoso logo, uma
vez que o fato indica hipertensão de longa data.
Obviamente, as mudanças de estilo de vida também
estão indicadas neste grupo.
Apenas pacientes com sinais de lesão de órgão alvo,
insuficiência renal crônica, diabetes ou com doenças
cardíacas, devem iniciar o tratamento com drogas
imediatamente.
Remédios para hipertensão arterial (anti-hipertensivos)
Existem dezenas de drogas diferentes disponíveis no
mercado para o controle dos níveis da pressão
arterial. Ao contrário do que se apregoava até há
pouco tempo, não importa muito o medicamento
escolhido, o que importa é que ele seja efetivo em
reduzir os níveis pressóricos para abaixo de 140/90
mmHg.
Falamos detalhadamente sobre os principais
remédios usados no tratamento da hipertensão em
um artigo à parte que pode ser acessado neste
link: OPÇÕES DE REMÉDIOS PARA PRESSÃO ALTA.
O tratamento dos casos de hipertensão arterial de
difícil controle será discutido em outro
texto: HIPERTENSÃO ARTERIAL DE DIFÍCIL
CONTROLE.
A regulação da pressão arterial sistêmica é um desafio
para o nosso sistema cardiovascular. O fluxo sanguíneo
para os tecidos do nosso corpo é impulsionado pela
diferença de pressão entre os lados arterial e venoso
da circulação. E a pressão arterial média deve se
manter em nível elevado e constante de
aproximadamente 100 mmHg. Desta forma, todos os
nossos órgãos e tecidos serão perfundidos.
A pressão arterial média é regulada por dois sistemas
principais:
– Reflexo Barorreceptor (neuromediado): tenta
restaurar a Pressão arterial para seu valor prefixado em
questão de segundos.
– Sistema Renina-angiotensina-aldosterona: regula a
Pressão arterial mais lentamente, agindo principalmente
sobre o volume sanguíneo.
No texto de hoje iremos focar no reflexo
barorreceptor! Continua a leitura que te ajudará a
entender melhor situações como: perda aguda de
sangue (hipovolemia), hipertensão maligna, choque
hipovolêmico, entre outros!
Reflexo Barorreceptor
Os barorreceptores são sensores de pressão,
localizados nas paredes do seio carotídeo e do arco
aórtico. Eles transmitem informações sobre a pressão
arterial aos centros vasomotores cardiovasculares no
tronco encefálico.
Os barorreceptores do seio carotídeo são reativos aos
aumentos ou diminuições da pressão arterial, enquanto
os barorreceptores do arco aórtico são principalmente
sensíveis aos aumentos da pressão arterial. Eles
funcionam como mecanorreceptores, que percebem a
variação da pressão arterial por meio do estiramento.
O aumento da pressão arterial causa aumento do
estiramento dos barorreceptores e aumento da
frequência de disparo dos nervos aferentes. O contrário
ocorre com a redução da pressão arterial. Importante
salientar que os barorreceptores são muito sensíveis às
variações de pressão e a velocidade de variação da
pressão. O ESTÍMULO MAIS FORTE PARA O
BARORRECEPTOR É A MUDANÇA RÁPIDA NA
PRESSÃO ARTERIAL.
A sensibilidade dos barorreceptores pode ser alterada
por doença, como a hipertensão arterial crônica.
Situação em que ocorre diminuição da sensibilidade a
aumentos na pressão arterial.
Facilitando a neurofisiologia por detrás do reflexo
barorreceptor
As informações captadas pelos barorreceptores do seio
carotídeo são transportadas para o tronco encefálico
por meio do nervo do seio carotídeo e as informações
oriundas do arco aórtico são transportadas por meio do
nervo vago.
Após ascender ao tronco encefálico, as informações
são integradas no bulbo, no núcleo do trato solitário. O
bulho direcionará as mudanças da atividade de vários
centros cardiovasculares (sabe o que esse núcleo faz?
Direciona o aumento ou diminuição no fluxo eferente
dos sistemas nervosos simpático e parassimpático).
O fluxo eferente parassimpático exercerá a diminuição
da frequência cardíaca. Já o fluxo simpático possui
quatro funções: efeito sobre o nodo SA (aumentando a
frequência cardíaca), efeito sobre o músculo cardíaco
(aumentando a contratilidade e volume sistólico), efeito
sobre as arteríolas (produzindo vasoconstrição e
aumentando a RPT) e efeito sobre as veias (produzindo
venoconstrição).
Dessa forma, por meio do reflexo barorreceptor, o
nosso corpo consegue atuar nas variações agudas da
pressão arterial. Vamos analisar a seguinte situação:
Imagine uma pessoa que acabou de sofrer um acidente
automobilístico e está com um sangramento abdominal
importante.
Vejamos como ocorre o reflexo barorreceptor nessa
situação:
A queda da pressão arterial agudamente levará à
diminuição do estiramento dos barorreceptores, que
por meio da ativação simpática ocasionará aumento da
pressão arterial média, visando restaurar a volemia e
manter os tecidos perfundidos.
Quais são os exames para diagnosticar a doença?
O diagnóstico de hipertensão deve ser feito por um
médico, a partir de uma avaliação clínica. Em conjunto
com isso, o médico geralmente solicita uma série de
exames que devem ser realizados todos os anos, ou,
com a frequência que ele julga necessária após a
consulta. São eles:
• Urina simples;
• Glicemia de jejum (sangue);
• Sódio e potássio (sangue);
• Creatinina (sangue);
• Colesterol total, HDL e triglicerídeos (sangue);
• Hemograma (sangue);
• Eletrocardiograma de repouso.
A rotina laboratorial recomendada no momento do
diagnóstico e posteriormente para paciente portadores
de HA é: glicemia de jejum, colesterol total,
triglicerídeos, HDL colesterol , LDL colesterol(deve ser
calculado pela fórmula*), creatinina, potássio e parcial de
urina(pesquisar proteinúria e hematúria). Além disto,
também recomendado ECG de repouso.
Posteriormente a critério clínico, estes exames serão
repetidos anualmente, ou de acordo com a evolução
do paciente2.
*LDL colesterol pode ser calculado pela seguinte
fórmula desde que os valores de triglicerídeos sejam
menor que 400mg/dl: LDL colesterol= colesterol total-
HDL colesterol- Triglicerideos/5.
QUADRO 1: As metas de controle para Hipertensão
Arterial são as seguintes2:
Metas para controle pressórico
• Pressão arterial no consultório:
Pessoas com menos de 80 anos: inferior a
140/90mmHg
Pessoas com mais de 80 anos: inferior a 150/80mmHg
• Média da pressão arterial no monitoramento
residencial da pressão arterial (MRPA)
Pessoas com menos de 80 anos: inferior a
135/85mmHg
Pessoas com mais de 80 anos: inferior a 145/85mmHg
• Para pacientes com diabetes e nefropatas com
proteinúria, a meta de controle deve ser
inferior a 130/80mmHg
• A abordagem terapêutica da PA elevada inclui
medidas não medicamentosas e o uso de
fármacos anti-hipertensivos, a fim de reduzir a PA,
proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos
cardiovasculares e renais
• Todos os medicamentos anti-hipertensivos
disponíveis podem ser utilizados desde que sejam
observadas as indicações e contraindicações
específicas
• Em estágios menos avançados de hipertensão,
quase metade dos pacientes respondem à
monoterapia
• Se paciente não atingir as metas terapêuticas:
aumentar a dose do fármaco ou associar outro
anti-hipertensivo
• Em pacientes que apresentam efeitos colaterais
intoleráveis, trocar a medicação ou a combinação
dos fármacos

Para o seguimento clínico, na APS, dos pacientes com

hipertensão arterial (HA), o Ministério da Saúde1,
recomenda que portadores de HA que não estiverem
com a PA controlada, mas que estejam aderindo aos
tratamentos recomendados, deverão realizar consulta
médica para reavaliação, mensalmente até atingirem a
meta pressórica.

Uma vez controlados os níveis pressóricos, deve-se

acompanhar o paciente conforme suas necessidades
individuais e o seu risco cardiovascular. Sugere-se que
Tratamento não medicamentoso
as consultas sejam mensais, até atingir o nível
pressórico desejado.
Medidas de alimentação e nutrição
Visitas mais frequentes podem ser necessárias para
• Controle de peso: recomenda-se manter o
pacientes em estágio II ou com comorbidade associada.
índice de massa corporal (IMC) de:
Entretanto, como este material não deixa claro quais
o IMC < 25 kg/m² para pacientes até 65
exames complementares e a periodicidade,
anos
complementou-se a informação utilizando-se o Guia de
o IMC < 27 kg/m² para pacientes com
Referência Rápida para Manejo Clínico da HA, para
mais de 65 anos
adultos2.
Se excesso de peso, orientar a perda de peso
Segundo este Guia, para o seguimento clínico dos
saudável.
pacientes com HA recomenda-se utilizar o algoritmo de
Manter a circunferência abdominal < 80 cm
linha de cuidado para o acompanhamento da HA na
nas mulheres e < 94 cm nos homens.
APS, que apresenta os diferentes estágios e medidas
de controle da doença. Assim cada paciente terá um
• Padrão alimentar:
seguimento individualizado conforme estes critérios.
o Aumentar o consumo de frutas,
verduras, legumes, produtos lácteos
Tratamento medicamentoso
 com baixo teor de gordura, cereais 350ml de cerveja150ml de vinho45ml de bebida
integrais, peixes, aves e nozes; destilada
o Restringir o consumo de carnes
vermelhas e processadas, sódio, • A prática de atividade física e/ou exercícios
bebidas açucaradas e alimentos físicos, reduz os níveis pressóricos.
ultraprocessados.
Prática de atividade física/exercício físico
O Guia Alimentar para a população brasileira reforça a
mistura “Arroz com feijão” como a base da alimentação. • Recomendações:
Incentive o consumo de alimentos naturais ou o Para todos os hipertensos - Pratique
minimamente processados e preparações culinárias em atividade física
vez de alimentos ultraprocessados.
Andar na rua, subir escada, fazer
trabalhos físicos domésticos no mínimo,
Para mais informações, acesse o Guia Alimentar para a 30 min/dia de atividade física moderada,
população Brasileira e o Manual da Alimentação de forma contínua (1 x 30 min) ou
Cardioprotetora, que apresenta o consumo dos grupos acumulada (2 x 15 min ou 3 x 10 min)
alimentares conforme a lógica das cores da bandeira. em 5 a 7 dias da semana.
Grupo Verde:
Consumir em maior quantidade o Para maiores benefícios, realizar
Grupo Azul: recomendação individual de exercício
Consumir em menor quantidade físico
Grupo Amarelo:
Consumir com moderação Treinamento aeróbico complementado
pelo resistido
• Redução do consumo de sal:
o Reduzir a ingestão de sal. a. Treinamento Aeróbico
o A recomendação de ingestão de sódio
diária para hipertensos é de 2000 mg, Modalidades diversas: andar,
ou seja, 5 gramas de sal. correr, dançar, nadar, entre
o No máximo 3 colheres de café rasas outras.
de sal = 3g + 2g de sal dos próprios a. Pelo menos 3
alimentos. vezes/semana. Ideal 5
vezes/semana.
Para mais informações acesse o b. Pelo menos 30 min.
aplicativo Armazém da Saúde. Ideal entre 40 e 50
min.
c. Intensidade moderada
definida por:
a. Consegue
Armazém da Saúde conversar,
(Google Play) mas fica
ofegante
• Moderação no consumo de álcool: Limitar o b. Sentir-se
consumo de álcool a 1 dose/dia para as cansado
mulheres e pessoas de baixo peso e 2 b. Treinamento resistido
doses/dia para homens. a. 2 a 3 vezes/semana.
o Mulheres: 1 dose/dia b. 8 a 10 exercícios para
o Pessoas de baixo peso: 1 dose/dia os principais grupos
o Homens: 2 doses/dia musculares, dando
prioridade para
1 dose execução unilateral,
(cerca de 14g de etanol) quando possível.
= c. 1 a 3 séries
 d. 10 a 15 repetições até
a fadiga moderada
(redução da
velocidade de
movimento e
tendência a apneia)
e. Pausas longas passivas
- 90 a 120 s
Em locais onde está disponível
encaminhar para o Programa Academia
da Saúde / Ministério da Saúde.
As práticas Integrativas e
Complementares como Tai Chi Chuan, Qi
Gong, Yoga e Meditação auxiliam no
controle pressórico e podem ser
consideradas no cuidado de hipertensos,
quando disponíveis em unidades de saúde
que possuam profissionais habilitados.
• Atenção: Sugere-se que paciente hipertensos
com níveis de PA mais elevados ou que
possuam mais de 3 fatores de risco
cardiovascular: Diabetes, Lesão de Órgão-Alvo
ou Cardiopatias façam um teste ergométrico
antes de realizar exercícios físicos em
intensidade moderada.
• Em algumas patologias cardiológicas, como
estenose aórtica ou mitral graves e
cardiomiopatia hipertrófica com obstrução de
via de saída, está contra indicada a realização
de atividade física. Avaliar histórico do paciente
• Cessação do tabagismo: O tabagismo aumenta
o risco para doenças cardiovasculares, e pode
dificultar ações no manejo dos pacientes
hipertensos. Para mais informações acesse o
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do
Tabagismo.
Consulta de enfermagem
• Abordar/orientar sobre o processo
saúde/doença
• Para orientar o cuidado realize o processo de
enfermagem (histórico de enfermagem,
diagnóstico de enfermagem, planejamento,
implementação e avaliação de enfermagem)
• Identifique e auxilie no controle dos fatores de
risco que influenciam o controle da HAS
• Auxilie na manutenção dos níveis pressóricos
abaixo da meta
• Revise os medicamentos em uso (indicação,
doses, horários, efeitos desejados e colaterais)
• Auxilie nas mudanças no estilo de vida
motivando para modificar hábitos de vida não
saudáveis (fumo, estresse, consumo de bebida
alcoólica e comportamento sedentário)
• Incentive a atividade física e redução do peso
corporal quando acima do IMC recomendado
• Identifique a presença de complicações
promovendo medidas de prevenção secundária
• Revise exames solicitados ou solicite novos
exames conforme protocolo assistencial
• Avalie e solicite o apoio de outros profissionais
de saúde de acordo com as necessidades de
cada caso e recursos disponíveis (como
psicólogo, nutricionista, assistente social,
educador físico, farmacêutico) ou apoio matricial
do Núcleo Ampliado à Saúde da Família (NASF)
• Encaminhe/acompanhe a avaliação com
cirurgião dentista anualmente
• Avaliação do processo de cuidado
o Implemente metas de cuidado com o
paciente e família
o Observe e acompanhe a cada retorno
o Avalie o grau de satisfação e
engajamento do paciente ao
tratamento
Avaliação no idoso
• Considere uma avaliação multidimensional
(clínica, psicossocial e funcional) que permite a
compreensão ampliada e integral do estado de
saúde.
o Dimensão clínica: anamnese ampliada e
centrada no idoso, buscando identificar
a presença de agravos (quedas,
hematomas, fraturas,etc.), doenças
crônicas e agudas, medicamentos
utilizados.
o Dimensão psicossocial: avaliar aspectos
relacionados à cognição, à memória, ao
humor, aos comportamentos, bem
como a dinâmica familiar.
o Dimensão funcional: avaliar o grau de
dificuldade e a necessidade de auxílio
de outras pessoas para a realização
das atividades da vida diária.
O Ministério da Saúde oferece a Caderneta de Saúde
da Pessoa Idosa. É uma ferramenta que facilita a
reconstituição do histórico clínico do idoso, suas
condições de saúde, identifica hábitos de vida, contextos
familiares, sociais e econômicos que podem contribuir
para melhores ou piores prognósticos. O idoso ou
responsável pelo cuidado deve carregar consigo a
caderneta e sempre apresentar nas
consultas/atendimentos.
Avaliação odontológica
• É indicada a avaliação com cirurgião-dentista
anualmente
• Não requer encaminhamento para avaliação
em nível secundário
• Se a unidade de APS não contar com
cirurgião-dentista, o paciente pode ser
referenciado para uma outra unidade de APS
do município que tenha o profissional na equipe
Adesão e autocuidado
• Oportunizar ações que qualifiquem o cuidado de
acordo com o perfil do paciente e particularidades
regionais;
• Aferição de PA em todas as consultas e, se
necessário, orientar o paciente a realizar a medida
residencial da PA;
Acesse Medição da PA fora do consultório -
MAPA e MRPA.
• Monitorização da adesão ao tratamento
farmacológico e não farmacológico;
• Promover ações individuais (Método clínico
centrado na pessoa, projeto terapêutico singular,
entrevista motivacional) e em grupo
(compreensão, problematização, grupos
operativos, grupos terapêuticos);
• Utilizar recursos educativos no auxílio e adesão às
medidas de controle farmacológico e não
farmacológico para orientar, motivar e educar o
paciente e família.
• Envolver a família;
• A atuação da equipe multiprofissional promove
melhor controle da HAS, o que está diretamente
relacionado à adesão ao tratamento
medicamentoso e não medicamentoso;
• A equipe multiprofissional pode ser constituída por
diferentes profissionais que trabalham com
pacientes hipertensos: médicos, enfermeiros,
técnicos e auxiliares de enfermagem,
nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais,
fisioterapeutas, educadores físicos,
musicoterapeutas, farmacêuticos e agentes
comunitários de saúde.
• Para mais informações sobre a Educação para o
autocuidado acesse Estratégias para o cuidado da
pessoa com doença crônica (Cadernos de
Atenção Básica, n. 35)
Frequência de consultas
• Consulta de Enfermagem (CE): se início/alteração
de tratamento medicamentoso ou níveis
pressóricos elevados, reforçar as medidas não
farmacológicas e medidas de adesão ao
tratamento medicamentoso e realizar a
verificação semanal da PA na sala de
“enfermagem/triagem/ acolhimento”, com registro
do resultado, da data e horário até a primeira
consulta médica de reavaliação do tratamento. A
consulta médica de reavaliação do caso deve
ocorrer em até 30 dias.
• Se possível intercalar as consultas médicas e de
enfermagem para fortalecer a adesão.
Os encaminhamentos para ambulatório de
especialidades deverão ser feitos mediante
consulta aos Protocolos de Regulação e
deverão ser realizados somente por
profissionais médicos.
Encaminhamento para Atenção Especializada
Para qualificação do encaminhamento, consultar
os Protocolos de Encaminhamento da APS para
Atenção Especializada e discutir com o canal de
consultoria do Telessaúde Brasil Redes do Ministério da
Saúde - 0800 644 6543
A consulta compartilhada com especialista pode ser
uma opção para as Unidades de Atenção Primária.
• Oftalmologista:
o É indicada ao menos uma avaliação
com oftalmologista ou Retinografia
colorida avaliada por teleoftalmologia
em pacientes com hipertensão estágio
2 ou maior.
• Cardiologista:
o Suspeita de Hipertensão Secundária
o Hipertensão severa ou resistente com
no mínimo 3 medicações anti-
hipertensivas em dose máxima
tolerável (incluindo 1 diurético), após
avaliar adesão ao tratamento
o Suspeita de Lesão funcional de Órgão-
Alvo - disfunção sistólica de ventrículo
esquerdo, diastólica grave, doença
cardiovascular estabelecida
• Nefrologista:
o Suspeita de Hipertensão Secundária
o Suspeita de Lesão funcional de Órgão-
Alvo - perda progressiva de função
 renal ou insuficiência renal a partir do
estágio 3 (TFG < 60 mL/min./1,73m²)
• Endocrinologista:
Suspeita de Hipertensão Secundária de causa
endocrinológica:
o Hiperaldosteronismo primário
o Hipertireoidismo
o Síndrome de Cushing
o Acromegalia
o Hiperparatireoidismo
o Feocromocitoma
• Pneumologia:
o Diagnóstico de Síndrome da apnéia e
hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS)
moderada/grave (Índice de apneia-
hipopneia (IAH) maior ou igual a 15
eventos/hora) em polissonografia
o Suspeita clínica de síndrome da apnéia
e hipopnéia obstrutiva do sono
(SAHOS) (presença de dois entre os
três sintomas: roncos, sonolência diurna
excessiva e pausas respiratórias
durante o sono presenciadas por outra
pessoa) e avaliação complementar
indisponível na APS, na ausência de
potencial fator obstrutivo de via aérea
superior (como desvio de septo,
pólipos nasais, hipertrofia de amígdalas,
entre outros)
• Otorrinolaringologia:
o Suspeita clínica ou diagnóstico
confirmado de síndrome da apnéia e
hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS)
associado a fator obstrutivo de via
aérea superior (como desvio de septo,
pólipos nasais, hipertrofia de amigdalas)
Condições Especiais
Diabetes
• Todo paciente com diabetes apresenta alto
risco CV: o tratamento inicial inclui a associação
de dois ou mais fármacos de classes diferentes,
usualmente o inibidor da enzima conversora de
angiotensina (IECA) - principalmente se o
paciente tiver albuminúria, ou bloqueador do
canal de cálcio (BRA) + diurético tiazídico ou
bloqueador de canal de cálcio;
• Nos pacientes sem nefropatia, todos os anti-
hipertensivos podem ser utilizados;
• Na presença de nefropatia diabética, o uso de
inibidores do Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona (SRAA) é preferencial. A utilização
simultânea de inibidor da enzima conversora de
angiotensina (IECA) e bloqueador dos
receptores de angiotensina II deve ser evitada
devido ao risco de complicações.
População negra
• Dados brasileiros demonstram uma maior
prevalência de HAS entre indivíduos da raça
negra. O uso de IECA/BRA em monoterapia
para controle de HAS nesta população tem se
mostrado menos eficaz, sendo os diuréticos
tiazídicos a primeira escolha quando em
monoterapia ou associados a bloqueadores do
canal de cálcio quando terapia dupla.
• A restrição de sal é particularmente importante
em pacientes negros, apresentando maior
impacto na redução da PA e favorecendo a
eficácia do tratamento medicamentoso.
Doença arterial coronariana
• Recomenda-se o uso preferencialmente de
betabloqueadores, IECA ou BRA em pacientes
com história de infarto prévio.
Doença renal crônica
• É recomendado o uso de IECA ou BRA para o
controle da PA em paciente com albuminúria >
30 mg/24 horas. Pacientes com albuminúria <
30 mg/24 horas e não diabéticos, não há
fármaco preferencial.
• Estágios 1, 2 e 3: Recomenda-se diuréticos
tiazídicos como associação.
• Estágios 4 e 5 (sem terapia de renal
substitutiva): Recomenda-se diuréticos de alça
como associação.
• Estágio 5 (em terapia renal substitutiva): não há
fármaco preferencial
o Transplantados renais: Bloqueadores
dos canais de cálcio, constituem uma
boa opção terapêutica
Hipertensão arterial na gestação
O uso de IECA, BRA e inibidor direto de renina é
contraindicado na gestação.
ATENÇÃO: Na suspeita de pré-eclâmpsia, ou crise
hipertensiva na gestação (pressão arterial sistólica ≥ a
160 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ a 110 mmHg) a
paciente deve ser encaminhada para Emergência
Obstétrica / Centro Obstétrico imediatamente.
• Hipertensão gestacional: HAS diagnosticada
após a 20ª semana de gestação e ausência de
proteinúria.
• Pré Eclâmpsia: HAS diagnosticada após a 20ª
semana associada a proteinúria significativa (>
0.3 g/24h ou > 30 mg/mmol relação albumina
urinária/creatinina). Em alguns casos a
proteinúria pode ser uma manifestação tardia.
O diagnóstico pode ser suspeito na presença
de cefaléia, distúrbio visual, dor abdominal,
plaquetopenia (menos que 100.000/mm³),
elevação de enzimas hepáticas (o dobro do
basal).
• HAS crônica na gestação: paciente com
diagnóstico prévio ou em até 20 semanas de
gestação. É possível que ocorra com
sobreposição de Pré Eclâmpsia.
Tratamento medicamentoso
• Durante a gestação é recomendado o uso de
Metildopa, Betabloqueador (exceto Atenolol),
Cloridrato de Hidralazina e Bloqueador do canal
de cálcio.
• Na fase de amamentação para segurança do
lactente considerar:
Seguros:
o Diuréticos: hidroclorotiazida e
espironolactona
o Inibidores adrenérgicos: metildopa e
cloridrato de propranolol
o Vasodilatadores: cloridrato de hidralazina
o Bloqueador dos canais de cálcio:
verapamil, nifedipino
o Inibidor da enzima conversora de
angiotensina: captopril e maleato de
enalapril
Moderadamente seguros:
o Diuréticos: furosemida
o Inibidores adrenérgicos: atenolol,
carvedilol, metoprolol
o Bloqueador dos canais de cálcio:
anlodipino
Hipertensão arterial resistente (har)
• PA não controlada apesar do uso de três ou
mais anti-hipertensivos em doses adequadas,
incluindo-se preferencialmente um diurético ou
quando em uso de quatro ou mais anti-
hipertensivos mesmo com controle pressórico
adequado.
• A avaliação da PA com Monitorização
ambulatorial da PA (MAPA) ou Monitorização
residencial da PA (MRPA) é recomendada no
diagnóstico inicial e acompanhamento clínico.
• Afastar pseudo resistência
o Adesão à terapêutica
o Ajuste do esquema anti-hipertensivo
• Investigação de causas secundárias
o Síndrome de Apneia e Hipopneia
Obstrutiva do Sono (SAHOS)
o Hiperaldosteronismo
o Estenose de artéria renal
Tratamento medicamentoso
• Otimizar o tratamento com 3 medicações:
diurético, IECA ou BRA, e bloqueador do canal
de cálcio;
• Adicione espironolactona como 4ª medicação;
• Adicione betabloqueador como 5ª medicação;
• Adicione sequencialmente simpatolíticos de
ação central ou vasodilatadores diretos.
Hipertensão Secundária
• A suspeita e identificação de causa secundária
deve ser realizada na Avaliação inicial do
paciente hipertenso. O tratamento da causa
pode curar ou melhorar o controle da PA.
• Avaliar as seguintes condições antes de
investigar causa secundária.
o Medida inadequada da pressão arterial
o Hipertensão do avental branco
o Tratamento inadequado
o Não adesão ao tratamento
o Progressão das lesões nos órgãos-alvo
da hipertensão
o Presença de comorbidades
o Interação com medicamentos
o Abuso de álcool
Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono
(SAHOS)
• Achados clínicos: A suspeita clínica deve ser
considerada quando houver dois entre os três
sintomas: roncos, sonolência diurna excessiva e
pausas respiratórias durante o sono
presenciadas por outra pessoa.
 • Investigação adicional: aplicação da escala de
sonolência de EPWORTH(ESE) e do
questionário STOP-BANG (Snoring, Tiredness,
Observed apnea, high blood Pressure, Body
mass index, Age, Neck circumference, and
Gender).
Hiperaldosteronismo primário (hiperplasia ou adenoma)
• Achados clínicos: Hipertensão arterial resistente,
hipopotassemia menor do que 3,5 mmol/L
(não obrigatória)
• Investigação adicional: medida de aldosterona
sérica (> 15 ng/dL) e atividade de renina
plasmática (ng/mL x h); cálculo da relação
aldosterona: renina plasmática (ng/dl:ng/ml/h) >
30; se indisponível, encaminhar para
Endocrinologia.
Doença renal parenquimatosa
• Achados clínicos: edema, anorexia, fadiga,
creatinina e ureia elevadas, alterações do
sedimento urinário
• Investigação adicional: Elementos Anormais do
Sedimento(EAS)/exame qualitativo de
urina(EQU)/Urina tipo I, exame de urina, cálculo
da taxa de filtração glomerular de aparelho
urinário, ultrassonografia renal, pesquisa de
albuminúria ou proteinúria.
Doença renovascular
• Achados clínicos: sopro abdominal, história de
edema agudo de pulmão com elevação
acentuada da PA, alteração da função renal por
medicamentos que bloqueiam o sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA)
• Investigação adicional: se média probabilidade
(pacientes com HAS resistente), realizar
ultrassonografia de aparelho urinário,
ultrassonografia renal com doppler; se alta
probabilidade (pacientes com HAS resistente
com perda de função renal e/ou piora da
função renal com medicações que bloqueiam o
SRAA, realizar angiografia por ressonância
magnética ou tomografia computadorizada ou
arteriografia renal.
Coarctação de aorta
• Achados clínicos: pulsos femorais ausentes ou
de amplitude diminuída, PA diminuída em
membros inferiores, alteração no RX de tórax
• Investigação adicional: ecocardiograma
Síndrome de Cushing (hiperplasia, adenoma e excesso
de produção de ACTH (adrenocorticotropina))
• Achados clínicos: obesidade central, hirsutismo,
amenorreia, “fácies em lua cheia”, “giba dorsal”,
estrias purpúreas, hipopotassemia.
• Investigação adicional: teste de supressão:
cortisol matinal (às 8 horas) e 8 horas após
administração de dexametasona (1 mg) às 24
horas.
Feocromocitoma
• Achados clínicos: Hipertensão Arterial
paroxística com cefaléia, sudorese e palpitações
• Investigação adicional: metanefrinas urinárias
Hipotireoidismo
• Achados clínicos: fadiga, ganho de peso, perda
de cabelo, fraqueza muscular
• Investigação adicional: TSH e T4 livre
Hipertireoidismo
• Achados clínicos: intolerância ao calor, perda de
peso, palpitações, exoftalmia, hipertermia,
reflexos exaltados, tremores, taquicardia
• Investigação adicional: TSH, T3 e T4 total (ou
T4 livre)
Hiperparatireoidismo (hiperplasia ou adenoma)
• Achados clínicos: litíase urinária, osteoporose,
depressão, letargia, fraqueza ou espasmos
musculares, sede, poliúria
• Investigação adicional: cálcio sérico e
paratormônio (PTH)
Acromegalia
• Achados clínicos: cefaléia, fadiga, problemas
visuais, aumento de mãos, pés e língua
 • Investigação adicional: hormônio de crescimento
(GH) basal e durante teste de tolerância oral à
glicose

Medicamentos da HAS Crônica

Medicamentos de primeira escolha

Medicamentos de segunda e terceira escolha

Considerando-se diurético como primeira

Diagrama preferencial de associações de medicamentos