Propedêutica Resumo

PROPEDÊUTICA I Camila Castro . Isabella Versiani . Marcela Carnio .
Rodolfo Mazula
Exame Físico Geral

Marcela Carnio
Aspectos Quantitativos
Pressão Arterial
É a medida indireta de pressão que se propaga através de uma árvore arterial, devido
a contrações cardíacas.
Como medir a PA?
1) Nunca se deve fazer o diagnóstico de hipertensão baseado em uma medida isolada

de PA.
2) Valores pressóricos elevados em uma primeira consulta deverão ser confirmados
em pelo menos duas consultas subsequentes, a menos que os valores execedam
210mmHg de pressão sistólica e/ou 120mmHg de pressão diastólica, quando será
indicado o tratamento imediato.
3) O paciente deverá estar sentado com o braço colocado na altura do coração ou
deitado com o braço apoiado.
4) O paciente não poderá ter fumado ou ingerido cafeína nos 30 minutos antes da
medida.
5) A medida deverá ser efetuada após um descanço de cinco minutos.
6) A medida de pressão sistólica será representada pelo primeiro som audível e a
medida da pressão diastólica deverá ser aferida quando o som desaparecer.
7) Deve-se proceder a dois ou mais medidas de pressão num intervalo de dois
minutos. Se as duas primeiras diferirem em mais de 5mmHg, deve-se realizar uma
terceira medida.
8) Palpar a a. Braquial, colocando a câmara do manguito em contato direto com a
artéria para que os valores não sejam superestimados; a má colocação do
manguito (longe da artéria), leva a um aumento dos valores obtidos.
9) Verificar se o tamanho do manguito é adequado para o braço do paciente,
devendo sempre abranjer 2/3 da altura do braço.
10) Insuflar e desinflar o manguito suavamente, evitando dor o que poderia levar ao
aumento da PA.
11) O limite máximo de insuflação é de 20mmHg a 40mmHg acima do valor que o
pulso radial desaparece.
12) Sempre desinflar o manguito até o nível 0.
O que significam os sons de Korotkoff?
São ouvidos à medida que se desinsufla o manguito do esfigmo insuflado até 20mmHg
acima da pressão que faz desaparecer o pulso radial. É dividido em cinco fases:
1) Início do batimento audível à ausculta de um período de silêncio, representando a

pressão sistólica.
PROPEDÊUTICA I Camila Castro . Isabella Versiani . Marcela Carnio . Rodolfo Mazula
2) Pausa, corresponde a um período de silêncio.
3) Reinício dos batimentos audíveis após a pausa.
4) Alteração da intensidade do batimento.
5) O batimento deixa de ser audível, representando a pressão diastólica.
ERROS COMUNS: Braço abaixo do coração: valor elevado, braço acima do coração: valor baixo,
falta de apoio para as costas: elevação da PA, arritimia: variação da PA (utilizar média das
medidas)
Classificação da PA
Sistólica Diastólica
Ideal <120 <80
Normal <130 <85
Normal-alta 130-139 85-89
Hipertensão I 140-159 90-99
Hipertensão II 160-179 100-109
Hipertensão III >180 >110
Nível de Corte: É o nível a partir do qual uma pessoa é considerada hipertensa. Hoje se
trabalha com o corte maior ou igual a 140x90mmHg.
Fatores de risco: ingestão excessiva de sal, de álcool, consumo exagerado de calorias

levando a obesidade, vida sedentária e baixa ingestão de potássio.
As modificações no estilo de vida correspondem ao tratamento não farmacológico de

HAS e são: perda de peso quando o paciente for obeso, diminuir a ingestão de álcool e sal,
exercícios aeróbicos, para de fumar, diminuir a ingestão de gorduras.
Pressão Baixa: a hipotensão ou choque aparecem em situações bastante específicas, sempre

associados a doenças graves como politraumatismo, perdas exageradas de sangue, arritmias,
etc.
Algumas pessoas mantém níveis pressóricos baixos, em torno de 90x60mmHg que são
normais para elas. Essas pessoas queixam-se de fraqueza persistente.
Pulso
Geralmente a aferição do pulso é feita na a. radial
 Valores normais: 50 a 100 bpm

 A aferição deverá durar um minuto usando o dedo indicador ou médio
 Além do número de pulsações, é importante avaliar se elas são rítmicas ou
arrítmicas, cheios ou finos. Nos casos de pulsos muito arrítmicos, torna-se
necessário realizar a contagem de um minuto, uma vez que podem ser obtidos
valores aleatórios em um período menor.
 Algumas doenças como hipertireoidismo, a ansidade a insuficiência cardíaca
ou mesmo febre podem aumentar a frequência de pulso e outras como o
hipotireoidismo, bradirritmias podem diminuir a frequência de pulso.
 Pessoas que fazem exercício físico ou atletas possuem frequência cardíaca
baixa.
Frequência Respiratória
 É a medida pela contagem do número de incursões diafragmáticas em um

minuto.
 Em alguns pacientes com expansibilidade pulmonar baixa, pode-se colocar as
mãos sobre o tórax.
 A frequência respiratória normal é de 12 a 20 ipm.
 Algumas doenças como pneumonias, embolia pulmonar, ansiedade, febre
pode aumentar a frequência respiratória. O hipotireoidismo e bronquite pode
diminuir a FR.
Temperatura
 A temperatura corporal oscila dentro de 0,5ºC diariamente sendo o mínimo

durante a madrugada e o máximo a noite.
 Valores normais: 35,5C – 37,5C
 A temperatura possui rítmo circadiano, sendo os menores valores de
madrugada e os maiores no final da tarde. Daí a frequente e os maiores no
final da tarde. Daí a frequente observação de picos febris vespertinos.
 Quando a temperatura supera valores normais o paciente está com febre, que
pode ser de diversos processos patológicos.
 A febre pode estar alterada em pacientes idosos que possuem temperatura
corporal basal baixa.
Peso
 A medida do peso é fundamental para o diagnóstico de obesidade ou

emagrecimento.
 Também usada para acompanhamento de quadros de retenção hídrica
(insuficiência renal, cardíaca), distúrbios metabólicos (DM).
Altura
Medida em metros com régua antropométrica.
IMC
Peso/(altura)²
 Classificação de sobrepeso em adultos

IMC
Abaixo do peso <18,5
Normal 18,5-24,9
Pré-obeso 25-29,9
Obeso I 30-34,9
Obeso II 35-39,9
Obeso III >40
 Índices abaixo de 18,5 estão associados a desnutrição.

 Os índices na faixa de sobrepeso e obesidade correlacionam-se com um risco
maior de aparecimento de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.
Circunferências
 Obesidade localizada: abdominal e quadril.

 A “cintura” deve ser medida no menor diâmetro entre o gradeado costal e a
cicatriz umbilical e o “quadril” no nível dos trocânteres femorais, em
centímetros.
 A relação entre essas duas circunferências recebeu o nome de “relação
cintura-quadril” (RCQ) e é um fator sw risco para doença isquêmica do
coração, AVE, DM2, hiperlipidemia, HAS e litíase biliar.
 Valores normais: 0,95 em homens e 0,85 em mulheres.
Aspectos Qualitativos
Avaliação do Estado Geral do Paciente
 É impresão inicial que o médico tem do paciente antes da execução do exame

físico. Muito subjetivo.
 Tem três categorias: Bom Estado Geral (BEG), o paciente está calmo, postura
ativa e fáscies atípicas, sem sinais de doenças graves presentes; Regular
Estado Geral (REG),o paciente já apresenta alguma alteração à observação que
sugere alguma alteração da “normalidade”; Mau Estado Geral (MEG),
geralmente presente em pacientes de doenças debilitantes e com repercussão
clara à observação clínica.
Avaliação do Grau de Palidez
 É um dos sinais mais frequentemente associados à anemia, porém é difícil de

ser avaliada em pacientes com a pele escura ou em pacientes que apresentam
doenças que alteram a coloração natural da pele (Doença de Addison).
 Costuma-se observar o grau de palidez por meio da observação da mucosa
palpebral das conjuntivas da mucosa oral, da face e da coloração da palma das
mãos.
 Um fator que reforça a presença de palidez nos pacientes anêmicos é a
vasoconstrição cutânea com desvio do fluxo sanguíneo para órgãos nobres.
 O grau de palidez ou descoramento da pele e das mucosas pode ser avaliado
por cruzes: quando o paciente não apresenta nenhum grau de descoramento
diz-se que ele está corado; quando é detectado algum grau de descoramento,
classifica-se o paciente como descorado e quantifica-se o grau de
descoramento por meio de cruzes (+ a ++++).
Avaliação da Presença de Icterícia
 Realização por meio da observação da coloração da pele, da esclera e do freio

da língua, que se tornam amareladas na presença de hiperbilirrubinemia,
caracterizando a icterícia.
 O tecido que compõe a esclera é rico em elastina que tem grande afinidade
pela bilirrubina.
 Negros e idosos podem possuir a esclera amarelada, o que dificulta a
detecção.
 Também é importante verificar observando-se o frio da língua, pedindo para o
paciente que ponha a língua para fora e para cima observando-se a coloração.
 O paciente sem icterícia é anictérico.
 Os que possuem icterícia são classificados com cruzes que variam de + a ++++,
de acordo com a intensidade do quadro.
 Paciente com hiperbetacarotenemia não cora a esclera nem o freio da língua,
somente palma das mãos.
Avaliação da Presença de Cianose
 É a coloração azulada na pele e das mucosas que aparece sempre que ocorre
aumento da concentração de Hb reduzida, portanto não ligada ao oxigênio
 É observada nos lábios e na região perioral, na orelha.
 É diferenciada em central e periférica: na central, o sangue arterial
proveniente das câmaras esquerdas foi inadequadamente oxigenado, como
em cardiopatias congênitas, edema pulmonar, pneumonias e DPOC. As unhas
são azuladas e a pele é quente. Na periférica, a dessaturação da Hb ocorre nos
capilares, por diminuição do fluxo sanguíneo devido a alteração do débito
cardíaco ou vasoconstrição. As extremidades são frias e unhas pálidas.
 Quando o paciente não está com cianose ele está acianótico.
 Quando o paciente está com cianose ele pode ser classificado de + a ++++ de
acordo com a intensidade.
Avaliação do Padrão Respiratório
 Dispneia: sensação de dificuldade de respiração

 O paciente pode ser eupneico quando ele não apresenta nenhuma alteração
do padrão respiratório ou dispneico quando alguma alteração estiver
presente, sendo classificada de acordo com a intensidade.
 As alterações do padrão respiratório que permitem a observação da dispneia
são variadas, como por exemplo a utilização da musculatura acessória
caracterizando a tiragem subcostal, supraclavicular; presença de padrão
respiratório irregular, associado a lesões cerebrais e nas fases finais de
insuficiência cardíaca (Cheyne-Stokes); aumento da FR com superficialização
dos movimentos, recebendo o nome de taquipneia; aumento da amplitude
dos movimentos associado a aumento da FR (Kussmaul) presente em acidose
metabólica.
Avaliação do Estado de Hidratação
 É avaliado pela umidade das mucosas principalmente da língua e da mucosa

oral que devem permanecer úmidas e pelo turgor da pele que no paciente
hidratado é descrito como elástico.
 O paciente que apresentar grau de hidratação adequado será considerado
hidratado.
 O que a hidratação não for adequada, será desidratado e pode ser classificado
em + a +++
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Propedeutica do Torax e Respiratoria

Marcela Carnio
Inspeção Estática
 Analiza-se a morfologia do tórax: quando for normal pode ser normolíneo,
longilíneo e brevelíneo. Quando for anormal pode ser anormalidade do
esterno, das costelas e das vértebras.
 Tórax em Tonel ou Globoso: aumento exagerado do diâmetro
anteroposterior, abaulamento da coluna dorsal. É observado em pacientes
com efisema ou em idosos.
 Tórax Infundibuliforme (pectus excavatum): depressão na parte inferior do
esterno e região epigástrixa. Em geral é de natureza congênita.
 Tórax Cariniforme (pectus carinatum): o esterno é proeminente e as costelas
horizontalizadas, resultando num tórax parecido com o de aves. Pode ser
congênita ou adquirida em casos de raquitismo.
 Tórax Cônico ou em Sino: tem sua parte inferior exageradamente alargada.
Encontrado em hepatoesplenomegalias e ascites.
 Tórax Cifótico: curvatura da coluna dorsal, formando gibosidade. Pode ser
congênita ou resultar de má postura.
 Tórax Escoliótico: desvio da coluna para o lado.
Linhas e regiões do Tórax
 Linha medioesternal: localiza-se na porção mediana do tórax, dividindo-o em

hemitórax direito e esquerdo.
 Linha hemiclavicular: traçada a partir do ponto mediano da clavícula.
 Linha axilar anterior: originada na prega anterior da axila, separando as regiões
anterior e lateral do tórax.
 Linha axilar posterior: originada na prega posterior da axila, separando as regiões
posterior e lateral do tórax.
 Linha axilar média: entre as outras duas.
 Linha vertebral: a que passa pelos processos espinhosos das vértebras.
 Linha paravertebral: tangente à borda lateral das vértebras.
 Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas e
ligam-se pela fúrcula esterna.
 Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores da clavícula.
 Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula.
 Linha escapular inferior: tangencia a borda inferior da escápula.
 Ângulo de Louis: formado pela junção do manúbrio com o ângulo esternal, serve como
localização para o 2º espaço intercostal.
Inspeção Dinâmica
Padrões Respiratórios
 Apneia: parada dos movimentos respiratórios ou parada respiratória. Geralmente

associada a obstrução mecânica da respiração ou depressão do centro respiratório.
 Eupneia: FR normal e sem dificuldade respiratória.
 Taquipneia: aumento da FR. Pode ou não ser acompanhada de dispneia. Pode ocorrer
devido a fibroses pulmonares, paralisia do diafragma.
 Bradpneia: diminuição da FR.
 Respiração de Cheyne-Stokes: apresenta duas fases: a de apneia, que pode ter um
tempo variável, e a de hiperpneia, com a movimentação respiratória crescendo em
amplitude para decrescer em amplitude. Pode ocorrer devido a ICC e intoxicações que
deprimem o centro respiratório, AVE, traumatismos cranianos.
 Respiração de Kussmaul: possui quatro fases: (1) inspirações ruidosas, gradativamente
mais amplas, alternadas com inspiração rápidas e de pequena amplitude; (2) apneia
em inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com
inspirações rápidas e de pequena amplitude; (4) apneia em expiração. É característico
de acidose metabólica, principalmente em cetoacidoses diabéticas, na tentativa do
corpo eliminar ácidos com maior excreção de gás carbônico.
 Respiração de Biot: caracterizada pela irregularidade imprevisível, com movimentos
superficiais ou profundos alternados com apneia. Indica iminência de parada
respiratória e é comum em traumatismos cranioencefálicos, coma e depressão do
SNC.
 Repiração Suspirosa: na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de
movimentos inspiratórios de amplitude crescente, seguido de expiração breve e
rápida. Os movimentos normais são interrompidos por suspiros.
*Tiragem: se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio

entra em colapso e a pressão negativa fica ainda maior, provocando retração dos espaços
intercostais. Quando difusa, é um sinal do aumento do trabalho clínico e serve para avaliar o
grau de dificuldade respiratória. O aumento da pressão pleural por líquidos (derrame pleural)
ou gás (pneumotórax), pode evoluir para abaulamento do espaço intercostal.
Palpação
Possui as seguintes finalidades: caracterização de lesões de pele detectadas na
inspeção, pesquisa de edema (generalizado ou localizado), avaliação da expansibilidade
torácica e pesquisa do frêmito toracovocal  conclusão de doenças pulmonares.
Expansibilidade Torácica
 medida palpatória da expansibilidade dos campos pulmonares e dá ideia do volume de

ar mobilizado pela respiração.
 Pesquisa-se a expansibilidade dos ápices e das bases pulmonares: ápice é feita com
o paciente sentado, de costas para o examinador. Coloca-se as mãos na base do
pescoço do paciente de modo que os polegares se apoem na coluna e os demais dedos
na fossa supraclavicular; base apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais e os
outros recombrem o gradil costal.
Frêmito Toracovocal (FTV)
 Sensação vibratória percebida pela palma da mão quando o paciente emite o som 33.
 Quando o tecido pulmonar normal e cheio de ar sofre consolidação, os sons
transmitidos para a parede torácica, através da árvore brônquica é percebido na mão
do examinador.
 A pesquisa do FTV é importante na diferenciação entre derrame pleural e
condensações pulmonares: nos derrames pleurais o líquido interpõe-se entre o
parênquima pulmonar e parede torácica de modo a abafar a vibração sonora. A
consequência é um FTV diminuído ou abolido. Nas condensações pulmonares, o FTV
apresenta-se aumentado, quando o brônquio está permeável, uma vez que a
consolidação do parênquima facilita a transmissão da voz, como por exemplo na
pneumonia. Com o brônquio ocluído, como em atelectasias, há diminuição ou abolição
do FTV.
 Frêmito brônquico e pleural: o brônquio é o equivalente tátil dos estertores e o
pleural é a sensação tátil do ruído de atrito provocado pelas superfícies das pleuras.
Percussão
 Som claro pulmonar: obtido da percussão de campos pulmonares normais.

 Som Timpânico: produzido quando existe uma quantidade de ar aumentada no
parênquimica, como no efisema, crise aguda de asma, cistos aéreos e cavidades
superficiais do parênquimca vazias, ou ainda pneumotórax.
 Som Submaciço: obtido quando se percute parênquimia pulmonar com densidade
aumentada e com dimuição da quantidade de ar como ocorre em pneumonia, infarto
pulmonar. Parênquima ocupado por líquidos inflamatórios ou sangue.
 Som Maciço: obtido quando existe líquido interpondo o parênquima e a parede
torácida, como em derrame pleural. O local de transição entre o som claro pulmonar e
o som maciço é o nível do derrame.
Ausculta
 Solicitar que o paciente respire pausadamente em incursões de média amplitude, sem
produzir sons, enquanto coloca o estetoscópio sobre o tórax.
 Os sons produzidos por uma pessoa normal denomina-se sons respiratórios normais.
 Nas pessoas com doenças respiratórias, os sons são chamados de sons adventícios
respiratórios/pulmonares. Ao perceber alterações, pede-se para tossir, inspirar
profundamente ou pigarrear.
Sons Respiratórios Normais
 Murmúrio Vesicular: som normal audível através da parede torácica. Ele pode estar
ausente ou diminuído, nunca aumentado.
 Som Traqueal: sons de caráter tubular audível quando se aplica o estetoscópio na
região da laringe ou logo acima da fúrcula esternal, enquanto o paciente respira
normalmente.
 Som Brônquico: provoca som semelhante ao som traqueal, porém mais suave e
menos intenso. A presença dessa respiração em regiões periféricas do pulmão é sinal
de anormalidade, podendo estar associada a aumento da densidade do parênquima
pulmonar como na pneumonia.
Sons Adventícios
 Sons que não existem em condições fisiológicas normais.
Sons Nítidos, descontínuos e explosivos
 Estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta

(agudo) e duração curta. Não se modificam com a tosse. Podem ser comparados com o
som do velcro. São produzidos pela abertura de vias repiratórias anteriores fechadas
devido à pressão exercida pelo líquido ou exsudato do parênquima. Presente na
pneumonia, derrame pleural.
 Estetores grossos ou bolhosos: são mais graves e maior duração que os finos. Sofrem
nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São
audíveis no início da inspiração e em toda a expiração. São produzidas pela abertura e
fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa. São comuns em
bronquite crônica.
Sons Contínuos e musicais
 Roncos e sibilos: os roncos são constituídos por sons graves e os sibilos são agudos.
Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há
estreitamento desses ductos seja por espasmo ou edema da parede, ou secreção
aderida a ela, como na asma brônquica, bronquite e obstruções. Predominam na
expiração. Quando os sibilos são localizados indicam semiobstruções por neoplasia ou
corpos estranhos.
 Estridor: é um som produzido pela semiobstrução da laringe ou da traqueia. Com a
respiração forçada, o som é intensificado.
 Sopros: quando os pulmões perdem sua textura normal como nas pneumonias
bacterianas, nas grandes cavernas da tuberculose.
Outros Sons
 Atrito pleural: quando ocorre um processo inflamtório das pleuras, sua superfície se
torna irregular, podendo gerar vibração sonora.
 Cornagem: som característico de estenose de vias aéreas superiores; pode-se ouvir o
som pela simples aproximação com o paciente.
Tosse
 É um reflexo que existe no ser humano para expelir muco e materiais aspirados da
árvore traqueobrônquica e dos pulmões.
 A tosse normal é acionada só no momento em que uma substância irritante estimula
os tecidos sensíveis.
 A tosse anormal é um sintoma de doença em que algum estímulo provoca uma
resposta patológica. Muitas vezes essa tosse patológica não serve para proteger as
vias respiratórias e portanto é um simples sintoma.
 O reflexo da tosse se dá em etapas. No início, a pessoa inala rápida e profundamente.
Logo a seguir, a glote é fechada e a pressão intrapleural devido à contração dos
músculos expiratórios. Por volta de 0,2 segundos depois a glote é aberta, acarretando
um fluxo de ar turbulento importante para expelir as secreções. Essas velocidades
altas de moléculas de ar também fazem os tecidos respiratórios vibrarem, produzindo
os sons característicos.
 A tosse aguda é a presença do sintoma por menos de oito semanas e a crônica é a
presença do sintoma por mais de oito semanas. A tosse seca ou não produtiva é uma
tosse sem escarro e a tosse produtiva acompanha escarro.
História Clínica
A anamnese deve determinar os sete atributos do sintoma:
Localização: o acesso de tosse começa com sensação de coceira na garganta ou no peito? A

sensação de um prurido na garganta pode sinalizar uma doença das vias respiratórias
superiores, porém uma sensação de prurido no peito indica doença respiratória inferior.
Qualidade: a tosse é seca ou produtiva? Tosse produtiva sugere com maior probabilidade
bronquite crônica, asma, bronquiectasia, pneumonia ou abcesso do pulmão. Algumas drogas
como os inibidores da enzima de conversão utilizados no tratamento de HAS podem causar
tosse como efeito colateral.
Intensidade: a tosse é explosiva ou violenta? A tosse é muito intensa quando provocada por
aspiração de corpo estranho.
Ritmo e Duração: quando começou? Por quanto tempo duram os acessos? Aparecem com que
frequência? A duração facilita o diagnóstico porque as causas da tosse aguda muito diferente
das causas de tosse crônica.
 Aguda: tuberculose, ICC, resfriado, embolia pulmonar, sinusite bacteriana,

coqueluche, engasgo, bronquite aguda, rinite alérgica, pneumonia.
 Crônica: tuberculose, bronquite eosinofílica, gotejamento pós-nasal, ICC, asma, refluxo
gastroesofágico, bronquioectasia, tabagismo.
Circunstâncias em que a tosse aparece: existem fatores ambientais? Atitudes pessoais? Uma
tosse que aparece ao paciente deitar-se pode ser provocado por sinusite, gotejamento pós-
nasal, asma, refluxo gastroesofágico.
Fatores atenuantes ou agravantes. Melhora à noite? Uma tosse que melhora à noite é muitas
vezes menos grave que uma provocada por asma. Uma tosse que se agrava com exercício
físico pode ser causada por asma.
Manifestações associadas: Há dispneia? Desmaio? Incontinência urinária? Sibilos? Dor

torácica? Febre? Ortopneia? Vômitos? São muito sugestivas da etiologia da tosse. Presença de
febre, sudorese e perda de peso sugere infecção (como tuberculose) ou doença sistêmica.
Muitas vezes o gotejamento pós nasal associa-se a outros sintomas alérgicos como congestão,
prurido nasal e conjutivite. A tosse do refluxo gastroesofágico pode-se associar a azia.
Exame Físico
 Durante a anamnse, deve-se observar a frequência com que o paciente tosse e a

intensidade.
 Perguntar a cor do escarro (amarelado, esverdeado, com sangue), se o paciente teve
baqueteamento digital, presente em diferentes doenças crônicas como fibrose cística,
câncer de pulmão, etc.
 No tórax deve-se procurar macicez à percussão dos pulmões, ruídos respiratórios
brônquicos, crepitações ou sibilos.
 Depois de auscultar os ruídos respiratórios é aconselhável pedir ao paciente para
expelir o ar com força durante a ausculta induzindo o aparecimento de sibilos nos
pacientes com asma leve.
Investigações das causas de Tosse aguda
 O diagnóstico diferencial é feito pelo perfil dos sintomas e sinais, além da resposta ao
tratamento.
 O resfriado comum é caracterizado por sintomas e sinais referentes às fossas nasais
(rinorreia, espirros, obstrução nasal e gotejamento pós-nasal) com pouca ou nenhuma
febre, lacrimejamento, irritação da garganta e exame físico normal.
 A coqueluche é difícil de ser diagnosticada mas o paciente tem tosse resulta em
náuseas e vômitos. A tosse varia podendo ser crônica ou aguda.
 A sinusite bacteriana é diagnóstico provável se o paciente se queixa de dor na arcada
dentária superior, secreção nasal purulenta.
Investigações das causas de tosse crônica
 Gotejamento pós-nasal: paciente refere espirros, obstrução nasal e sensação de

gotejamento na orofaringe, com dificuldade para aspirar e secreções.
 Bronquite eosinofílica: pede-se contagem de eosinófilos e constata-se asma ou não.
Exame Clínico de Respiratório

Sinais e sintomas
Congestão Nasal
 uma das queixas mais comuns em pacientes com infecção de vias aéreas superiores.
 É a sensação de dificuldade para respirar com o nariz.
 Ocorre quando, por algum motivo, há edema de mucosa ou quando há uma obstrução
mecânica das cavidades nasais, como por exemplo, pólipos ou um corpo estranho. O
edema é causado principalmente quando há alteração na permeabilidade vascular dos
sinusóides e vasos que irrigam a mucosa nasal. Processos inflamatórios provocados
por infecção viral, processos alérgicos, aspiração de irritantes e mudança brusca de
temperatura podem provocar o aumento da vascularidade vascular e edema.
 A congestão nasal pode causar lacrimejamento, cefaleia e por obrigar o paciente a ter
a respiração bucal pode levar também a rouquidão e sensação de boca seca.
 Pode vir acompanhada de rinorreia, que pode ser mucopurulenta, mucosa ou até
aquosa.
 As doenças que mais causam congestão nasal são: infecção de vias aéreas superiores
(virais ou bacterianas), processos inflamatórios crônicos nasais (rinites). Outras causas
são o desvio de septo medial e pólipos. Em casos de sinusites também há congestão
nasal, muitas vezes acompanhada com mau cheiro.
Rouquidão
 Comum em pacientes com laringite, devido ao processo de inflamação nas cordas

vocais, com edema local. Também pode estar presente em doenças mais graves como
câncer de laringe ou tuberculose.
Disfagia
 Dificuldade de engolir alimentos.

 Comum em pacientes com inflamação de hipofaringe, com edema local e inflamação.
Cefaleia
 Em pacientes com sinusite aguda ou cronificada apresente esse sintoma. Em pacientes

com sinusite nos seios maxilares, devido a proximidade com o globo ocular, leva ao
paciente a se queixar de dor na região orbitária.
 É geralmente latejante e piora ao abaixar a cabeça.
Espirro
 Reflexo protetor destinado a expulsar partículas estranhas da mucosa nasal.
 É comum em resfriados, rinites alérgicas.
 Pode causar sangramento da mucosa nasal.
Rinorreia
 Ocorre devido ao edema de mucosa nasal com muita produção de muco

 Inicia-se como secreção puramente aquosa, e dependendo do agente causador, pode
evoluir para uma secreção purulenta.
 Pode ser associado a congestão nasal.
Epistaxe
 Significa sangramento nasal.

 Causada pelo traumtismo da mucosa nasal com rompimento de vasos.
 Ressecamento da mucosa onde a umidade relativa do ar é baixa pode também causar
epistaxe, infecções e tumores, sangramentos provenientes dos seios paranasais. A
maioria dos casos tem origem venosa, não tendo relação com crises hipertensivas.
Lacrimejamento
 Devido à congestão e o edema proveniente da infecção e também devido a

hipersecreção do epitélio respiratório há comunicação através do ducto nasolacrimal,
fazendo com que esse processo de hipersecreção chegue às glândulas lacrimais.
Hemoptise
 Provocada por rompimento de vasos, seja por infecção ou por traumatismo.
Patologias do sistema respiratório

Idade
 Neonatal precoce: malformações congênitas (atresias de esôfago, fístulas, cistos

pulmonares congênitos, pneumomediastino, agenesia lobar congênita), fibrose cística
(sintomas digestivos. Os respiratórios aparecem após a fase de lactente).
 Neonatal tardio: sarampo, coqueluche, bronquiolite.
 Perinatal: pneumonias por colibacilo, atelectasias por obstrução mecânica na
coqueluche e na asma, hemorragias pulmonares por deficiência de vitamina K,
síndrome da membrana hialina ou síndrome da angustia respiratória idiopática.
 Idosos: pneumonia com apresentação atípica (sem febre).
 40 a 60 anos: bronquite crônica, enfisema e carcinoma brônquico.
 Tuberculose: infecção primaria nas crianças e doença isolada, em forma tardia, nos
adultos.
Sexo
 Mulheres: doenças pulmonares parenquimatosas difusas associadas às doenças do
tecido conjuntivo, sarcoidose.
 Homem: pneumoconioses, doenças relacionadas ao tabaco, tuberculose, criptococose,
paracoccidioidomicose.
Cor da pele
 Negros: tuberculose e sarcoidose

 Caucasianos: colagenoses.
Antecedentes pessoais e familiares
 Infecções pulmonares graves na infância: desorganização tecidual broncopulmonar

facilita bronquiectasias.
 Traumas: pneumotórax, hemotórax, hérnias diafragmáticas.
Doenças e sintomas
 Causas comuns de dor torácica: isquemia do miocárdio, pleurites, alterações
musculoesqueléticas, disfunções do esôfago e afecções pericárdicas.
 Isquemia do miocárdio: quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio
 Pleurites: dor torácica aguda, intensa e em pontada, tosse seca de timbre alto, febre e
dispneia. Área da dor é pequena e bem delimitada. Se a dor desaparecer e a dispneia
começar, indica que o derrame se instalou.
o Pleurite diafragmática: posição semissentada, comprimindo o hemitórax com
uma das mãos.
 Infarto pulmonar: dor similar a pleurite e doença emboligênica concomitante.
 Virose: dor difusa, geralmente retroesternal, exacerba com tosse seca.
 Larigotraqueítes e traqueobranquites agudas: dor na laringe e na traqueia,
respectivamente.
 Dor mediastínica: sensação dolorosa profunda, sem localização precisa, surda e mal
definida.
 Dissecção aórtica aguda: dor lancinante, sensação de ruptura retroesternal.
 Pericardite: dor independente do esforço, localizada, acompanha quadro infeccioso.
Posição de prece maometana.
 Hipertensão da artéria pulmonar: dor similar à cardíaca, sem melhora com nitritos.
 Esofagite: queimação retroesternal ao deitar.
 Síndrome de Guillain-Barré e miastenia gravis: afeta função dos principais músculos
respiratórios.
 Fibrose intersticial: espessamento da membrana alveolocapilar.
 Coqueluche: manifesta no período perinatal, com tosse quintosa
 Corpo estranho nas vias respiratórias: tosse seca, quase contínua, rebelde ao
tratamento. Passa a ser produtiva, tardiamente. Pode causar hemoptise. Sibilância
persistente, localizada ou unilateral.
 Tromboembolismo: tosse improdutiva, mas pode ser acompanhada de expectoração
com traços de sangue.
 Insuficiência ventricular esquerda: estertores finos. Tosse com secreção espumosa, de
coloração rósea.
 Estenose mitral: tosse com secreção espumosa, de coloração rósea, hemoptise em
jovens.
 Entubação traqueal, traqueostomia e indivíduos portadores de hérnia hiatal ou
acometidos de acidente vascular cerebral: tosse produtiva por aspiração de resíduos
gástricos.
 Laringite crônica: tosse rouca.
 Tuberculose pulmonar: expectoração com sangue desde o inicio da doença,
francamente purulenta e com aspecto numular, inodora. Sibilância.
o Fibroses residuais dos tuberculosos curados, com cavernas, são caracterizadas
por hemoptises em adultos.
 Neoplasia: sibilância persistente, localizada ou unilateral.
 Insuficiência cardíaca: respiração de Cheyne-Stokes.
 Acidose: respiração de Kussmaul
 Edema pulmonar agudo: tosse com secreção espumosa, de coloração rósea,
expectoração serosa, rica em espuma, ocasionalmente rósea.
 Pleuropneumopatias: tosse reprimida, movimentos respiratórios assimétricos.
 Pneumotórax espontâneo benigno: dor súbita, aguda e intensa, dispneia, tosse
reprimida. MV diminuído.
o Sopro no hipertensivo.
 Hidrotórax: MV diminuído.
 Pneumonias alveolares (bacterianas): iniciam na periferia do lobo, em contato com a
pleura parietal (dor igual a da pleurite). No inicio, não existe expectoração ou é
discreta. Após alguns dias, surge secreção abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e
densa. Pode haver escarro hemoptoico. Estertores finos.
o Gram-negativas: expectoração com aspecto de geleia de chocolate.
o Anaeróbias: hálito fétido e escarro pútrido (típica de abcesso pulmonar).
o Causam hemoptises em crianças.
o Batimentos da asa do nariz em pneumonias graves.
 Asma brônquica aguda: aumenta carga de trabalho dos músculos respiratórios. Tosse
seca que não cede a medicação. Expectoração mucoide, viscosa marca o término da
crise, com pequenas formações solidas, brancas e arredondadas (escarro perolado).
Chiado indica crise. Timpanismo na crise, roncos e sibilos na ausculta.
 DPOC: obstrução ao fluxo de ar. Expectoração apenas no tipo gordo, tórax em tonel.
 Enfisema: destruição das paredes dos septos alveolares. Tosse mais seca. Tórax em
tonel em enfisematosos PP. A cúpula diafragmática retifica-se e se abaixa, sendo que a
macicez hepática fica mais baixa. Timpanismo, MV diminuído.
 Bronquite: tosse mais produtiva, expectoração mucoide no inicio e escarro
mucopurulento ou purulento na fase crônica (infecção). Raramente apresentam
hemoptise, embora tenham estrias de sangue no escarro com frequência. Sibilância,
estertores grossos, roncos e sibilos.
 Afecções de pleura (derrame pleural): afasta o pulmão da parede  redução do FTV.
 Afecções de parênquima (condensações pulmonares): líquido nos brônquios permite
melhor transmissão do som  FTV mais nítido. Reduz a quantidade de ar nos alvéolos
e provoca macicez. Amento da ressonância vocal (broncofonia)
 Atelectasias (afecção de parênquima): brônquio obstruído  FTV diminuído.
Percussão maciça. Diminuição da ressonância vocal.
 Afecções unilaterais: MV aumentado no lado oposto.
Síndrome brônquica
 Redução do calibre e/ou hipersecreção brônquica: asma, DPOC, bronquiectasia e

infecções traqueobrônquicas.
 Manifestações clínicas: dispneia, sensação de aperto no tórax, dor torácica difusa,
sibilância e tosse seca ou produtiva.
 Sintomas: dispneia e tosse. Mas podem estar ausentes.
 Inspeção: dispneia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem.
 Palpação: frêmito toracovocal normal ou diminuído.
 Percussão: normal ou hipersonoridade.
 Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos
predominantemente expiratórios em ambos os campos pulmonares. Pode haver
roncos e estertores grossos.
 Asma brônquica: sibilos, roncos e/ou estertores grossos. Inspeção e palpação podem
ser normais. Pode haver aumento da FR e redução bilateral da expansibilidade. Nesse
caso, haverá hipersonoridade, redução do FTV e do MV bilateralmente.
 Bronquite crônica da DPOC: muco na árvore brônquica. Tosse com expectoração
mucopurulenta. No exame físico, estertores grossos em ambos hemitórax, roncos e
sibilos, redução bilateral da expansibilidade, hipersonoridade e redução do FTV e do
MV.
 Bronquiectasia: dilatação irreversível dos brônquios. Tosse produtiva, com
expectoração mucopurulenta abundante, hemoptises frequentes. Exame físico do
tórax costuma ser normal. A medida que se tornam mais abundantes, pode haver
aumento da FR, redução da expansibilidade uni ou bilateral, alteração do FTV,
hiperssonoridade a percussão e redução do MV. Estertores grossos, roncos e sibilos
podem ser percebidos.
 Infecções brônquicas: febre, cefaleia, desconforto retroesternal, rouquidão, tosse
seca, seguida por expectoração mucosa. Inspeção, palpação e percussão normais.
Estertores grossos em amos os pulmões na ausculta. Roncos e sibilos esparsos,
inconstantes.
Síndromes parenquimatosas
 Consolidação, atelectasia e hiperaeração.

o Consolidação pulmonar: pneumonias, infarto pulmonar e tuberculose.
o Atelectasia: neoplasias e corpos estranhos.
o Síndrome de hiperaeração: enfisema pulmonar.
 Congestão passiva dos pulmões e a escavação ou caverna pulmonar.
 Síndrome de consolidação pulmonar: ocupação dos espaços alveolares por células e
exsudato. Dispneia e tosse, seca ou produtiva. Achados de sangue misturado com
muco ou pus na expectoração.
o Tuberculose: hemoptises frequentes. Sensação de desconforto retroesternal,
dor localizada em um dos hemitórax com as características de dor pleurítica.
o Sintomas: tosse produtiva, dispneia, dor torácica.
o Inspeção: expansibilidade diminuída.
o Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado.
o Percussão: submacicez ou macicez.
o Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular, sopro
tubário, broncofonia ou egofonia, pectorilóquia e estertores finos.
 Atelectasia: desaparecimento de ar dos alvéolos. Neoplasias e corpos estranhos que
ocluem o lúmen de brônquios.
o Sintomas: dispneia, tosse seca e sensação de desconforto.
o Inspeção: retração do hemitórax e tiragem.
o Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal diminuído ou
abolido
o Percussão: submacicez ou macicez.
o Ausculta: som broncovesicular. Ressonância vocal diminuída.
 Enfisema pulmonar: hiperaeração.
o Sintomas: dispneia, que se agrava lentamente.
o Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos avançados.
o Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal diminuído.
o Percussão: sonoridade pulmonar normal no início e hipersonoridade à medida
que a enfermidade se agrava.
o Ausculta: murmúrio vesicular diminuído. Fase expiratória prolongada.
Ressonância vocal diminuída.
 Congestão passiva dos pulmões: insuficiência ventricular esquerda e estenose mitral.
o Sintomas: dispneia de esforço, dispneia de decúbito e dispneia paroxística
noturna, tosse seca ou com expectoração rósea.
o Inspeção: expansibilidade normal ou diminuída.
o Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal normal ou aumentado.
o Percussão: submacicez nas bases pulmonares.
o Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmões. Prolongamento do
componente expiratório quando há broncospasmo. Ressonância vocal normal.
 Escavação ou caverna pulmonar: abscessos, neoplasias, micoses, tuberculose.
o Sintomas: tosse produtiva com expectoração purulenta ou hemoptoica e
vômica fracionada ou não.
o Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetada.
o Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado (se
houver secreção).
o Percussão: sonoridade normal ou som timpânico.
o Ausculta: som broncovesicular ou brônquico no lugar do murmúrio vesicular,
ressonância vocal aumentada ou pectorilóquia.
Síndromes pleurais
 Síndrome pleurítica, síndrome de derrame pleural e síndrome pleural aérea (de

pneumotórax).
 Síndrome pleurítica: tuberculose, pneumonias, moléstia reumática e outras
colagenoses, viroses e neoplasias da pleura e pulmão.
o Sintomas: dor torácica ventilatória dependente. Tosse, dispneia, febre e
outros sintomas relacionados com a causa da pleurite
o Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos.
o Percussão: sonoridade normal ou submacicez.
o Ausculta: atrito pleural.
o Pode evoluir para a síndrome de derrame pleural.
 Síndrome de derrame pleural: pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses,
síndrome nefrótica e insuficiência cardíaca.
o Sintomas: dispneia, tosse seca, dor torácica.
o Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do
derrame e aumentado na área do pulmão em contato com o líquido pleural.
o Percussão: macicez.
o Ausculta: murmúrio vesicular abolido na área do derrame, egofonia e
estertores finos na área do pulmão em contato com o líquido pleural na parte
mais alta do derrame.
 Síndrome pleural aérea ou de pneumotórax
o Pneumotórax: acumula ar no espaço pleural, através de lesão traumática,
ruptura de bolha subpleural, ou em certas afecções pulmonares (tuberculose,
pneumoconiose, neoplasias).
o Sintomas: dispneia, dor torácica no hemitórax comprometido, tosse seca.
o Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a
quantidade de ar é grande.
o Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos.
o Percussão: hipersonoridade ou som timpânico
o Ausculta: murmúrio vesicular diminuído. Ressonância vocal diminuída.
Propedeutica Cabeça e Pescoço

Rodolfo Mazula
Inspeção de Cabeça e Pescoço

Realiza-se avaliação anatômica da cabeça localizando má formação, abaulamentos,
simetria, espaçamento dos olhos (telurismo), rima da boca, implantação das orelhas, pele,
lesões e pigmentação. A inspeção do pescoço consiste na busca de tumorações, desvios,
tamanho, e presença de bócio.
Inspeção é estática e possíveis alterações serão mais bem analisadas na palpação.
Palpação
Analise das alterações ou busca ativa por alterações não perceptíveis. Avalia-se o
couro cabeludo, regiões occipitais, busca por linfonodos analisando as seguintes cadeias: pré-
auriculares, retro auriculares, suboccipitais, cervicais anteriores e posteriores,
submandibulares e submentonianos e supra e infraclaviculares. Deve ser avaliado o tamanho
do linfonodo, a aderência, se é dolorido, consistência e se há confluências.
O exame de cabeça e pescoço pode ser dividido de acordo com as estruturas

anatômicas da região:
Fácies
É o conjunto de face dados exibidos na face do paciente (analisada no exame físico
geral ou no exame de cabeça e pescoço). Certas doenças imprimem na face traços
característicos e algumas vezes permite um diagnóstico. As fácies são as seguintes:
Fácies normal ou atípica
Não há traços anatômicos ou expressões fisionômicas que caracterizam uma fácies

típica (não indica patologia). São percebidos apenas sinais de tristeza, ansiedade, medo,
apreensão ou indiferença.
Fácies hipocrática
Olhos fundos, parados e inexpressivos, nariz e lábios afilados e batimentos da asa do

nariz são observados. Esta associada a suor, palidez e discreta cianose labial. Esse tipo de face
indica doença grave e estados agônicos.
Fácies renal
O elemento principal é o edema peripalpebral associada a palidez cutânea. É
observada em doenças difusas renais, particularmente em síndrome nefrótica e na
glomerulonefrite difusa aguda.
Fácies leonina
Lesões de mal de Hansen, supercílios caem, nariz se espessa e se alarga e os lábios se

tornam grandes e proeminentes, as bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento de
nódulos.
Fácies parkinsoniana
Cabeça inclinada para frente e estática, olhar fixo, supercilio elevado e fronte
enrugada, conferem ao paciente a expressão de espanto. Observada em síndrome de
Parkinson.
Fácies basedowiana
Olhos salientes e projetados (exoftalmia), rosto magro, aspecto de espanto ou

ansiedade. Relacionada ao hipertireoidismo.
Fácies mixedematosa
Relacionada a hipotireoidismo.
Orelha
Os principais sintomas das doenças são: otalgia (dor de ouvido relacionada a lesões nas
orelhas externa ou média, marcada por irradiação); otorreia (saída de líquidos); otorragia
(traumatismo do meato acústico externo); prurido; disacusias (distúrbios de audição, perda de
capacidade auditiva); zumbidos (sensações auditivas subjetivas sem que haja estimulo
externo) e vertigem (vertigem labiríntica, sensação subjetiva de tontura).
Inspeção
A inspeção permite reconhecer processos inflamatórios e neoplásicos do pavilhão da

orelha, cistos, fistulas, reações edematosas, decurso de mastoidite aguda e furunculose no
meato acústico externo e corpos estranhos, rolhas cerosas ou pólipos. São analisadas ainda
mal formações das orelhas externa e média.
Palpação
Palpação permite à acusação de pontos dolorosos a pressão no antro mastoide

relacionada à mastoidite aguda, assim como do pavilhão externo nas otites externas agudas.
Pode ainda ser observadas reações linfonodais periauriculares em casos de infecções da orelha
externa e média.
Otoscopia
Exame do meato acústico externo e da membrana do tímpano por intermédio de um
espéculo auricular. Em caso de rolhas ceruminosas, descamação epitelial e secreções devem
ser realizadas limpeza cuidadosa a fim de proceder ao exame. O tímpano tem coloração cinza
perolada e se localiza na porção proximal do meato acústico externo. Devem ser observadas a
saliência do martelo, a porção flácida e o triangulo luminoso.
Olhos
Os principais sintomas de afecções oculares são: sensação de corpo estranho,
queimação ou ardência (relacionado a conjuntivite, ceratite, sono insuficiente, exposição a
fumaça poeira e produtos químicos), prurido, olho seco, lacrimejamento (excesso de secreção
lacrimal ou defeito do mecanismo de drenagem), dor ocular, fotofobia, cefaleia, hemeralopia e
nictalopia (cegueira diurna e cegueira noturna), alucinações visuais (doença de lobo occipital) e
nistagmo (movimentos rítmicos).
Exame físico
Globo ocular e cavidade ocular
Deve-se analisar o afastamento dos olhos (grande afastamento é chamado de

hipertelorismo), microftalmia (relacionado a casos de rubéola congênita). A palpação da órbita
é necessária para se investigar o rebordo ósseo, procura de fraturas, espessamento que indica
periostite e crepitação que indica passagem de ar dos seios paranasais para a tela subcutânea.
Exoftalmia
Protrusão ocular medida do rebordo ocular lateral até o ápice da córnea. Os valores
normais devem ser inferiores a 20 mm, sendo uma diferença de 2 mm entre os dois olhos já
considerada suspeita. Consiste no deslocamento anterior do globo ocular decorrente do
aumento do volume orbitário secundário a hipertireoidismo, neoplasia, anormalidade vascular
ou processo inflamatório.
Em casos acentuados observa-se uma crescente esclerótica visível superior e

inferiormente.
Aparelho lacrimal
A inspeção consiste na avaliação do aumento do volume da glândula lacrimal que se

situa na parte externa da parte superior da pálpebra superior cujas causas principais são
processos inflamatórios e neoplasias. Para avaliação deve-se levantar a pálpebra do paciente e
pedir para que olhe para baixo e para dentro.
Pela palpação avalia-se a consistência, profundidade e sensibilidade. O lacrimejamento

excessivo pode ser por maior produção ou obstrução das vias de excreção. Deve também
avaliar o saco lacrimal e se há refluxo de secreção mucopurulenta, quando isso ocorre significa
que o conduto está obstruído. No glaucoma congênito, um dos sinais é a epífora
(lacrimejamento) deve a superprodução de lagrima pela estimulação do trigêmeo.
Pálpebras
As pálpebras são uma estrutura de proteção do globo ocular contra traumatismo e

excesso de luz. Pela inspeção avalia-se a cor, textura, posição e movimentos, além de eventual
edema. Na implantação ciliar avalia-se a hiperemia, escamas ou ulceração. A pálpebra deve
recobri o globo ocular superior e inferiormente sem que haja exposição da esclerótica. São
avaliados também colobomas palpebrais, alterações pigmentares ou sinais de herpes zoster
quando há afecção do primeiro ramo do trigêmeo. Devem ser analisados os músculos
responsáveis pela sua movimentação (orbicular ocular, levantador da pálpebra e tarsal de
Muller – músculo liso) os sinais de paralisia aparecem na paralisia facial periférica, na
blefaroptose (queda da pálpebra por lesão do musculo levantador).
Conjuntiva e esclera
A conjuntiva é uma membrana mucosa que reveste a esclerótica até o limbo e

superfície posterior da pálpebra, já a esclerótica tem coloração branca perolada e pode ter
modificações de cores por deposito de pigmentos, como na icterícia e melanose ocular
(bilirrubina e melanina, respectivamente). Edema, e hemorragia subconjuntival devem ser
pesquisados.
Para examinar a conjuntiva palpebral é necessário realizar a eversão, pesquisando

edema, tumefações, processos inflamatórios e presença de corpo estranho. O exame da
conjuntiva inferior oferece informações sobre anemias, na qual a coloração rosa vivo se trona
rosa pálido ou branco.
Córnea
Curvatura regular, o que favorece a percepção de pequenas alterações com boa

iluminação. Deve ser avaliado seu tamanho – megalocórnea sugere glaucoma; já a
microcórnea sugere rubéola. Pesquisa-se opacidade e irregularidades epiteliais. Ao analisar a
câmara anterior deve-se atentar a profundidade e turvação do humor líquido (irite), acumulo
de sangue ou exsudato celular. Avalia-se a sensibilidade encostando-se à ponta da córnea um
pedaço de algodão, sensibilidades reduzidas são indicativas de lesão do trigêmeo e perda de
sensibilidade relaciona-se com ceratite herpética podendo evoluir para úlcera corneana.
Pupila
A cor, os desvios, orifícios da íris e da pupila são analisados podendo ocorrer

alterações congênitas, traumáticas ou cirúrgicas. As pupilas normais são redondas, centrais e
isocóricas, no entanto a anisocoria (diferença de tamanho) e observada em ¼ da população.
Quando o diâmetro for menor que 3 mm caracteriza-se uma miose e quando maior que 7 mm
caracteriza-se uma midríase. Examina-se o reflexo fotomotor direto passando um feixe
luminoso sobre um olho e observando a reatividade das pupilas, o outro olho deve responder
da mesma forma devido ao reflexo motor indireto.
Cristalino
Situado entre a íris e o humor vítreo, é uma lente. Examina-o em midríase pupilar
buscando alterações grosseiras. Em caso de luxação suspeita-se de síndrome de Marfan e
traumatismos. Avalia-se sua opacidade.
Acuidade Visual
Esclarece se a perda de visão procede ou não. A acuidade é testada em cada olho

separadamente e se o paciente usar óculos essa acuidade deve ser avaliada com correção
óptica. O método mais usado é a carta de Snellen na qual o paciente fica a 6 metros de
distância. O exame de acuidade avalia o funcionamento da fóvea, área da retina responsável
por melhor acuidade visual. Ao encontrar alterações deve-se realizar exame oftalmológico
completo.
Diminuição e perda Visual
A perda de visão (amaurose) pode ser uni ou bilateral e súbita ou gradual. As causas de
perda de visão unilateral súbita são obstrução da veia central da retina, embolia arterial,
hemorragia vítrea ou retiniana, neurite óptica, papilite, deslocamento de retina, amaurose
tóxica por uremia ou traumas. As causas de perda súbita bilateral são neurite, uremia, histeria,
enxaqueca oftálmica e trauma.
As causas de perda gradual são afecções corneanas (ceratite, distrofias, reações

alérgicas), glaucoma, neoplasias, lesões do nervo óptico e afecções de retina.
Visões de cores
A visão de cores é atribuição dos cones, os bastonetes são responsáveis pela

adaptação luminosa. Avaliação de receptores cromáticos.
Nariz e Seios paranasais

Anamnese
Relações com condições socioeconômicas, idade, sexo e profissão. A origem étnica

oferece formato especial as narinas, desvios de septos (mais comum na população branca) e
formato do dorso (nariz grego, aquilino, e arrebitado).
Sinusites frontais são ocorrem após 5/7 anos de idade quando se inicia o
desenvolvimento dos seios frontais. Locais de trabalho poluídos são responsáveis por renites
agudas e crônicas e inflamações crônicas das vias respiratórias.
Sinais e sintomas
São sintomas característicos a obstrução nasal, corrimento nasal (pode ser

sanguinolento – epistaxe, hipersecreções serosas, seromucosas, purulentas ou com
fragmentos de falsas membranas), espirro, alterações de olfato (diminuição, aumento,
cacosnia – percepção de maus odores, e parosmia – interpretação errônea), dor (processo
inflamatórios), alteração de fonação, dispneia, ronco e epistaxe.
Exame físico
Inspeção e palpação
A inspeção consiste na avaliação do formato, busca por deformações provocadas por

traumas ou decorrentes de destruição das cartilagens nasais ou partes ósseas. Podem
provocar alterações: goma sifilítica (destruição dos ossos do septo nasal), leishmaniose
(destruição das narinas, lábio superior, e pirâmide nasal, nariz com aspecto de focinho de
anta), hanseníase (pirâmide nasal se alarga e apresenta nodulações – fácies leonina),
hipotireoidismo (mixedema), hipertrofia de vegetações (fácies adenoides, respiração bucal,
lábio superior levantado).
Na palpação são avaliados crepitações e desnivelamento deparado em fraturas da

pirâmide nasal e do maciço ósseo facial.
Rinoscopia
Exame das fossas nasais. A cabeça deve ser inclinada para traz e com uma lanterna
avalia as características da mucosa, que, em condições normais é de cor avermelhada, úmida,
com superfície limpa e lisa. A presença de secreções aquosas, turvas, purulenta ou
sanguinolentas é um dado diagnóstico importante. Avalia-se o septo e a presença de
estruturas anormais: pólipos, neoplasias e corpos estranhos.
A rinoscopia anterior consiste em afastar as asas do nariz por meio de um especulo

nasal. Durante o procedimento, observa-se os cornetos e seus respectivos meatos, o septo, o
assoalho nasale a fenda olfatória e comprova-se a existência de exsudatos, pólipos, neoplasias,
hipertrofias dos cornetos, desvio de septos e corpos estranhos.
Faringe
Anamnese
Os processos inflamatórios das mucosas da faringe são mais comuns em crianças,

assim como a hiperplasia das amigdalas e das vegetações adenoides. Linfomas de amigdala
palatina são comuns em crianças enquanto o carcinoma é mais comum em adultos.
Sinais e sintomas
São sintomas característicos: dor de garganta (dor ao engolir devido a inflamação ou

neoplasias, podendo ocorrer dor reflexa no ouvido), dispneia, disfagia (dificuldade de deglutir),
tosse e halitose.
Exame físico
Inspeção e palpação
O exame se faz através, primeiramente, através da cavidade bucal. A língua devera ser
abaixada com o abaixador de língua (até o terço médio) analisando-se então as amigdalas
palatinas, presença de inflamação, exsudação, ulcerações, placas mucosas e formações
tumorais.
Em seguida pesquisa possíveis alterações da motilidade do véu palatino (feita pela

respiração profunda ou fonação – “diga A”) e avaliação da sensibilidade da mucosa faríngea.
A exploração semiológica da faringe nasal posterior é realizada por rinoscopia

posterior (cavum) e a hipofaringe, por espelho laríngeo. Na hipofaringe analisa-se a base da
língua, da epiglote e dos seios piriformes. Esses exames devem sem complementados com a
palpação dos linfonodos de cabeça e pescoço, pois inflamações e neoplasias desta região
drenam para os linfonodos locais das cadeias cervicais.
Tireoide
Exame físico de tireoide
O exame físico da tireoide é feito com base na inspeção, palpação e ausculta (segundo
o Porto&Porto – ausculta é um dos passos do exame). Por meio da inspeção e palpação define-
se a forma e o tamanho da glândula. Usam-se três manobras:
 Paciente e o examinador atrás – abordagem posterior. As mãos e os dedos

rodeiam o pescoço, com os polegares fixos na nuca e as pontas dos
indicadores e médios quase a se tocarem na linha mediana. O lobo direito é
palpado pelos dedos da mão esquerda enquanto os dedos da outra mão
afastam o esternocleidomastóideo. Para o lobo esquerdo as coisas se
invertem.
 Paciente sentado ou em pé e o examinador sentado ou em pé, postado à sua
frente – abordagem anterior. São os polegares que palpam a glândula,
enquanto os outros dedos apoiam-se nas regiões supra claviculares.
 Paciente e examinador na mesma posição anterior – abordagem anterior.
Palpação com uma das mãos, que percorre toda a área correspondente a
tireoide. A flexão do pescoço ou rotação discreta para um lado ou para o
outro, provoca relaxamento do esternocleidomastóideo, facilitando a
palpação.
_____________________________________________________________________________
Propedeutica do Sistema
Cardiovascular
Camila Castro
Irrigação do coração
 A. coronária direita irriga principalmente o VD, AD e nó sinusal e o nó atrioventricular
por um ramo da a. descendente posterior.
 A. coronária esquerda se divide em dois ramos: descendente anterior que irriga o
septo e o VE e parte do VD. e o ramo circunflexo que irriga o VE e AE.
Inervação do coração
 N. vago – SN Parassimpático (acetilcolina) – inerva principalmente os dois nós,
diminuindo o seu ritmo.
 Fibras simpáticas – SN. Simpático (noradrenalina) – inerva a musculatura do coração,
atuando na força de contração e nos nós, aumentando a sua frequência. Inervam
também os vasos coronarianos, levando a espasmos anginosos.
O.B.S.: a sístole do VD se inicia depois da sístole do VE. Na inspiração, o VD demora ainda mais
para iniciar a sua sístole, levando a um desdobramento fisiológico de B2.
Anamnese
No raciocínio de diagnóstico, são importantes a identificação, os antecedentes
pessoais e familiares, os hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais. A incidência
de doenças cardiovasculares varia de acordo com idade, sexo, etnia, profissão (esforço resulta
em IC, estresse desencadeia hipertensão e cardiopatia isquêmica), naturalidade e local de
residência, antecedentes pessoais e familiares e condições socioeconômicas e culturais.
Sintomas e sinais
Dor cardíaca
- Dor precordial: coração, pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago ou parede

torácica.
- Avaliação semiológica: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração,
frequência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas
concomitantes.
o Localização: retroesternal, à esquerda ou à direita (raro) da linha esternal.
Restrita ou generalizada na região precordial.
o Irradiação: quanto mais intensa, mais provável que irradie.
o Caráter ou qualidade: dor anginosa é constritiva (em aperto), queimação ou
ardência, formigamento ou facada.
o Duração: hipóxia miocárdica sem alteração necrobiótica é curta. Se houver
alterações histológicas ou necróticas, é mais longa.
o Intensidade: grau de comprometimento isquêmico.
Dor leve: sensação de peso ou desconforto
Dor moderada: incomoda e agrava com exercícios físicos.
Dor intensa: grande sofrimento, agrava com movimentos ou pequenos esforços.
Acompanha sudorese, palidez, angustia e sensação de morte iminente.
o Fatores desencadeantes ou agravantes: esforço físico, repouso, emoções,

taquicardia, frio ou refeição copiosa, vômitos intensos, mudanças de decúbito,
movimentos do pescoço, espasmo esofágico, esofagite, tosse.
o Fatores atenuantes: repouso, vasodilatadores coronários, nitrato sublingual,
inclinar o tórax para frente, comprimir com um travesseiro, eructação ou
eliminação de gases.
o Manifestações concomitantes: precordialgia intensa, acompanhada de
náuseas, vômitos, sudorese fria, palpitações.
Dor de isquemia do miocárdio
Por hipóxia do músculo cardíaco.
- Local: dor restroesternal;

- Irradiação: irradiação para membro superior esquerdo, pescoço, mandíbula, ombros,
epigástro.
- Caráter: em aperto, opressão, peso, queimação, sufocamento.
- Duração: de 2 a 3 min – angina estável, até 20 min – angina instável e mais que 20 min
- Infarto do miocárdio.
- Fatores desencadeantes: angina estável logo após esforço físico; dor do infarto origina-
se no repouso.
- Fatores de melhora: uso de vasodilatadores
- Fatores associados: vômitos, náusea, sudorese, palpitações (isquemia por
taquiarritmia).
- Causa mais comum: aterosclerose de coronárias, espasmo de coronárias, hipóxia de
consumo.
Dor de origem pericárdica
Por inflamação do pericárdio.
- Local: retroesternal
- Irradiação: para pescoço e costas
- Caráter: constritiva, peso, queimação.
- Duração: contínua
- Fatores de piora: exercício, respiração, decúbito dorsal, deglutição.
- Fatores de melhora: tórax inclinado para frente.
- Causas: irritação da pleura, distensão aguda dos folhetos e irritação das estruturas
vizinhas.
Dor de origem aórtica: resulta de dissecação de aorta.
- Local: retroesternal
- Duração: início súbito com duração indeterminada.
- Irradiação: para pescoço ou região interescapular.
- Caráter: lancinante, intensa.
Diagnóstico diferencial de dor torácica
- Neoplasia óssea
- Embolia/infarto pulmonar
- Dissecção de aorta
- Esofagite de refluxo
- Neuralgia herpética
- Pleurite
- Cólica biliar
- Úlcera péptica
Avaliação semiológica:
- Localização
o Dor perimamilar: origem emocional ou osteoartrite.
o Dor superficial: parede torácica.
o Dor nas articulações condroesternais: osteocondrite. Piora a palpação
(síndrome de Tietze).
- Irradiação
o Dor por obstrução de artéria coronária: irradiação para pavilhão auricular,
maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros e regiões
epigástrica e interescapulovertebral.
- Caráter
o Dor anginosa: em aperto, no tórax ou região retroesternal. Sensação de nó na
garganta nas áreas de irradiação.
- Duração
o Angina de peito: 2 a 3 minutos (apenas hipóxia).
o Angina instável: 20 minutos (alterações histológicas)
o IAM: mais de 20 minutos (alterações necróticas).
- Fatores desencadeantes ou agravantes e atenuantes
o Dor de angina: esforço físico e aumento do trabalho cardíaco. Atenua com
repouso e vasodilatadores coronários.
o IAM: repouso
o Dor retroesternal: vômitos intensos, espasmo esofágico e esofagite.
o Dor torácica: mudanças de decúbito ou movimentos do pescoço.
o Dor epigástrica: espasmo esofágico ou esofagite.
o Pericardite, pleurite, compressão de raiz nervosa: tosse.
o Pericardite aguda: atenua com inclinação do tórax e compressão com
travesseiro.
- Manifestações concomitantes
o IAM: dor precordial, náuseas, vômitos, sudorese fria.
o Isquemia provocada por taquiarritmia: dor precordial com palpitações.
Palpitações
- Percepção incomoda dos batimentos cardíacos. Contrações cardíacas mais fortes e

mais intensas, lentas ou rápidas, rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do
ritmo ou da FC.
- Características semiológicas: frequência, ritmo, horário de aparecimento, modo de
instalação e desaparecimento, isto é, se têm início e término súbitos.
- Palpitações de esforço: durante o esforço e desaparecem no repouso. Magnitude do
esforço em pequenos, médios e grandes esforços.
- Palpitações decorrentes de alteração do ritmo cardíaco: ocorrência de extrassístoles.
Percebe batimento pós extrassistólico.
o Extrassístoles "em salvas": "disparos do coração”, com curta duração.
o Inicio e fim súbitos: indicam taquicardia paroxística.
o Inicio súbito e fim gradual: taquicardia sinusal ou estado de ansiedade.
- Palpitações com transtornos emocionais: pode acompanhar precordialgia e dispneia
suspirosa.
- Diagnóstico diferencial de palpitação:
o HAS
o Hipertireoidismo
o Anemia
o Drogas
- Manifestações de taquicardia, pausas compensadoras, aumento do débito cardíaco,
estados hipercinéticos, hipertrofia ventricular, início súbito de uma bradicardia
causada por bloqueio completo.
- Causas: arritmias, IC, miocardites, miocardiopatias, HAS, hipertireoidismo, anemia,
esforço físico, emoções, síndrome do pânico, toxinas.
Patologias
- IC: palpitações súbitas, ao esforços, gradual e lenta.

- Taquicardia paroxística: inicio e fim súbitos
- Taquicardia sinusal: inicio súbito e fim gradual
- FA: taquicardia com batimentos irregulares.
Dispneia
- Sensação consciente e desagradável do ato de respirar.

- Subjetiva ou objetiva (aceleração dos movimentos respiratórios e musculatura
acessória).
- Dados anamnésicos: dispneia de esforço, dispneia de decúbito (ortopneia), dispneia
paroxística noturna e dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes.
o Dispneia de esforço: insuficiência ventricular esquerda
o Dispneia aos grandes esforços: dispneia ao fazer atividade anteriormente
realizada sem desconforto.
o Dispneia aos médios esforços: exercícios de intensidade mediana.
o Dispneia aos pequenos esforços: exercícios físicos de pequena magnitude,
diários.
o Dispneia de decúbito: paciente em posição deitada. Paciente eleva a cabeça e
o tórax.
o Ortopneia: dispneia intensa que obriga o paciente a deitar com as pernas para
fora da cama. Causada pelo aumento da congestão do pulmão nessa posição.
Aparece logo ao paciente se deitar.
o Dispneia paroxística noturna: paciente acorda com intensa dispneia,
acompanhada de sufocação, tosse seca e opressão torácica. Chamada de asma
cardíaca, por haver broncoespasmo e sibilos durante a crise. Pele fria, pálida,
cianótica, tórax expandido, sudorese e taquicardia. Crise grave: tosse com
expectoração espumosa branca ou rosada, cianose, respiração ruidosa com
sibilos e estertores (edema agudo do pulmão – paciente com falência
ventricular esquerda por IAM ou estenose mitral).
o Dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes: períodos de apneia, seguidos de
movimentos respiratórios, superficiais a profundos, depois diminuem de
amplitude até apneia. Torpor, sonolência, inconsciência, miose e cianose.
Surge em hipertensão arterial, insuficiência ventricular esquerda e doença
arterial coronariana.
Patologias
- Lesão cardíaca: congestão pulmonar.

- Insuficiência ventricular esquerda
- Causas da dispneia: Obstrução das vias respiratórias superiores, Deformidade torácica
(escoliose, cifoescoliose), Lesões traumáticas da parede do tórax, Bronquites, Asma
brônquica, Enfisema pulmonar, Pneumonias, Pneumoconiose, Micose pulmonar,
Fibrose pulmonar, Neoplasias broncopulmonares, Embolia e infarto pulmonar,
Derrame pleural, Atelectasia, Pneumotórax, Tumores do mediastino, Estenose mitral,
Insuficiência ventricular esquerda, Anemia, Obesidade, Ansiedade
- Dispneia periódica: HAS, IVE, doença coronariana, afecções do tronco cerebroespinal,
hipertensão intracraniana, hemorragia cerebral, uremia, intoxicação por barbitúricos
ou morfina.
Tosse e expectoração
- Sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda para manutenção da

permeabilidade da árvore traqueobrônquica nos casos de aumento da secreção.
- Tosse: ato reflexo que se inicia por uma inspiração profunda à qual se segue o
fechamento da glote, com aproximação das cordas vocais, que determina grande
retenção de ar nos pulmões. Posteriormente, ocorre uma brusca contração da
musculatura expiratória, em especial dos músculos da parede abdominal, com
deslocamento do diafragma em sentido ascendente, o qual se contrai violentamente.
- Expectoração: produto eliminado por intermédio da tosse, procedente das vias
respiratórias.
Patologias
- Insuficiência ventricular esquerda: seca e mais intensa à noite. Congestão pulmonar

- Edema pulmonar agudo: expectoração espumosa e rósea.
- Aneurismas da aorta, pericardite e grande dilatação do átrio esquerdo: acessos de
tosse por compressão brônquica, irritação do vago ou do ramo recorrente.
- Expectoração na insuficiência ventricular esquerda: serosa, de pouca consistência,
aspecto espumoso – edema agudo pulmonar.
- Expectoração amarela ou esverdeada: bronquite ou broncopneumonia.
Chieira, sibilância ou chiado
- Ruído junto com a respiração, a qual quase sempre se torna difícil. Este chiado traduz a
passagem de ar, em alta velocidade, através de vias respiratórias estreitadas. À
ausculta, é possível encontrar expiração prolongada e sibilos.
- Sibilo: som musical, contínuo, prolongado, predominantemente expiratório, e pode
ocorrer também durante a inspiração.
Patologias
- Asma brônquica, bronquite crônica e enfisema pulmonar.

- Pode ocorrer na dispneia paroxística noturna e na asma cardíaca, quando a congestão
pulmonar se acompanha de broncospasmo.
- Insuficiência ventricular esquerda: edema da mucosa brônquica.
- Asma cardíaca costuma surgir na posição deitada e melhora quando o paciente senta-
se ou fica de pé, acompanha taquicardia, ritmo de galope e estertores finos nas bases
pulmonares; na asma brônquica, a dispneia não é aliviada pela mudança de posição, os
sibilos são disseminados e predominam sobre os estertores.
-
Hemoptise
- Expectoração ou eliminação de sangue pelas vias respiratórias, procedente da

traqueia, dos brônquios ou pulmões.
- Precedida por calor retroesternal, prurido na laringe e sensação de gosto de sangue na
boca.
- Diferente da hematêmese: vomito de sangue.
o Hemoptise: sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares e
com tosse, pode desencadear acessos de náuseas.
o Hematêmese: sangue vivo ou coagulado, de cor escura. Sintomas prodrômicos
são náuseas e mal-estar epigástrico.
Patologias
- Expectoração espumosa e rósea: edema pulmonar agudo por insuficiência ventricular

esquerda;
- Expectoração "cor de tijolo": pneumonia pneumocócica;
- Raias de sangue recobrindo grumos de muco: bronquites e nas hemorragias das
neoplasias brônquicas;
- Sangue escuro, misturado com expectoração mucosa, com o aspecto de "geleia de
framboesa”: infarto pulmonar e na pneumonia necrosante;
- Hemoptise volumosa com sangue vivo, brilhante, rutilante: ruptura de vasos
bronquiais.
Desmaio
- Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postura

(síncope).
- Lipotímia: perda parcial de consciência
- Origem psicogênica ou redução aguda e transitória do fluxo sanguíneo cerebral.
- Análise do episódio em si - tempo de duração, ocorrência ou não de convulsão,
incontinência fecal ou urinária, mordedura da língua, sudorese e palidez.
- Análise dos eventuais sintomas precedentes e manifestações surgidas após a
recuperação da consciência.
- Investigar as condições gerais do doente, o tempo decorrido desde a última
alimentação, o grau de tensão emocional, a posição do corpo, a atitude do indivíduo
no momento da crise, a execução de esforço físico ou mudança súbita na posição do
corpo, a temperatura ambiente, a ocorrência doença recente ou prévia.
- Episódio sincopal se inicia com sensação de fraqueza, tonturas, sudorese e palidez;
outras vezes, ocorre subitamente sem manifestações prodrômicas.
- Na síncope, pressão arterial cai rápida e intensamente, a frequência cardíaca diminui e
a respiração torna-se irregular.
- No período pós-sincopal, confusão mental, cefaleia, tonturas e mal-estar.
- Causas cardíacas: arritmias e transtornos de condução, diminuição do DC, regulação
vasomotora anormal, diminuição mecânica do retorno venoso e hipovolemia aguda.
- Causas extracardíacas: sincope neurogênica, hipotensão postural, síndrome do seio
carotídeo, sincope pós-tosse, sincope pós-micção, hiperventilação com alcalose
respiratória, hipoglicemia.
- Desmaio por alteração quantitativa da circulação cerebral: consequência de
transtornos do ritmo cardíaco e da condução do estímulo, diminuição do débito
cardíaco, perturbação dos mecanismos vasomotores, redução do retorno venoso e do
volume sanguíneo circulante (hipovolemia)
- Síncope bradicárdica clássica (síndrome de Stokes-Adams): perda da consciência,
acompanhada de convulsões. Início com tonturas, sensação vertiginosa e
escurecimento visual, sobrevindo a seguir perda da consciência, convulsões,
eliminação involuntária de fezes e urina, podendo ocorrer parada respiratória.
Alterações do sono
- Insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda.

- Dificuldade para dormir: dispneia. Predomina ou acentua no período noturno.
- IC grave: excitação e obnubilação intercalado com sonolência e prostração.
Cianose
- Coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da hemoglobina
reduzida no sangue capilar, chegando a 5 g por 100 ml.
- Lábios, a ponta do nariz, a região malar (bochechas), os lóbulos das orelhas, a língua, o
palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés.
- Anoxia tecidual: irritabilidade, sonolência, torpor, crises convulsivas, dor anginosa,
hipocratismo digital, nanismo ou infantilismo.
- Inspeção: pele mais fina e em áreas ricas de capilares sanguíneos.
- Investigar se aparece ou piora após esforço físico
- Generalizada ou localizada
- Leve, moderada ou grave.
- Exame do paciente cianótico:
o História clínica: duração da cianose.
o Presença ou ausência de hipocratismo digital
- Quatro tipos de cianose
o Central: diminui ou desaparece com inalação de O2
o Periférica: perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar por estase
venosa ou diminuição funcional ou orgânica dos calibres dos vasos da
microcirculação. Água quente e elevação do membro cianótico fazem
desaparecer.
o Mista: mecanismos responsáveis por cianose do tipo central e os do tipo
periférico.
o Por alterações da hemoglobina: alterações bioquímicas que impedem a
fixação do oxigênio pelo pigmento.
- Baqueteamento sem cianose: endocardite infecciosa subaguda.
- Cianose com baqueteamento: cardiopatias congênitas e doenças pulmonares (fibrose
pulmonar, bronquiectasia, enfisema pulmonar, câncer broncogênico, fístula
arteriovenosa pulmonar).
- Cianose tipo central
o Diminuição da tensão de 02 no ar inspirado.
o Transtorno da ventilação pulmonar: obstrução das vias respiratórias
(neoplasias ou corpos estranhos), aumento da resistência nas vias respiratórias
(bronquite crônica, enfisema pulmonar e na asma brônquica; paralisia dos
músculos respiratórios (fármacos bloqueadores neuromusculares,
miasteniagravis, poliomielite); depressão do centro respiratório (em razão de
medicamentos depressores centrais); respiração dolorosa superficial
(pleurites); atelectasia pulmonar (hidrotórax, pneumotórax)
o Transtorno da difusão: aumento na espessura da membrana alveolocapilar;
(pneumonia, bronquite crônica, fibrose pulmonar, congestão pulmonar)
o Transtornos na perfusão: cardiopatias congênitas, grave insuficiência
ventricular direita, embolias pulmonares, destruição da árvore vascular
pulmonar
o Curto-circuito (shunt) de sangue.
- Cianose periférica: vasoconstrição generalizada em consequência da exposição ao ar
ou à água fria.
o Insuficiência cardíaca congestiva
o Colapso periférico com diminuição do volume-minuto
o Obstáculo na circulação de retorno: flebite ou flebotrombose.
- Cianose mista
o Insuficiência cardíaca congestiva grave.
Edema
- Resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo.

- Localizada ou generalizado
- Edema subcutâneo: depressão, à qual se dá o nome de fóvea.
- Pele lisa e brilhante.
- Localizado: edema angioneurótico ou inflamatório e compressão de vasos linfáticos e
venosos.
- Generalizado: resultante de afecções cardíacas, renais, hepáticas, carenciais e do uso
de medicamentos. Pode acumular-se nas cavidades serosas (abdome, tórax, pericárdio
e bolsa escrotal).
- Edema cardíaco: insuficiência ventricular direita por aumento da pressão hidrostática
associado à retenção de sódio. Ingurgitamento das jugulares, refluxo hepatojugular,
hepatomegalia.
- No corpo todo: anasarca.
- Extremidades: lesão da valva tricúspide, pericardite construtiva.
Astenia
- Sensação de fraqueza generalizada. Impotência motora funcional.

- Presente em IC e IAM.
- Insuficiência cardíaca: diminuição do débito cardíaco e com oxigenação insuficiente
dos músculos esqueléticos.
- Anasarca: diurese abundante, obtida pela administração de diurético, acompanha-se
de redução do volume sanguíneo, que pode causar hipotensão postural, astenia e
desmaio ao levantar.
- Hipopotassemia: astenia e cãibras.
Posição de cócoras
- Tipo peculiar de dispneia de esforço, próprio dos portadores de cardiopatia congênita

cianótica com fluxo sanguíneo pulmonar diminuído
- Posição alivia a dispneia
_____________________________________________________________________________
Exame Físico do Coraçao

Camila Castro
Inspeção e Palpação
Pesquisa de abaulamento
- Tangencial ou frontal
- Indica: dilatação do ventrículo direito e esquerdo, aneurisma de aorta, derrame
pericárdico ou alterações da própria caixa torácica (deformidades, cicatrizes).
- Cardiopatias congênitas e as lesões valvares reumáticas são as causas mais frequentes
de abaulamento precordial.
Análise do ictus cordis ou choque da ponta
- Posição do paciente: posição supina, D.D.H. e D.L. esquerdo

- Localização: varia com o biótipo. Normalmente, no 5º espaço intercostal na linha
medioclavicular, com mais ou menos 1 cm de variação. O seu deslocamento pode
estar relacionado ao biótipo ou se há hipertrofias/dilatação
- Extensão: polpas digitais para cobrir (1 ou 2).
- Mobilidade: local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente
adota os decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus
nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as
mudanças de posição. Na sínfise pericárdica, o ictus não desloca.
- Intensidade e tipo da impulsão: repousar a palma da mão. Avaliar de 1 a 4+
- Forma de impulsão
o Ictus cordis difuso ou globoso: área corresponde a 3 ou mais polpas digitais
(dilatação)
o Ictus cordis propulsivo: mão que o palpa é levantada a cada contração
(hipertrofia).
- Ritmo
- Frequência
Patologias
- Localização
o Enfisema pulmonar ou obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes
mamas: invisível e impalpável.
o Deslocamento: dilatação e/ ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como
ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral,
hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas
cardiopatias congênitas.
o Hipertrofia do ventrículo direito: pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis.
- Intensidade e tipo da impulsão
o Hipertrofia ventricular esquerda: choques de ponta mais vigorosos. Quando é
consequência da insuficiência aórtica, encontra-se ictus cordis de grande
intensidade.
o Hipertrofia ventricular tem maior intensidade que dilatações.
Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis
- Retração sistólica, levantamento em massa do precórdio (hipertrofias ventriculares),

choques valvares (bulas hiperfonéticas na ausculta), cliques, pulsação epigástrica
(impulsão aórtica, fígado pulsátil, ventrículo direito) e pulsação supraesternal (arco da
aorta relacionada a HAS, aneurisma, estados hiperdinâmicos).
Patologias
- Retração sistólica apical: hipertrofia direita.

- Levantamento em massa do precórdio ou impulsão sistólica: hipertrofia do ventrículo
direito
- Choque valvar: bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela
mão como um choque de curta duração.
- Pulsações epigástricas: transmissão à parede abdominal das pulsações da aorta.
Todavia, podem denunciar hipertrofia ventricular direita. Neste caso, as pulsações são
mais intensas no nível do ângulo xifoesternal, em que se consegue inclusive perceber
as contrações de ventrículo hipertrofiado. Para isso, a palma da mão do examinador
deve pressionar para cima a parte superior da região epigástrica.
- Pulsação supraesternal ou na fúrcula esternal: observada em pessoas normais e
depende das pulsações da crossa da aorta. Quando muito intensas, levantam a
suspeita de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou
síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia).
Pesquisa de frêmito cardiovascular
- Sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos.

- Localização, usando-se como referência as áreas de ausculta;
- Situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o
ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico;
- Intensidade, avaliada em cruzes ( 1+ a 4+).
- Correspondem aos sopros
Perfusão periférica
- Avaliar a temperatura, cor e grau de enchimento vascular das periferias.
Permite diferenciar as diferentes causas e patologias como choque cardiogênico
(extremidades frias, cianóticas e com enchimento capilar lentificado) e choque séptico
(extremidades quentes, coradas e com enchimento capilar lentificado).
Ausculta
- Examinador a direita do paciente
- Paciente em DDH elevado ou não: ausculta do ápice cardíaco e valvas AV
- Paciente em pé ou sentado: ausculta nos focos da base
- Paciente em DLE (decúbito de Pachon): facilita a ausculta das alterações da valva mitral
- Paciente em posição de prece maometana: ausculta do atrito pericárdico
- Manobras respiratórias: Valsalva e sinal de Rivero-Carvallo.
Focos ou áreas de ausculta
- Foco ou área mitral: 5° espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e

corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração.
- Foco ou área pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno.
- Foco ou área aórtica: situa-se no 2° espaço intercostal direito, justaesternal.
- Foco aórtico acessório: 3° e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do
esterno.
- Foco ou área tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Os
fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistólico
indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos nas
proximidades da área mitral.
- Outras áreas no precórdio e nas adjacências, dentre as quais:
o Borda esternal esquerda, que corresponde à região situada entre a área
pulmonar e a tricúspide
o Borda esternal direita, que vai do foco aórtico ao 5º espaço intercostal direito,
justaesternal
o Endoápex ou mesocárdio, que é a área situada entre o foco tricúspide, o foco
mitral e o aórtico acessório
o Regiões infra e supraclaviculares, direita e esquerda
o Regiões laterais do pescoço, muito importantes para a caracterização do sopro
de estenose aórtica cuja irradiação segue a direção do fluxo sanguíneo ejetado
pelo ventrículo esquerdo
o Regiões interescapulovertebrais, principalmente a região
interescapulovertebral esquerda, em que melhor se ausculta, com frequência,
o sopro da persistência do canal arterial.
Patologias
- Foco ou área mitral: cardiomegalia - desloca-se lateralmente na direção da linha axilar

anterior.
- Foco ou área pulmonar: análise dos desdobramentos – fisiológico ou patológico - da 2ª
bulha pulmonar.
1ª bulha cardíaca
- Corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares

- Componente mitral antecede o tricúspide.
- Coincide com o ictus cordis e pulso carotídeos.
- Timbre mais grave
- Mais duradoura que B2
- Aparece após silêncio maior.
2ª bulha cardíaca
- Fechamento das valvas aórtica e pulmonar

- Componente aórtico precede o pulmonar
- Timbre mais agudo
- Surge após pequeno silêncio.
3ª bulha cardíaca
- Ruído protodiastólico (aparece após a B2)

- Baixa frequência
- Mais audível no foco mitral
4ª bulha cardíaca
- Ruído no final da diástole ou pré-sistólico (antes de B1)

- Relacionada com a contração atrial
- Ausente na fibrilação atrial
Ritmo e frequência cardíaca
- Ritmo em 2 tempos: duas bulhas

- Ritmo tríplice: bulha patológica
o Ritmo tríplice protodiastólico (B3)
o Ritmo tríplice pré-sistólico (B4)
- Frequência cardíaca: medida em um minuto
o Normal entre 50 e 100spm
- Intensidade das bulhas, em cruzes (1+ a 4+).
Alterações das bulhas
B1
- Intensidade depende da altura dos folhetos da valva mitral e tricúspide (quanto mais
baixa, maior a intensidade).
- Intensidade depende da força de contração ventricular (diretamente proporcional).
- Intensidade depende da transmissão dos ruídos (diâmetro do tórax, tecido adiposo,
derrame pericárdico).
- Na fibrilação atrial, a intensidade é variável (depende do enchimento ventricular).
- Desdobramento de B1: normal em jovens e pode aparecer nos bloqueios de ramo
(dissincronia ventricular).
B2
- Intensidade depende da posição das cúspides (semelhante a B1).

- Maior intensidade nos pacientes com HAS e HP.
- Desdobramento variável pode ser fisiológico (inspiração profunda).
- HP provoca desdobramento, porque há um atraso maior, para o fechamento da valva
pulmonar.
- Na CIA o desdobramento pode ser fixo e constante (crianças).
Cliques ou estalidos
- Estalidos diastólicos (EMi, ET, CIA).

- Estalido de abertura da valva mitral: ruído seco, intenso, de curta duração, às
vezes palpável, melhora ausculta em DLE, no 3º ou 4º EICE.
- Estalido pericárdico (Pericardite constritiva).
- Estalido protossistólico (EP, CIA, HP grave): ruído de ejeção, com alta
frequência, agudo e intenso, diferente do desdobramento.
- Estalido mesossistólico e telessistólico (clique mitral no PVM): alta frequência,
intensidade varia com mudança de decúbito e movimentos respiratórios.
Sopros cardíacos
- Vibrações decorrentes da alteração do fluxo sanguíneo:

o Aumento da velocidade do fluxo sanguíneo
o Diminuição da viscosidade sanguínea
o Passagem de uma zona estreitada, para uma zona dilatada.
- Analisar semiologicamente os seguintes parâmetros:
o Situação no ciclo cardíaco: sistólico, diastólico e contínuo.
o Localização: área onde é melhor audível.
o Irradiação
 Sopro sistólico mitral  axila esquerda
 Sopro sistólico aórtico  carótidas.
o Intensidade: em cruzes
 1+: difícil de auscultar (apenas com manobras)
 2+fácil de auscultar, pouco intenso, sem irradiação.
 3+ evidente e com irradiação
 4+: igual a 3+ e frêmito associado
 5+: igual a 4+, auscultado com metade da campanula do esteto
 6+: igual a 4+, auscultado sem encostar a campanula.
o Timbre e tonalidade
 Suave: insuficiência mitral
 Rude: estenose aórtica.
 Musical: som mais alto
 Aspirativo: insuficiência aórtica.
 Em jato: insuficiência mitral
 A vapor
 Piante: insuficiência mitral leve
 Em ruflar: estenose mitral
o Mutabilidade
 Movimentos respiratórios para diferenciar insuficiência mitral da
tricúspide.
 Posição do paciente, em DLE, para diagnosticar estenose mitral.
 Exercícios para intensificar o sopro de estenose mitral.
Sopros clássicos
- Sopro de Still: sopro inocente, mesossistólico, suave, sem cardiopatia estrutural.

- Sopro de Graham-Steel: sopro diastólico precoce, devido a IP 2ª HP.
- Sopro de Austin-Flint: sopro mesodiastólico mitral, funcional, devido a diminuição da
mobilidade do folheto anterior da VM, pelo jato regurgitante aórtico, na IAo moderada ou
grave.
- Sopro de Carey-Coombs: sopro semelhante a EMi, funcional, na fase aguda da cardite
reumática.
Atrito pericárdico
- Componente sistólico (1)

- Componente diastólico (2)
- Sem relação fixa com a ausculta das bulhas
- Tonalidade rude, com ruído semelhante a “fricção de couro novo”
- Melhor audível na ponta do coração e BEE
- Intensidade varia com a posição do paciente
Pulsos
Pulsos arteriais
- Avaliar estado das paredes das artérias (elasticidade e endurecimento).

- Frequência do pulso (normalmente igual a FC).
- Ritmo
- Amplitude (magnus, mediano, parvus)
- Tipos de ondas
o Normal
o Pulso em martelo d’água: intenso e rápido (insuficiência aórtica)
o Anacrótico
o Dicrótico: estenose aórtica
o Bisferiens
o Alternante: com onda maior, seguida de onda menor.
o Paradoxal, com diminuição de amplitude, durante a inspiração forçada:
tamponamento cardíaco, pericardite constritiva e “cor pulmonale” crônico.
Pulsos venosos
- Utilizar veias jugulares internas.

- Aspecto ondulante, constituído por 3 ondas e 2 deflexões.
o Ondas A (contração atrial), C (fechamento da valva tricúspide), V (contração
ventricular).
o Deflexões X (relaxamento atrial) e Y (relaxamento ventricular).
- Não é palpável
- Avaliar em DDH, elevado de 45º
- Varia com a respiração.
Estase jugular
- Veia jugular externa
Sinais periféricos da insuficiência aórtica

- Pressão arterial divergente
- Pulso em martelo d’água (amplo e intenso)
- Dança das artérias (movimentos ordenados das carótidas)
- Sinal de Musset (movimento do pescoço para frente)
- Sinal de Felleti (movimento do pescoço para trás)
- Sinal de Duroziez (sopro diastólico na ausculta femoral, após 50% de compressão).
- Sinal de Traube ou “pistol shot” (ausculta de ruído agudo e intenso, na artéria femoral,
semelhante a um tiro de pistola).
- Sinal de Becker (movimentação da pupila, durante o ciclo cardíaco).
- Sinal de Muller (pulsação da úvula).
Achados da estenose aórtica

- Pulso “parvus e tardus” e dicrótico.
- Pressão arterial convergente (pinçada).
- Fenômeno de Gallavardin: irradiação do sopro para área mitral, com timbre
mais suave, devido a intensa calcificação valvar (idosos)
Propedeutica do Abdomen
Isabella Versiani
Fígado e Vias Biliares

Anamnese
DOR: A dor originária do fígado e vias biliares localiza-se no quadrante superior direito
do abdome e apresenta diferentes características de acordo com a sua causa.
O parênquima hepático não tem sensibilidade, mas a cápsula de Glisson, quando distendida
abruptamente, ocasiona dor contínua em hipocôndrio direito e epigástrio, sem irradiação e
piora com a palpação. Causada principalmente pela congestão do fígado (insuficiência
cardíaca), sendo denominada hepatomegalia dolorosa. Pode ocorrer também na hepatite
alcóolica e hepatite aguda viral. A dor do abcesso hepático pode ser muito intensa, com
localização mais restrita, correspondendo à área de projeção do abcesso.
A dor originada nas vias biliares pode se apresentar de duas formas:
 Cólica biliar: característica de cólica, início súbito, grande intensidade, localizada no
hipocôndrio direito e com várias horas de duração. Paciente inquieto, pode ocorrer
náusea ou vômitos. Causada principalmente por colelitíase (surgimento de icterícia
sugere passagem do cálculo para o ducto colédoco).
 Colecistite aguda: dor contínua, localizada no hipocôndrio direito, irradiando-se para o
ângulo da escápula ou para o ombro direito. Acompanhada de hiperestesia (alta
excitabilidade do estímulo doloroso) e contratura muscular. Palpação da região tem
sinal de Murphy positivo e pode haver vesícula distendida.
ICTERÍCIA: A investigação diagnóstica de um paciente com icterícia inclui tempo de

