Hipertensão arterial sistêmica

DEFINIÇÃO
Definida como a concentração de sódio menor que 135 mEq/L. Apresenta um
amplo espectro de manifestações, variando desde quadros assintomáticos ou
oligossintomáticos até situações com risco iminente de vida. Os mecanismos da
hiponatremia costumam estar mais associados a alterações do balanço hídrico do
que propriamente ao sódio. Os níveos de ADH são usualmente elevados, mesmo em
situações de perda renal e sódio.

ETIOLOGIA E FISOPATOLOGIA
Entre os fatores que devem ser analisados ao realizar anamnese, pode-se
destacar os principais fatores de risco: sexo (mulheres possuem maiores chances de
desenvolver HAS), etnia (negros possuem duas vezes mais riscos), idosos (ao
envelhecer, os vasos perdem a elasticidade, fazendo com que haja uma maior
resistência vascular periférica). O excesso de peso está relacionado a maior
prevalência de HAS, como também o excesso de sal (existe demonstração do efeito
hipotensor da restrição de sódio).
É necessário investigar valores de PA em avaliações anteriores, investigação
sobre diversos aparelhos e fatores de risco (dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e
obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual,
doença pulmonar obstrutiva crônica).

Em relação a história pregressa do paciente, é necessária a investigação em

relação a antecedentes de complicações agudas e avaliações de urgência em
serviços de saúde, história sugestiva de complicações crônicas - gota, doença
arterial coronária, insuficiência cardíaca – e alterações do peso.
 Também vai ser importante a pesquisa dos antecedentes familiares desse
paciente, para saber se há o histórico de HAS na família (em função da carga
genética como fator de risco). Assim, vai ser pesquisado: acidente vascular
encefálico; História familiar de doença arterial coronariana prematura (homens < 55
anos, mulheres < 65 anos) – se ocorrer depois dessa faixa etária, não é considerado
prematura; Morte prematura e súbita de familiares próximos (de primeiro grau).

A história do paciente em relação aos hábitos e condições de vida influência

no desenvolvimento de HAS (situações de trabalho, uso de álcool ou drogas ilícitas,
transtornos do humor, atividades físicas), como também avaliação dietética
incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína, além do
consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou
interferir em seu tratamento (corticoesteróides, anti-inflamatórios, anorexígenos, anti-
depressivos, imunossupressores, ACO, drogas).

EXAME FÍSICO
O exame físico deve ir em busca de lesões de órgão-alvo e hipertensão
secundária. Deve ser analisado:

• Avaliação nutricional: obtenção de peso e altura para cálculo do IMC

e aferição do perímetro da cintura
• Verificação da pressão arterial em dois momentos (preferencialmente
em dias diferentes). Deve ser realizada em todas as consultas médicas,
devendo ser realizada três aferições, sendo feita a médica das duas
últimas, aferidas em intervalos de 1 a 2 minutos. A diferença entre os
braços deve ser levada em consideração quando PAS > 20mmHg e PAD
> 10 mmHg.
• Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de
turgescência jugular e palpação de tireóide;
• Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do
ventrículo esquerdo; arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica
do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de disfunção
diastólica do ventrículo esquerdo; hiperfonese de 2ª bulha em foco
aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico;
• Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos
 • Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar,
cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e
papiledema. O exame de fundo de olho deve ser sempre feito ou
solicitado na primeira avaliação, em especial, em pacientes com
hipertensão arterial sistêmica (HAS) estágio 3, que apresentam diabetes
ou lesão em órgãos-alvo.
• Índice tornozelo-braquial (ITB) – indica que há presença de
aterosclerose. Representa uma LOA

OBS: HAS secundária – HAS em decorrência da manifestação de outra doença. Antes

de iniciar a investigação, deve-se excluir: medida inadequada da PA, tratamento
inadequado da PA (não adesão) ou interação medicamentosa que eleva a PA.

