Síndrome Coronariana Crônica

“A Síndrome Coronariana Crônica é uma entidade clínica caracterizada por dor ou desconforto
retroesternal, desencadeada ou ativada por atividade física ou estresse emocional, atenuada com uso de
nitroglicerina ou repouso, causado pelo fornecimento inadequado de sangue ao músculo cardíaco.”
- European Society of Cardiology 2021
PREVENÇÃO E FATORES DE RISCO
A prevenção de doença arterial coronariana crônica é baseado no risco para o desenvolvimento da
doença. Os principais focos preventivos, independe do risco avaliado, são:
• Controle de dislipidemias
• Controle da hipertensão arterial
• Controle da diabetes
• Terapia antitabágica
• Redução de massa corporal
• Combate ao tabagismo
CONTROLE DE DISLIPIDEMIAS
O controle das dislipidemias é estabelecido com base no resultado da Calculadora de Risco
Cardiovascular (Sociedade Brasileira de Cardiologia ou OMS ou Frammingan). Isto posto, preconiza-se um
tratamento baseado no risco cardiovascular do paciente que sempre incluirá mudanças no estilo de vida e,
quando esses não forem suficientes ou em casos de risco alto ou muito alto, o uso de medicações.
Terapêutica para controle de dislipidemias e classificação de risco
META TERAPÊUTICA
QUANDO INICIAR SEM ESTATINA COM ESTATINA
RISCO
HIPOLIPEMIANTES? (redução %) Meta de LDL Meta de não HDL
(mg/dL) (mg/dL)
Muito Alto Imediato > 50 < 50 < 80
Alto Imediato > 50 < 70 < 100
3 meses de MEV sem 30-50 < 100 < 130
Intermediário
sucesso
6 meses de MEV sem > 30 < 130 < 160
Baixo
sucesso

Intensidade do tratamento hipolipemiante

Baixa Moderada Alta
Redução de LDL-
c esperada com < 30 30 a < 50 ≥50
dose diária %
Lovastatina 40 Atorvastatina 40-80
Lovastatina 20 Sinvastatina 20-40 Rosuvastatina 20-40
Sinvastatina 10 Pravastatina 400-80 Sinvastatina 40/Ezetimiba 10
Exemplos Pravastatina 10-20 Fluvastatina 80
Fluvastatina 20-40 Pitavastina 2-4
Pitavastina 1 Atorvastatina 10-20
Rosuvastatina 5-10
CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) possui relação direta com o trabalho cardíaco e demanda
miocárdica, isto posto, o controle e manutenção dos níveis pressóricos são fundamentais em pacientes com
DAC.
• Meta PA em repouso: PAS < 140 e PAD < 90 mmHg
• Meta PA em repouco em pacientes com diabetes de DRC: PAS < 130 e PAD < 80 mmHg
Os principais medicamentos utilizados são betabloqueadores e/ou IECA, tendo grande impacto na
mortalidade cardiovascular.
CONTROLE DO DIABETES MELLITUS
 A diabetes é uma doença, assim como a HAS, de alto risco para o desenvolvimento de síndromes
coronarianas agudas e crônicas. Isto posto, deve-se manter o controle rigoroso das metas glicêmicas e
avaliação, conforme indicado, das comorbidades associadas.
Metas glicêmicas de acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes de 2022

Ademais, muito se discute atualmente sobre os inibidores de SGLT2, glifozinas, e seu papel em
desfechos cardiovasculares, podendo se constituir como fármacos de primeira linha para o tratamento de
diabetes mellitus.
TERAPIA ANTITABÁGICA
O tabagismo constitui-se como o principal risco cardiovascular potencialmente evitável. Isto posto, é
recomendado introduzir a pauta de cessação ao tabagismo para todos os pacientes, mas sobretudo para os
que apresentam angina estável, devendo-se programar um planejamento terapêutico antitabágico efetivo.
CONTROLE DE MASSA CORPORAL
Diversos estudos correlacionam o sobrepeso e a obesidade com desfechos cardiovasculares
desfavoráveis. Assim deve-se avaliar o IMC do indivíduo e o a circunferência abdominal:
• IMC < 25
• Circunferência abdominal
o Homens: < 94 cm
o Mulheres < 80 cm
COMBATE AO SEDENTARISMO
A atividade física possui relação direta com melhora dos desfechos cardiovasculares, com estudos
consolidados a décadas sobre esse respeito. Todavia, mediante a pacientes com as mais diversas
comorbidades, é importante a orientação e o acompanhamento médico do quadro, em alguns casos
necessitante de exames complementares.
A orientação da intensidade dos exercícios pode ser feita através do Talk test:
Leve Paciente consegue falar e cantar durante a atividade física
Moderado Paciente consegue falar, mas não cantar durante a atividade física
Vigoroso Paciente não consegue nem falar e nem cantar durante a atividade física
O exercício físico deve conter todos os componentes de aptidão física, sendo aeróbico, força e
flexibilidade, com o somatório desses em 150 min/semana no mínimo.
 AVALIAÇÃO CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação dos pacientes do dor torácica ou angina e suspeita de DAC obstrutiva inclui:
• História clínica: verificar se dor causada por isquemia miocárdica (angina pectoris)
Características anginosas:
1) Desconforto ou dor retroesternal/ precordial;
2) Desencadeada por esforço ou estresse emocional;
3) Aliviada com repouso ou uso de nitroglicerina.
ANGINA TÍPICA (DEFINIDA) Presença dos 3 fatores
ANGINA ATÍPICA (PROVÁVEL) Presença de somente dois dos fatores acima
DOR TORÁCICA NÃO Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima
CARDÍACA
o Ainda, deve-se classificar a gravidade da angina
Classe I Atividade física habitual, como caminhar, subir escadas, não provoca angina. Angina ocorre com
esforços físicos prolongados e intensos
Classe II Discreta limitação para atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente,
caminhar em aclives, caminhar ou subir escadas após refeições, ou no frio, ou ao vento, ou sob estresse
emocional, ou apenas durante poucas horas após o despertar. A angina ocorre após caminhar dois
quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais
Classe Limitação com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance
III de escada
Classe Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto – os sintomas anginosos podem
IV estar presentes no repouso
• Exame físico: pesquisa de fatores de risco e fatores desencadeadores de angina não
coronarianos (p. ex. tireotoxicose, anemia, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica)
• Exames básicos: laboratório, ECG, Rx de tórax e ECO TT
o Laboratório: Hemograma, TSH, glicemia, perfil lipídico, função renal e ácido úrico
• Avaliação de probabilidade pré-teste: mediante aos dados colhidos na anamnese é possível
verificar a prevalência da doença na população e alteração conforme os fatores descritos.
o Pacientes com sintomas atípicos ou não anginosos podem ter probabilidade alterada,
conforme estratificadores de risco e fatores de risco
o A probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva pode ser definida como:
▪ Baixa: < 5 %
▪ Intermediária: 5-15%
▪ Alta: > 15%
• Seleção do teste diagnóstico:
o Eletrocardiograma de repouso: pode ser normal em boa parte dos pacientes
▪ Alterações inespecíficas da onda ST-T com ou sem ondas Q normal
▪ A ausência de alterações é um sinal de prognóstico favorável a longo prazo
 o Monitorização contínua do ECG ambulatorial
o Radiografia de tórax: auxilia no diagnóstico diferencial, como pneumotórax, fraturas
de costela, infecções agudas
o Ecocardiograma: verifica-se contrações anormais indicativas de IAM prévio e
avaliação de fevereiro
o Exames funcionais: utilizado se as informações obtidas alterarem a estratégia de
gerenciamento
▪ Teste ergométrico: interessante em pacientes com pré-teste moderado e diante
e ECG nromal
▪ Cintilografia miocárgica
▪ Ecocardiograma de estresse
▪ Ressonancia magnética de estresse
▪ Angiotomografia de coronárias: primeiro exame a ser realizado na suspeita de
DAC obstrutiva. Acurácia diminuída se arritmias frequentes, stents prévio e
calcificações coronarianas densas → exame preferido em pacientes com
menor faixa de probabilidade clínica de DAC

o Angiografia coronariana invasiva ou coronarianografia

▪ Indicações: alta suspeita clínica, sintomas anginosos refratários ao tratamento
medicamentoso, testes funcionais revelando alto risco de eventos
▪ Vantagens: padrão-ouro para definição anatômica; possibilidade de realizar
outros métodos para avaliação das lesões e o seu tratamento; utilizaçõ da
menor dose tanto em radiação quanto de contraste radiológico
▪ Desvantagens: procedimento invasivo, poucas informações quanto a lesões
intermediátria, sem informação sobre composição das placas
▪ Modalidades incorporadas: ultrassom intracoronariano e tomografia de
coerência optica
• Estratificação de risco de eventos cardiovasculares: mediante ao diagnóstico de DAC
obstrutiva e início do tratamento, os pacientes devem ser classificados quanto ao risco de
eventos cardiovasculares. A estratificação contempla:
Sintomas e resposta ao tratamento Verificar se paciente refratário às medicações habituais em doses otimizadas
clínico
Função ventricular Verificação de FEVE
• FEVE < 50% indicam maior mortalidade a longo prazo
• FEVE < 35% maior comprometimento de função sistólica com
maior carga isquêmica e anatômica
Capacidade funcional Avaliação subjetiva via NYHA ou objetiva por testes provocativos
Grau de isquemia miocárdica em
testes funcionais não invasivos
Anatomia coronariana Avaliação não invasiva via angioTC e invasiva via coronariografia
TRATAMENTO DA SÍNDROME CORONARIANA
 MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA
Apesar de muito discutir-se sobre os benefícios dos medicamentos no tratamento de DAC, as
mudanças de estilo de vida possuem amplos benefícios sobre a mortalidade total e cardiovascular
• Cessação do tabagismo
• Alimentação saudável e IMC ≤ 24,9 kg/m2
• Controle do estresse
• Exercício físico:
o Condições de alto risco à prática de exercícios físicos:
▪ Internação recente, menos de 8 a 12 semanas, por doenças cardiovasculares
▪ Muito baixa capacidade funcional em relação à faixa etária do paciente
avaliada no TE ou no TCPE
▪ Sinais ou sintomas de isquemia miocárdica identificados no TE ou no TCPE
▪ Sintomas expressivos: IC classes III e IV ou angina classes III ou IV
▪ Condições diversas: DRC dialítica, dessaturação de oxigênio durante esforço,
arritmia ventricular complexo no repouso ou no exercício
• Adesão à medicação
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento da DAC objetivam controle da PA, frequência cardíaca e grau de consumo de oxigênio.
Os medicamentos utilizados são:
1) Antiagregante plaqueátios (AAS 100mg pós almoço) – muda sobrevida
2) Estatinas: trabalha no perfil lipídico e estabiliza a placa – muda sobrevida
3) Nitratos para dor
4) Betabloqueadores
Betabloqueadores:
• Objetivo de FC em repouso < 60 bpm
• Redução da disfunção ventricular esquerda
• Contraindicações: angina vasoespástica (estímulo do receptor alfa e piora do quadro)
• Efeitos colaterais: broncoespasmo, bloqueio AV, bradicardia, fadiga, insônia, impotência e
pesadelos

IECA/Bra: utilização em pacientes com função ventricular anormal, exceto se necessidade de

controle de PA e nos que apresentam alto risco para eventos.
 Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC): aumentam a oferta de O2
• Classes:
o Di-hidropiridínicos: efeito vasodilatador com redução da pós-carga
o Não di-hidropiridínicos: efeito cronotrópico e inotrópico negativo com redução de FC
uso de O2

Nitratos: não reduzem a taxa de eventos cardiovascular, mas promovem alívio dos quadros agudos
de angina devido a vasodilação coronariana provocada ou mesmo na prevenção de angina
• Nitratos de curta duração: tratamento da dor anginosa
• Nitratos de longa duração: prevenção da angina
Trimetazidina: aumenta a tolerância celular a isquemia
Ivabradina: modula canais I do nódulo sinusal reduzindo a FC sem interferir na PA
Ranolazina: Inibidor da dorrente tardia de sódio que promove otimização do consumo de O2 e
melhora funcionamento miocárdico
AAS: inibição da agregação plaquetária
• 75 a 200 mg/dia
Inibidores de P2Y12 (Clopidogral, ticagrelor e prasugrel): geralmente escolha como segundo
antiplaquetário.
Hipolipemiantes: estatinas com alvo LDL de 70
REVASCULARIZAÇÃO NA SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA
Não foi demonstrado que angioplastia coronariana ofereça redução de risco de desfechos clínicos na
SCC, como IAM e morte, em relação ao tratamento clínico otimizados. Porém, alguns trabalhos sugerem
redução na incidência de IAM espontânea. Mas anda sim a angioplastia pode reduzir a incidência de angina
e melhora a funcionalidade dos pacientes. As modalidades são:
• Angioplastia coronariana (AC)
• Cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM)