Propedêutica Clínica

Prática NISS
Turma H
HAS
 CASO CLÍNICO 3

RGS, 48 anos, mulher, negra, natural de BH e procedente de Osasco, secretária, evangélica

QD: veio mostrar resultado de valores da PA

HPMA: Paciente vem ao ambulatório para avaliação de medidas residenciais de PA. Relata que durante os últimos 3 meses, durante 3
consultas em ambulatório da empresa em que trabalha notou que sua pressão arterial apresentava-se alterada, o que nunca havia
ocorrido antes. Sendo assim, colega médico orientou que paciente fizesse MRPA. As 3 procuras pelo atendimento médico na empresa
foram por motivos diferentes, dentre eles: cefaleia, vertigem e diarreia.

ISDA: nega

AP: nega comorbidades. Nega cirurgias prévias. Tabagista 5ª/M.

AF: mãe diabética e hipertensa. Não conhece o pai

Exame Físico: PA 160x80 mmHg. FC 110 bpm

AUSCULTA CARDÍACA: BRNF, 2 tempos e sem sopros

MRPA: 158x110 mmHg – Qual Classificação?

 DOENÇAS
DEFINIÇĀO ASSOCIADAS

IMPLICAÇŌES TÉCNICA DE
AFERIÇĀO
(Cite pelonos 8)
HAS

Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg),

diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa desconhecida, classificada como
primária (antiga hipertensão essencial), é a mais comum. Hipertensão com uma causa
identificada (hipertensão secundária) geralmente decorrente de aldosteronismo primário.
Apneia do sono, doença renal crônica, obesidade ou estenose da artéria renal são outras
causas de hipertensão secundária. Habitualmente, não há desenvolvimento de sintomas, a
menos que a hipertensão seja grave ou de longa duração. Obtém-se o diagnóstico com
esfigmomanômetro. Pode-se realizar exames para determinar a causa, avaliar as repercussões
e identificar outros fatores de risco cardiovascular. O tratamento inclui modificação do estilo
de vida e administração de diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA),
BRA e bloqueadores dos canais de cálcio.
Brazilian Guidelines of Hypertension – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021 Mar;116(3):516-658. doi: 10.36660/abc.20201238.
2017/ACC/AHA
 HAS
Sons de Korotkoff

Fase I: surgimento dos primeiros sons (pequena intensidade e alta freqüência).

Fase II: sons suaves e prolongados. Podem ser inaudíveis (hiato auscultatório).
Fase III: sons mais intensos e nítidos (hiato auscultatório).
Fase IV: sons de baixa intensidade e abafados (níveis de pressão da bolsa discretamente > pressão diastólica).
Fase V: desaparecimento dos sons.

Fatores que influenciam a PA:

● Sobrecarga física e emocional;

● Fumo; -Efeito avental branco/ sindrome do jaleco branco
● Consumo de bebidas alcoólicas;
● Colocação inadequada do manguito; -Hipertensāo mascarada
● Emprego inadequado do estetoscópio;
● Local da medida da pressão arterial;
● Posicionamento do paciente; - Pseudohipertensāo : Sinal de Osler positivo ?
● Método auscultatório.
 TECNICA
1-. Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso para estimação do nível da pressão sistólica, desinsuflar rapidamente e
aguardar de 14 a 30 segundos antes de inflar novamente.