Indícios que há HAS secundária:

▪ Início de HAS antes dos 30 ou depois dos 50 anos

▪ HAS estágio 3 ou resistente ao tratamento
▪ Encontro da tríade do feocromocitoma: palpitação, sudorese e cefaleia em
crises
▪ Fáceis ou biótipos de doenças como acromegalia, Síndrome de Cushing,
hipertireoidismo, Insuficiência renal crônica (principal)
▪ Presença de massa ou sopro abdominal
▪ Assimetria de pulsos femorais
▪ Alteração creatinina ou taxa de filtração glomerular
 ▪ Hipocalemia espontânea – Dica de hiperaldosteronismo primário (Doença
de Conn)
▪ Urina I alterada com hematúria e/ou proteinúria

DIAGNÓSTICO
Para a realização do diagnóstico deve ser levado em consideração a aferição
da PA dentro do consultório e fora dele (através do MAPA ou do MRPA). O resultado
das médias dos valores encontrados que dará o diagnóstico do paciente.
Primeiramente, deve ser feita a aferição do paciente no consultório, em dois
momentos diferentes (de preferência em dias diferentes), para se ter certeza. Deve-
se certificar que o paciente NÃO está com bexiga cheia, praticou atividade física há
menos de 60 minutos, ingeriu bebidas alcoólicas, cafeína ou grande refeição, fumou
há 30 minutos (alteram o valor da PA). Caso o valor da média da PA dê acima de
140x90mmHg é necessária a realização do MAPA ou do MRPA para confirmar o
diagnóstico. Se já houver Lesão de Órgão Alvo, o paciente já é considerado
hipertenso.
Para confirmação de diagnóstico através do MRPA, é preciso fazer a aferição
3 vezes antes do café da manhã e do jantar, por 5 dias, ou 2 vezes antes do café da
manhã e do jantar por 7 dias. Se a média desses valores for maior ou igual que
135x85mmHg, o paciente é considerado hipertenso.

Em relação ao MAPA 24h, a pressão será aferida em todos os momentos,

inclusive quando o paciente estiver dormindo. Valores maiores ou iguais de PA que
configuram hipertensão: 135x85mmHg (em estado de vigília), 130x80mmHg (PA 24h)
e 120x70mmHg (no sono). O MAPA NÃO É INDICADO PARA INVESTIGAÇÃO DE HAS
SECUNDÁRIA.

OBS: Hipertensão do Jaleco Branco – Pacientes que apresentam PA elevada

(acima ou igual a 140x90mmHg) quando um médico ou profissional aferem a
pressão. Quando a PA é aferida em casa, os valores se apresentam normais (abaixo
de 140x90).
OBS: Hipertensão mascarada – Valores de PA medidas em consultório são
classificadas normais (<140x90), mas no MAPA ou MRPA os valores estão alterados.
CLASSIFICAÇÃO

EXAMES LABORATORIAIS
TRATAMENTO
Primeiramente deve ser estabelecida as metas pressóricas, baseada através
da estratificação de risco. Na escolha do tratamento, deve-se levar em
consideração: realizar MEV isolada? Por quanto tempo? Quais os pacientes que
iniciação imediatamente os remédios? E quais serão usados? Isolados ou associados?
As metas seguirão as seguintes recomendações:

OBS: Pacientes com risco cardiovascular NÃO podem apresentar uma pressão
menor que 120x70mmHg, pois há risco de baixa perfusão cardíaca.

PLANOS TERAPÊUTICOS

HAS estágio 2 e 3 o tratamento é MEV mais medicação imediata.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

▪ Controle de peso
 ▪ Alimentação (dieta rica em frutas, vegetais, baixas calorias e baixo teor de
gorduras saturadas)
▪ Redução de sódio
▪ Moderar consumo de bebidas alcoólicas
▪ Atividade física (exercício aeróbicos 3 a 5x por semana, 30 minutos,
intensidade moderada – caminhada que possibilite conversar). OBS:
Treinamento não deve ser feito se PAS > 160 e/ou PAD > 105mmHg

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso vai ser realizado em monoterapia ou com
combinação de medicamentos.
Estágio 1 + RCV baixo ou moderado – tratamento não medicamentoso +
monoterapia (DIU, IECA, BRA, BCC, BB). Quando não atingir as metas, pode-se:
aumentar a dose, trocar a medicação ou associar.
Estágio 1 + RCV alto, estágios 2 e 3 – tratamento não medicamentosos +
combinação de 2 fármacos (classes diferentes em baixas doses). Quando não atingir
as metas, pode-se: aumentar a dose, trocar a medicação ou associar.

DIURÉTICOS
Tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida) - classe de primeira
escolha, vai ser ótima indicação para pacientes idosos e negros. Muito utilizado em
monoterapia ou em associação, alto poder anti-hipertensivo (diminui RVP). O
principal efeito colateral é o aumento de ácido úrico (paciente pode ter gota).
Benéfico em pacientes com osteoporose pois inibe a excreção de cálcio.
Diuréticos de alça (furosemida) – vão possuir alto poder diurético e baixo poder
anti-hipertensivo (não influi muito na resistência vascular periférica), baixando a
pressão pela eliminação de líquido. Indicação: pacientes com insuficiência cardíaca
e problema renal. Efeito colateral: diminuição de potássio.

BETABLOQUEADORES
Não é mais utilizado como primeira indicação, mas muito utilizado em
associação. Indicação: Jovens, pacientes com ICO e IC. Efeito colateral: BAVS, asma,
DPOC, mascara hipoglicemia (cuidado com pacientes diabéticos) e retarda
gliconeogênese.
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
Principais usados são o anlodipino e nifedipino, diltiazem e verapamil são mais
utilizados para o tto de arritmias. Vão ser fármacos de primeira escolha, usado em
monoterapia ou associação (excelente). Indicação: negros e idosos, pacientes com
ICO. Efeitos colaterais: diltiazem e verapamil dão efeitos colaterais cardíacos /
anlodipino e nifedipino causam edema de membros inferiores.

IECA
Pode ser usado como primeira escolha e em monoterapia, mas também em
associação. Indicação: pacientes jovens, brancos, diabéticos e pacientes com IC.
Efeito colateral: aumento de potássio, tosse (aumento da bradicinina) e
angioedema.
OBS: Diminui morte por insuficiência cardíaca e tem alto benefício em
pacientes com diabetes. Há diminuição da lesão renal, por isso a indicação para
pacientes com DM.

IBRA
Classe de primeira escolha, muito utilizado quando o paciente apresenta tosse
pelo IECA. Indicação: jovens, raça branca, pacientes com DM (também tem
proteção renal) e pacientes com IC. Efeito colateral: aumento de potássio.

VASODILATADORES DIRETOS
NÃO são fármacos de primeira escolha, são ótimos utilizados em associação,
como a hidralazina. Indicação: HAS de difícil controle, entrando na associação
medicamentosa, pacientes com IC, pct que possui contraindicação ao IECA. Efeito
colateral: taquicardia reflexa, ocorre hipertensão de rebote na suspensão.

ALFABLOQUEADORES (PRAZOSINA)
NÃO são classe de primeira escolha, utilizado em associação. Indicação:
pacientes com hiperplasia prostática benigna. Efeito colateral: edema periférico,
dispneia e náuseas.

AGENTES CENTRAIS (INIBIDORES ADRENÉRGICOS) – CLONIDINA,

METILDOPA E RESERPINA
Não é mais utilizado como primeira indicação, mas muito utilizado em
associação. Indicação: HAS de difícil controle, metildopa para gestantes, pacientes
com IRC. Efeito colateral: Impotência sexual, anemia hemolítica, HAS de rebote
quando suspenso, lesão hepática.
 Caso não seja permitido o uso de espironolactona por causa dos níveis de K,
é indicado o uso de amilorida ou clonidina.

OBSERVAÇÃO: