Formulário de Anamnese

1. Identificação
Data Prontuário: Encaminhado de:

Nome: Sexo: ( ) Masculino

Francisca Alessandra Rocha ( ) Feminino
Data de Nascimento: Idade: Natural de: Reside em:
6 anos
Nome do informante (grau de parentesco):
Maria Rita: mãe
Endereço completo:

2. Queixa Principal: Criança apresenta anorexia há 4 meses e síndrome consuptiva

3. História da Doença Atual:

Criança "ruim pra comer" há 4 meses. Quando a mãe força o alimento a criança vomita, queixando-se
de enjoo. Apresenta perda de peso (4kg) e dor nos ossos na região das pernas. A mãe relata que "não é dor

de ela chorar". Costumava se alimentar bem, sem industrializados. Não realizou nenhum exame. A mãe deu

Dipirona, para dor e remédio de verme. Alega não ter sintomas parecidos na família. Acompanhante afirma que

a criança não "escolhe" a comida, mas não apresenta vontade. Apresenta palidez ,moleza, fraqueza e manchas

roxas (nodulações) nas pernas, acompanhante nega o aparecimento de "landrias" e relata melhora da dor com o uso

da Dipirona. Alega febre dia sim, dia não. Refere medo de Câncer. Apresenta desânimo e fraqueza. mãe refere que

a menina costumava brincar na rua, andar de bicicleta e correr, mas agora, só sente ânimo para ficar deitada vendo

TV.
4. História Fisiológica
Apetite: Sono:
Sem apetite normal
Função urinária:
normal (bebe bastante água)
Ritmo intestinal:
sem diarréia. faz cocô todo dia; características: duro e em pouca quantidade ( faz muita força)
Ciclo menstrual (para as adolescentes):

Outros dados (estado de ânimo, vontade de brincar, de praticar as atividades diárias...):

desânimo, moleza, fraqueza.

5. História Gestacional
Idade materna ao engravidar: Gesta: Para: Aborto: Fez Pré-Natal? ( ) Não ( ) Sim Nº de consultas: 9

Exames realizados na Gestação (sorologias, USG, outros...):

Intercorrências na gestação:

Medicamentos na gestação:

Tabagismo / Etilismo / Drogas ilícitas na gestação:

6. Parto e período neonatal

Local do Parto: Tipo de Parto:
normal
APGAR: Idade Gestacional ao nascer: Peso ao nascer: ( ) PIG ( ) AIG ( ) GIG
39 semanas e 6 dias 3kg720g
Comprimento: PC: PT: Peso na alta:

Teste do Olhinho: Teste do coraçãozinho:

normal normal
Teste da Orelhinha:
normal
Teste do Pezinho:
normal
Teste da Linguinha: Grupo sanguíneo mãe: Grupo sanguíneo RN:
normal
Problemas Neonatais:

Apresentou icterícia, fez 2 dias de Fototerapia.

Queda do coto umbilical:

 OBS: Uso de antiparasitário
Não toma vit. A

7. Alimentação
Aleitamento materno exclusivo até: 6 meses Tempo de aleitamento materno total: 1 ano
Idade de introdução de alimentação complementar: Suplementação de Suplementação de
dos 6 meses até 1 ano ferro? sim. ate os 2 anos vitamina D? não
Alimentação habitual (recordatório do cardápio com quantidades):

habitual: 7h - café da manha (café com leite e beiju); 9h - lanche (fruta); 12h - almoço ( arroz, feijão, carne cozida)

16h - lanche (fruta); Noite - jantar (sobra do almoço)

atual: manhã: 3 dedos de leite; almoço: ovo mexido (forçado)

Pesquisar quantas porções de cada grupo são ingeridas de forma habitual em um dia de alimentação.

Nível da 6 a 11 1a3 Pré-escolar Adolescentes e adultos

Grupo alimentar
Número de porções diárias Pirâmide meses anos e escolar
recomendadas, por grupo de Pirâmide Açúcar e doces 0 1 1 1-2
4
Alimentar, de acordo com a faixa etária. Óleos e gorduras 2 2 1 1-2
Feijão, soja, ervilha, lentilha, grão
1 1 1 1
De acordo com o Manual de de bico...
3 Carnes e ovos 2 2 2 1-2
Alimentação do
departamento de Leite
Leites, queijos e iogurtes Materno 3 3 3
nutrologia da SBP Frutas 3 4 3 4-5
2
Verduras e legumes 3 3 3 4-5

1 Cereais, pães, tubérculos e raízes 3 5 5 5-9

Dieta Adequada para a Idade Dieta Inadequada para a Idade

Erro alimentar com excesso de

Erro alimentar com falta de

8. Vacinação
4 9-14
Calendário do PNI RN 2m 3m 4m 5m 6m 7m 9 m 12 m 15 m anos anos

BCG (tuberculose) 
Hepatite B 
Penta (DTP, Hemófilus influenzae B, Hepatite B)   
DTP (Tríplice bacteriana = difteria, Tétano e Pertussis) 
VIP (pólio de vírus inativados)   
VOP (pólio oral de vírus vivos) 
Pneumocócica conjugada   
Rotavirus  
11-14
Meningocócica C conjugada    anos
Influenza 
Febre amarela  
SCR (Triviral = (sarampo, caxumba, rubéola)) 
SCRV (Tetraiviral = sarampo, caxumba, rubéola e varicela) 
Hepatite A 
*2
HPV (*) (papiloma vírus humano) doses
DTPa (Tríplice bacteriana acelular = componente pertussis acelular) A tríplice bacteriana acelular é indicada em casos de reações graves à tríplice
bacteriana com componente pertussis de células inteiras.
dT (Dupla: difteria e tétano) Um reforço a cada 10 anos.
Uma dose a partir da 20ª semana de gestação, para as gestantes que perderam a
dTpa (Tríplice acelular tipo adulto) oportunidade de serem vacinadas durante a gestação. Administrar uma dose no
puerpério, o mais precocemente possível.
(*)
O esquema de vacinação com a vacina contra HPV requer duas doses com intervalo de 6 meses entre elas. Meninas podem receber a vacina entre 9 e 14 anos e
meninos, entre 11 e 14 anos.

OBS: mãe refere vacinação atualizada, porém não trouxe o cartão de vacina. solicito que traga na próxima consulta
9. Desenvolvimento Neuropsicomotor
Idade
Idade em Idade em que atingiu o marco
esperada Idade esperada
Marcos do Desenvolvimento que atingiu Marcos do Desenvolvimento
para o para o “marco”
o “marco”
“marco”
Motor Grosseiro Pessoal-social
Adquiriu sustento cefálico 3 meses Fixou o olhar (observa um rosto) Antes de 1 mês
Sentou sem apoio 7 meses Deu um sorriso espontâneo 1 mês e meio
Engatinhou 9 meses Deu “tchau” 9-11 meses
Ficou de pé sem apoio 11 meses
Bateu palmas 10-11 meses
Andou 14 meses

Motor Fino-adaptativo Linguagem

Balbucio, começou a emitir
6 meses
Transferiu objeto de uma mão para outra sílabas
6-7 meses
“Papá” “mamá”... com
11-12 meses
significado
Primeiras palavras 18 meses
Foi capaz de pegar objetos com os dedos 9 meses
Frases curtas (combinou
(“pinça” polegar indicador) palavras) 2 anos

Idade dos primeiros dentes: Idade do desfralde:

Função auditiva:

Função visual:

□ Frequenta creche Frequenta escola Desde que idade?

Rendimento escolar:
não costumava apresentar problemas na escola e nem em interações sociais.

Início de atividade física/esportes:

Outros dados:

10. História Patológica Pregressa

Doenças anteriores:

internações prévias: 1 vez com 2 anos = vômito e diarréia. alega ter ficado sob observação.

Cirurgia? sim não Acidente? sim não Internação? sim não Alergia? sim não

Faz uso contínuo de medicamentos? (Qual, quais?):

11. História Familiar
Mãe (nome, idade, morbidade, ocupação, escolaridade, tabagismo, alcoolismo, drogadição):

Pressão alta controlada

Pai (nome, idade, morbidade, ocupação, escolaridade, tabagismo, alcoolismo, drogadição):

Diabetes; ex tabagista (largou antes do nascimento dos filhos) e etilista social

Irmãos (algum irmão portador de doença? Especificar):

Doenças recorrentes em demais membros da família:

Consanguinidade dos pais? (Qual?)

12. História Socioambiental

Habitação (Cômodos, banheiro, sol, umidade, poeira, mofo, poluição ambiental, tabagismo, animais domésticos...):

Rua sem asfalto, mãe refere que entra poeira em casa, mas que tudo é limpo direitinho todos os dias já que ela é

alérgica. 5 pessoas, 3 quartos, 1 banheiro (1 vaso + chuveiro), 1 chuveiro do lado de fora da casa, água filtrada,

chão de cerâmica e parede rebocada. Animais: 5 galinhas criadas do lado de fora de casa.

Água Tratada: Sim Não Rede de Esgoto: Sim Não Coleta de Lixo: Sim Não
sim sim ?
Número de pessoas na casa: Renda mensal per capita (salários mínimos):
5 ?

13. Informações Adicionais (Outros dados):

Exame físico: regular estado geral: olhar triste, não sorri

afebril; anictérica; pálida; hidratada; consciente; orientada; ativa

sem linfonodos aumentados; garganta normal; 1 dente cariado

palpação de pescoço normal; ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações

Palpação abdome: dor na região do hipocôndrio direito ( inespecífica/difusa/sem alteração peritoneal)

sem edema

Petecs ( alterações de coagulação) nos membros inferiores

manchas diferentes referentes à pancada e lesão indeterminada

palidez.

Hipótese diagnóstica: Neoplasia - LLA (Leucemia) ; Anemia; ???/

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