. Identificar a artéria braquial na fossa cubital e posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre ela evitando compressão excessiva.
. Solicitar ao paciente que mantenha o braço relaxado, não levante a cabeça e não fale durante o processo da medida.
. Inflar rapidamente, de 10 em 10mmHg, até ultrapassar 20 a 30mmHg, o nível estimado da pressão sistólica.
. Proceder à deflação a velocidade constante inicial de 2 a 4mmHg/seg.
. Após a determinação de PA sistólica (PS), aumentar para 5 a 6mmHg/seg, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente.
. Determinar a PS no momento do aparecimento do primeiro som (Fase I de Korotkoff) que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação.
. Determinar a Pressão Diastólica (PD) no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a
30mmHg abaixo do último som para confirmar o seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.
Registrar os valores das PS e PD, complementando com a posição do paciente, tamanho do manguito, e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá
ser registrado sempre o valor da pressão identificado na escala do manômetro, que varia de 2 em 2mmHg, evitando-se arredondamentos e valores
terminados em 5.
Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. Orientar para que o paciente faça movimentos de fechar e abrir as mãos para restabelecer
adequadamente a circulação local.
.Lave as mãos novamente ao término

Descrição do exame normal:

PA: 120/80 mmHg, deitado, MSD (membro Superior Direito) ou MSE (Membro Superior Esquerdo). Em caso de crianças, acrescentar os centímetros do
manguito.
 Fisiopatologia

PA = débito cardíaco (DC) x resistência vascular periférica (RVP) total

Portanto os mecanismos patogênicos envolvem :

- Débito cardíaco aumentad

- RVP aumentada

- Ambos

Na maioria dos pacientes, o débito cardíaco é normal ou levemente aumentado e a RVP está elevada. Esse padrão é típico de hipertensão primária e de
hipertensão decorrente de aldosteronismo primário, feocromocitoma, doença renovascular e doença do parênquima renal.

Em outros pacientes, o débito cardíaco está aumentado (possivelmente em virtude de venoconstrição de grandes veias) e a RVPT está inadequadamente
normal para o nível de débito cardíaco. Na fase adiantada da evolução da doença, a RVPT aumenta e o débito cardíaco retorna ao normal, provavelmente em
decorrência da autorregulação. Algumas doenças que aumentam o débito cardíaco (tireotoxicose, fístula arteriovenosa e regurgitação aórtica), em especial
quando há aumento do volume de ejeção, causam hipertensão sistólica isolada. Alguns pacientes idosos têm hipertensão sistólica isolada, com débito
cardíaco normal ou baixo, provavelmente em virtude da perda da elasticidade da aorta e de seus ramos principais. Pacientes com pressão diastólica fixa e
elevada geralmente têm diminuição do débito cardíaco.
 FISIOPATOLOGIA
Sistema nervoso simpático

Estimulação simpática aumenta a pressão arterial, habitualmente mais em pacientes com pressão arterial elevada e hipertensão do que em
pacientes normotensos. Não está estabelecido se tal resposta excessiva resulta do sistema nervoso simpático ou do miocárdio e musculatura lisa
vascular.

A frequência cardíaca elevada em repouso, que pode resultar do aumento da atividade nervosa simpática, é um bem conhecido fator preditivo de
hipertensão.Em alguns pacientes hipertensos, os níveis circulantes de catecolamina plasmática durante o repouso estão mais elevados que o
normal.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona: ajuda a regular o volume sanguíneo e, dessa forma, a pressão arterial.

-A renina, uma enzima formada no aparelho justaglomerular, catalisa a conversão do angiotensinogênio em angiotensina I, clivado pela enzima
conversora da angiotensina (ECA), (pulmões, rins e cérebro,) em angiotensina II, um potente vasoconstritor que também estimula centros
autônomos no cérebro para aumentar a estimulação simpática e estimular a liberação de aldosterona e vasopressina.

-Aldosterona e vasopressina: retenção de sódio e água, elevando a pressão arterial. A aldosterona também intensifica a excreção de potássio e
os níveis baixos de potássio no plasma (< 3,5 mEq/L [< 3,5 mmol/L]) aumentam a vasoconstrição pelo fechamento dos canais de potássio. A
angiotensina III, presente na circulação, estimula a liberação da aldosterona tão ativamente quanto a angiotensina II,
 Fisiopatologia
Deficiência de vasodilatador

A deficiência de vasodilatador (p. ex., bradicinina e óxido nítrico), em vez de excesso de vasoconstritor (p. ex., angiotensina e
noradrenalina), pode causar hipertensão.

Com o envelhecimento, ocorrem reduções no óxido nítrico; essa redução contribui para a sensibilidade ao sal (i. e., a ingestão de
quantidades menores de sal eleva mais a PA em comparação com pessoas mais jovens — 1).

Redução do óxido nítrico devido a artérias rígidas está ligada à hipertensão sensível ao sal, um aumento desordenado de > 10 a 20 mmHg
da pressão arterial sistólica após uma grande carga de sódio (p. ex., uma refeição salgada).Se os rins não produzirem quantidades
adequadas de vasodilatadores (em virtude de doença do parênquima renal ou nefrectomia bilateral), pode haver aumento da pressão
arterial

Vasodilatadores e vasoconstritores (principalmente endotelina) também são produzidos nas células endoteliais. Portanto, a disfunção
endotelial afeta consideravelmente a pressão arterial.
Propedêutica Clínica
Prática NISS
Turma H
DESNUTRIÇĀO
Caso Clínico 4
YWH, 18 anos, indígena, natural e procedente de Boa Vista da Terra Indígena Yanomami
QD: magreza há 3 meses

HPMA: Paciente apresenta quadro de perda ponderal de peso há 3 meses, de cerca de 20 quilos após a comunidade no qual faz parte ter iniciado
um período de escassez de comida. Associado a picacismo. Nega inapetência.
ISDA:- Geral: períodos de febre. Astenia. Prostração.
- Cabeça e Pescoço: cefaleia
- Abdome: aumento do volume abdominal. Periodos de diarreia.
AP: nega comorbidades, cirurgias, vícios, alergias
AF: nega
Exame Físico: MEG, Descorado 3+/4+, Desidratado 2+/4+, Acianótico, Anictérico e Febril ao toque (T 38,3ºC) – Emagrecido com Fáceis Hipocrática.
Atividade voluntária e indiferente.
P 48,3 KG e H: 1,75 -> IMC: 15,8
Glasgow 13.
Abdome: globoso, presença de macicez móvel. RHA+ aumentados e doloroso a palpação difusa profunda. Sem sinais de peritonismo.
MMII : Edema 2+/4+
DEFINIÇĀO

Desnutrição é uma forma de má nutrição. (Desnutrição também engloba a nutrição excessiva.) A

desnutrição pode resultar de ingestão inadequada de nutrientes, má absorção, metabolismo
prejudicado, perda de nutrientes em decorrência de diarreia ou aumento das necessidades
nutricionais (como ocorre em casos de câncer ou infecção). A desnutrição progride em estágios; pode
desenvolver-se lentamente quando ocorre por causa de anorexia ou muito rapidamente, como às
vezes ocorre quando ela é decorrente de caquexia relacionada a câncer que avança rapidamente.
Primeiro, alteram-se os níveis séricos e teciduais de nutrientes, seguidos de alterações intracelulares
em funções bioquímicas e estruturais. No final, aparecem sinais e sintomas. O diagnóstico baseia-se
na anamnese, no exame físico, na análise da composição corporal e, algumas vezes, em exames
laboratoriais (p. ex., albumina).

O número de pessoas desnutridas no mundo aumentou desde 2014. No relatório The State of Food Security
and Nutrition in the World 2020, a United Nations Food and Agriculture Organization (FAO) informou que quase
690 milhões de pessoas, ou 8,9% da população mundial, estavam desnutridas em 2019, representando 60
milhões de pessoas a mais do que em 2014. A maioria vive em países com altas taxas de insegurança
alimentar. O relatório da FAO prevê que a pandemia de covid-19 pode aumentar o número de pessoas
desnutridas de 83 a 132 milhões em 2020.
 A desnutrição está associada a muitos distúrbios e circunstâncias, incluindo privação social e pobreza.

O risco é também maior em determinadas épocas (isto é, infância, adolescência, gestação, lactação e idade avançada).

Infância e adolescência

Lactentes e crianças são particularmente suscetíveis à desnutrição em razão da alta demanda de energia e nutrientes essenciais.
Como a vitamina K não atravessa a placenta com facilidade, pode haver deficiência desta vitamina nos recém-nascidos; sendo assim,
todos recebem uma única injeção em até 1 hora após o nascimento para prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido, que é
potencialmente fatal. Um lactente alimentado somente com leite materno, que normalmente tem baixa quantidade de vitamina D,
recebe suplementação dessa vitamina; ele também pode desenvolver deficiência de vitamina B12 se a mãe for “vegana”.

Lactentes e crianças inadequadamente alimentados correm risco de desnutrição proteico-calórica (DPC, ou desnutrição
proteico-energética) e deficiências de ferro, folato, vitaminas A e C, cobre e zinco.

Durante a adolescência, as necessidades nutricionais aumentam porque a taxa de crescimento se acelera. A anorexia nervosa pode
atingir especialmente as adolescentes.
 DESNUTRIÇĀO

Idosos
A idade — mesmo na ausência de deficiência ou doença — causa sarcopenia (perda progressiva de massa magra), com
início após os 40 anos e, eventualmente, resultando em perda muscular de 10 kg em homens e 5 kg em mulheres. A
desnutrição contribui para a sarcopenia, e a sarcopenia é responsável por várias complicações da desnutrição (p. ex.,
diminuição do balanço nitrogenado, maior suscetibilidade a infecções).

As causas da sarcopenia são:

● Diminuição da atividade física.

● Menor ingestão de alimentos.
● Aumento dos níveis de citocinas (em particular a interleucina-6)
● Redução dos níveis de hormônio de crescimento e fator de crescimento (fator de crescimento semelhante à
insulina 3)
● Em homens, diminuição de androgênio.
O envelhecimento diminui a taxa metabólica basal (principalmente em decorrência da diminuição de massa livre de gordura),
peso corporal, altura e massa óssea; aproximadamente dos 40 aos 65 anos, a gordura corporal média aumenta (como
porcentagem do peso corporal) para 30% (de 20%) em homens e para 40% (de 27%) em mulheres.
 Desnutriçāo
Dos 20 aos 80 anos, a ingestão alimentar diminui, especialmente nos homens.

Anorexia devido ao envelhecimento tem muitas causas, como

● Diminuição do relaxamento adaptativo do fundo do estômago

● Aumento da liberação e da atividade da colecistocinina (que promove a saciedade)
● Aumento da leptina (hormônio anorexígeno produzido pelas células adiposas)
● A diminuição do paladar e do olfato, que pode reduzir o prazer de comer, mas geralmente diminui pouco
a ingestão alimentar.
● Depressão (common causa comum)
● Solidão
● Incapacidade de fazer compras ou preparar refeições
● Demência
● Algumas doenças crônicas
● Uso de certos fármacos
 DESNUTRIÇĀO
Ocasionalmente, anorexia nervosa (às vezes chamada de anorexia tardia na velhice), paranoia ou mania interfere na
alimentação.

Problemas dentários limitam a habilidade de mastigação e, subsequentemente, a digestão dos alimentos. Dificuldades de
deglutição são comuns (p. ex., devido a acidente vascular encefálico, distúrbios neurológicos, candidíase do esôfago ou
xerostomia).

Pobreza ou dificuldades funcionais limitam o acesso aos nutrientes.

Idosos institucionalizados correm, em particular, risco de desnutrição energético-proteica. Eles frequentemente estão confusos
e podem ser incapazes de expressar fome ou preferências alimentares. Podem ser fisicamente incapazes de alimentar-se
sozinhos. Mastigação e deglutição podem ser bem lentas, o que se torna entediante para a pessoa que os alimenta, a qual
acaba oferecendo alimento em quantidade insuficiente.

Nos idosos, sobretudo os institucionalizados, a ingestão inadequada e, frequentemente, a diminuição da absorção ou da

síntese da vitamina D, o aumento da demanda por vitamina D e a exposição insuficiente à luz solar contribuem para deficiência
de vitamina D e osteomalacia.
Distúrbios e procedimentos médicos
O diabetes, algumas doenças crônicas que afetam o trato gastrintestinal, a ressecção intestinal e outros procedimentos
cirúrgicos do trato gastrintestinal tendem a prejudicar a absorção de vitaminas lipossolúveis, vitamina B12, cálcio e ferro.
Enteropatia, insuficiência pancreática ou outros distúrbios podem resultar em má absorção. A diminuição absortiva
possivelmente contribui para deficiência de ferro e osteoporose.

Distúrbios hepáticos prejudicam o armazenamento de vitamina A e B12 e interferem no metabolismo das fontes proteicas e
energéticas. Insuficiência renal predispõe a deficiências de proteínas, ferro e vitamina D.

A anorexia leva pacientes com câncer, depressão e aids a consumirem quantidades inadequadas de alimentos.

Infecções, trauma, hipertireoidismo, queimaduras extensas e febre prolongada elevam a demanda metabólica. Qualquer
situação que aumente as citocinas pode ser acompanhada de perda muscular, lipólise, níveis baixos de albumina e
anorexia.
 Diagnóstico
O índice de massa corporal [IMC = peso (kg)/altura (m2)] ajusta o peso à altura. Se o peso for < 80% do que se espera para a altura do paciente
ou se o IMC for ≤ 18, deve-se suspeitar de desnutrição. Embora esses resultados sejam úteis no diagnóstico de desnutrição e sejam aceitavelmente
sensíveis, falta especificidade para diagnosticar a desnutrição

O exame físico deve focar sinais de deficiências nutricionais específicas. Sinais de desnutrição energético-proteica (p. ex., edema, atrofia muscular,
alterações cutâneas) devem ser observados. O exame deve focar também condições que podem predispor deficiências nutricionais, como
problemas dentários. Deve-se avaliar o estado mental porque a depressão e o deficit cognitivo podem levar à perda ponderal.

As ferramentas de avaliação a seguir podem ser úteis:

● A conhecida Avaliação Nutricional Subjetiva (SGA, na sigla em inglês) utiliza informações da história do paciente (p. ex., perda
ponderal, alterações na ingestão, sintomas gastrointestinais), achados do exame físico (p. ex., perda muscular e de gordura
subcutânea, edema, ascite) e julgamento clínico do estado nutricional do paciente.
● A Miniavaliação Nutricional (MNA, do inglês Mini Nutritional Assessment (MNA®) foi validada e é amplamente utilizada, sobretudo
para os idosos.
● Pode-se utilizar o Questionário de Avaliação Nutricional Simplificada (SNAQ, do inglês Simplified Nutrition Assessment
Questionnaire), método simples e validado de prever a futura perda ponderal.
.
 Síndrome
Consumptiva

✔ Definiçāo:
✔ Sinais:
✔ Hipóteses diagnósticas:
DOENÇAS CATABÓLICAS:
DOENÇAS ENDÓCRINAS:.
DOENÇAS INTESTINAIS: .
DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO:
 É a condição de perda involuntária de peso maior
que 10% do peso basal em período de 6 a 12
meses. ❖É caracterizada pela atrofia dos
músculos e depleção da massa magra corporal.
DEFINIÇĀO ❖Sarcopenia-impotência funcional.
 ● Anamnese
● Exame físico
INVESTIGAÇĀO ● Exames complementares iniciais
 Fácies Hipocrática:
Olhos fundos, parados, inexpressivos. Nariz afilado e lábios delgados, com presença de “batimento” das asas do nariz.