duração, intensidade e evolução (início súbito ou gradativo, aumento progressivo ou flutuação
da intensidade). É interessante também saber a cor da urina e das fezes e se há ou não
prurido.
NÁUSEAS E VÔMITO: São manifestações frequentes em doenças de fígado e vias biliares. Na
colecistite e colelitíase costumam estar relacionados com a ingestão de alimentos gordurosos.
Exame Físico
Análise separada de fígado, vesícula biliar e baço, sendo o último analisado devido ao
seu crescimento concomitante ao do fígado.
Exame do fígado
INSPEÇÃO: Somente grandes nódulos ou massas na superfície hepática podem ser
percebidos na inspeção. Observa-se elevação ou abaulamento na área hepática, sendo a
melhor maneira a observação lateral e tangencial. Quando obstruída, a vesícula pode
aumentar seu volume e ser visível como uma área elevada e arredondada no quadrante
superior direito.
PERCUSSÃO: Visa delimitar superior e inferiormente o fígado e estabelecer seu
tamanho. Sendo assim, é essencial para identificar a borda inferior de modo a orientar a
palpação, determinar a área hepática para biópsia e certificar-se do volume hepático (na
cirrose, há diminuição do volume do fígado).
O limite superior é determinado pela percussão ao longo da linha hemiclavicular, ao nível do
5º EIC esquerdo, identificado por som submaciço. Esse som corresponde à musculatura
diafragmática sobre a cúpula hepática e é uma transição entre a sonoridade pulmonar e a
macicez hepática. A percussão do limite inferior é feita, suavemente, de baixo para cima, na
projeção das linhas hemiclavicular e medioclavicular, em direção à arcada costocondral. Os
pontos de macicez correspondem ao limite inferior.
PALPAÇÃO: O primeiro elemento a se determinar na palpação é a borda, podendo ser
examinada de duas maneiras: a primeira com a
mão direita, aberta e espalmada, colocada no
ponto onde a percussão identificou o limite
inferior de modo a identificar toda a extensão da
borda inferior, aplicando em seguida a manobra
de Lemos-Torres associada à inspiração
profunda, que moverá o fígado em sentido
vertical inferior; a segunda, é pela manobra em
garra, solicitando que o paciente inspire
profunda e lentamente, permitindo que as
pontas dos dedos tragam para cima a borda
hepática, a qual poderá ser avaliada.
A borda hepática pode ser fina ou romba,
sendo sua espessura normal a fina. Porém, nem toda borda fina indica um fígado sem
alterações. A borda romba é espessa e de altura variável, a depender da afecção e tempo da
doença.
Ao tocar a borda, o examinador deve deslizar a palma de seus dedos por toda a
superfície. Sendo encontrado algum nódulo, este deve descrever sua localização e diâmetro
aproximados.
Em seguida, deve-se verificar se há dor ao toque. A hepatomegalia dolorosa ocorre, por
exemplo, na insuficiência cardíaca congestiva ou hepatite viral aguda.
Deve-se avaliar também a consistência do órgão, a qual normalmente é elástica. Um exemplo
de fígado firme é o da cirrose. A infiltração gordurosa ou esteatose aguda da gravidez é um
exemplo de fígado com a consistência diminuída ou amolecida.
Por fim, deve-se realizar compressão da superfície hepática com a palma da mão, observando
se há enchimento e turgência da veia jugular externa direita (paciente com a cabeça voltada
para a esquerda). Em caso positivo, diz-se que há refluxo hepatojugular, sinal de insuficiência
ventricular direita.
AUSCULTA: Em algumas doenças, podem ser ouvidos sopros suaves, como o câncer
primitivo e hepatite alcoólica. Neoplasias hepáticas produzem um pequeno atrito cujo ruído
pode ser nitidamente auscultado.
Hepatomegalia
É o aumento volumétrico do fígado à custa de um ou todos os lobos. Ultrapassa,
portanto, todos os seus limites (superior, inferior e transverso). Entretanto, nem todo fígado
palpável está aumentado de volume. Em enfisematosos, o fígado é palpável devido à expansão
dos pulmões. Neoplasias de polo superior do rim direito podem deslocar o fígado para baixo e
para frente. O lobo de Riedel, por exemplo, é uma variação anatômica que permite a palpação
do fígado.
Métodos para mensurar o fígado: palpação e percussão hepática, exames radiológicos,
ultrassom e tomografia (em ordem de realização, se um não for suficiente, realiza-se o
próximo).
Sinais que caracterizam hepatomegalia:

 Alterações na curvatura normal do diafragma direito e variação dos ângulos dos seios
costofrênico e cardiofrênico. Ex: cúpula diafragmática pode estar retificada em
neoplasias hepáticas e elevadas em abcessos subfrênicos.
 Deslocamento do estômago para a direita. Sinal comumente encontrado em
neoplasias de fígado. Melhor detectado em exames de imagem.
A hepatomegalia não deve ser considerada fato sem importância clínica. A correlação com
o quadro clínico é fundamental. É um sinal clínico que traduz hepatopatia ou apenas a
resposta a uma doença a distância ou sistêmica.
Exame da vesícula biliar
A vesícula biliar normalmente não é acessível à palpação, tornando-se palpável apenas em

condições patológicas (alteração na consistência de suas paredes como no câncer ou aumento
de tensão em seu interior por obstrução).
 Obstrução do ducto cístico: natureza calculosa ou inflamatória, distendendo-se por
acúmulo da sua própria secreção.
 Obstrução do colédoco: pode ser calculosa ou neoplásica. Raramente provoca
distensão da vesícula a ponto de torna-la palpável, especialmente em pessoas mais
idosas com vesícula já esclerosada.
Sinal de Curvoisier  vesícula palpável em paciente ictérico. Indicador de neoplasia
maligna (maioria dos casos: cabeça do pâncreas).
Sinal de Murphy  na colelitíase e na colecistite crônica, é comum o paciente relatar dor
com a compressão sob o rebordo costal direito, mesmo que a vesícula não seja palpável.
O ponto de palpação da vesícula pode ser feito de duas maneiras. Em pessoas magras,
corresponde à intersecção da borda externa do músculo reto abdominal com a cartilagem
costal. Em pacientes obesos, pela linha que une a crista ilíaca à arcada costal passando pelo
umbigo.
Exame do baço
Procede-se da mesma maneira que na palpação do fígado, examinando-se o quadrante
superior esquerdo.
Manobra de Schuster  facilita a palpação do baço. Decúbito lateral direito, perna
direita estendida e perna esquerda fletida sobre o abdome em ângulo de 90°, ombro esquerdo
elevado colocando-se o braço sobre a cabeça. A palpação só é feita durante a inspiração.
As esplenomegalias de pequeno volume ou “ponta de baço” são difíceis de palpar,
principalmente quando o volume abdominal está aumentado.
O reconhecimento de baço de grande volume é confirmado pela chanfradura esplênica
(reentrância semicircular que corresponde à direção do hilo). A característica semiológica
principal é a distância entre o rebordo costal e a extremidade inferior do baço, tendo como
referência a linha hemiclavicular esquerda. Para o baço estar palpável, precisa alcançar o
dobro do seu tamanho normal, achando-se na loja esplênica, recoberto pelo diafragma e
parede costal esquerda entre a 9ª e 11ª costela. Sua extremidade inferior dista 5 cm do
rebordo costal.
Esplenomegalia
Em grande parte das condições, o aumento do baço encontra-se associado ao
aumento do fígado, constituindo as hepatoesplenomegalias.
As esplenomegalias são classificadas em 4 graus:

 Grau I: baço apenas palpável sob o rebordo costal esquerdo.
 Grau II: baço palpável entre o rebordo costal esquerdo e uma linha transversa
passando pela cicatriz umbilical.
 Grau III: baço palpável abaixo da linha umbilical.
O baço hipertrofiado pode interferir na função hematopoiética da medula, ocasionando

achados laboratoriais como anemia, leucopenia e trombocitopenia. Esta ação do baço sobre a
medula óssea constitui o hiperesplenismo, diagnosticado por mielograma.
As grandes esplenomegalias causam abaulamento do flanco esquerdo, podendo ser
reconhecidas à inspeção, especialmente por sua mobilidade durante os movimentos
respiratórios.
A esplenomegalia pode resultar de estase venosa (congestiva) ou hiperplasia dos tecidos
linfoide e reticulo-histocitário. As esplenomegalias de grau III se devem à forma
hepatoesplênica da esquistossomose mansônica, cirrose hepática, malária crônica e leucemia
mielóide crônica.
Em suma, são causas de esplenomegalia: doenças infecciosas e inflamatórias agudas e
crônicas, esplenomegalias congestivas (hipertensão portal), esplenomegalias reativas ou
hiperplásicas (reação dos elementos linforretículo-histiomacrófagos), metaplasia mielóide do
baço, doenças metabólicas ou de depósitos, cistos e neoplasias e linfomas, leucemias e
histiomonocitoses malignas.
Doenças do Fígado e das Vias Biliares
Síndrome Ictérica
Caracterizada pela elevação da bilirrubina no soro, cuja exteriorização clínica principal
é a coloração amarelada da esclerótica, mucosas, pele e líquidos orgânicos.
As hiperbilirrubinemias não conjugadas
podem ocorrer por quatro mecanismos: produção
excessiva de bilirrubina em setores distantes do
fígado, condição em que a conjugação não é
capaz de atender a oferta; no nível de membrana,
quando o pigmento não pode ser transportado
até o hepatócito devido à competição de vários
elementos que se ligam à albumina; no nível do
hepatócito, quando houver incapacidade de
captar e fixar a bilirrubina à proteína Y por fatores
competitivos; e em nível microssomal, quando há
defeito ou ausência de enzimas que promovem a
conjugação, impedindo a transformação de
bilirrubina indireta em direta.
As hiperbilirrubinemias conjugadas são as
causas mais frequentes de icterícia, cujo
mecanismo básico é a excreção deficiente da
bilirrubina direta, seja de origem intra ou extra-
hepática. No primeiro caso, o defeito excretório é
ou congênito ou adquirido. No segundo caso, o
defeito se dá por um obstáculo ao fluxo de bile,
intrínseco ou extrínseco à árvore biliar.
Independente dos mecanismos ou das
causas, a hiperbilirrubinemia conjugada tem como
denominador comum a colúria e impregnação evidente dos tecidos, tornando a síndrome
facilmente reconhecível.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL: A avaliação diagnóstica deve começas pelo

reconhecimento e caracterização da própria icterícia. Toda icterícia se mostra nas escleróticas.
Quando apenas a pele está amarelada, poupando as escleróticas, o fenômeno geralmente é
secundário à hipercarotenemia (icterícia verdínica – acúmulo de bilirrubina por muito tempo,
sofrendo oxidação e adquirindo pigmentação esverdeada devido à biliverdina formada). O
reconhecimento bioquímico da icterícia é feito pela dosagem de bilirrubina.
 Hepatite viral: associada a icterícia, anorexia, febre e BEG.
 Cirróticos: insuficiência hepática, geralmente há histórico de alcoolismo ou hepatite.
 Litíase vesicular: icterícia precedida de cólicas no quadrante superior direito.
Colestase
Alteração da secreção biliar hepatocelular, envolvendo todos os componentes da bile.
Colestase mecânica/obstrutiva: obstáculo ao fluxo biliar, dificultando sua chegada ao duodeno.
Colestase intra-hepática/não-obstrutiva: alterações metabólicas.
COLESTASE INTRA-HEPÁTICA
Metabólica: reação a anticoncepcionais e esteroides anabolizantes, colestase da
gravidez, associada a infecções virais, atresias e condições metabólicas.
Mecânica: cirrose biliar primária, metástases hepáticas, doença de Hodgkin, câncer de
bifurcação do ducto hepático comum, atresia de ductos e cálculos intra-hepáticos.
COLESTASE EXTRA-HEPÁTICA
Causas mais comuns são coledocolitíase e câncer (papila, pâncreas).
Sinais que devem ser avaliados no paciente ictérico

 Aranhas vasculares/telangiectasia: formações arteriolares que aparecem na região
superior do corpo (face, pescoço, terço superior do tórax). Têm um diminuto ponto
central e finas ramificações que se assemelham às pernas das aranhas.
Frequentemente observadas em doenças hepáticas e na cirrose. O aumento
progressivo do seu número sugere deterioração da função hepática.
 Púrpuras e equimoses: associadas a hepatopatia, traduzem alterações na crase
sanguínea, principalmente hipotrombinemia.
 Eritema palmar: conjunto de pequenas machas que forma coloração vinhosa nas
eminências tenar ou hipotênar. Também pode ser encontrado na planta dos pés.
Presente na cirrose, menos frequente do que as aranhas vasculares.
 Dedos em baqueta de tambor/hipocráticos: extremidades distais arredondadas.
Modificação do leito ungueal com grande abaulamento das unhas. Unhas sem brilho,
opacas e de cor perlácea.
 Distribuição de pelos: alterado em insuficiência hepática crônica tanto no homem
quanto na mulher. No homem, os pelos pubianos adquirem forma ginecoide e na
mulher, tendem a desaparecer.
 Ginecomastia: geralmente dolorosa, aparece no homem e pode ser uni ou bilateral.
Ocorre em formas avançadas de cirrose.
 Atrofia testicular: pouco frequente.
 Fetor hepaticus: hálito adocicado, fétido e pútrido.
Hipertensão portal
Qualquer obstáculo ao livre fluxo de sangue pelo sistema porta produz elevação da
pressão, causando a síndrome da hipertensão portal.
É classificada em:
 Pré-hepática (trombose da veia porta);
 Intra-hepática pré-sinusoidal (esquistossomose mansônica e fibrose hepática
congênita);
 Intra-hepática sinusoidal ou pós-sinusoidal (cirrose hepática e doença veno-oclusiva do
fígado);
 Pós-hepática (síndrome de Budd-Chiari ou obstrução da veia supra-hepática,
pericardite constritiva).
Acarreta alterações circulatórias e hemodinâmicas importantes. O aumento da pressão
inverte o sentido do fluxo sanguíneo em veias tributárias do sistema porta, fazendo com que
haja circulação colateral.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Varizes esofágicas: predominam no terço ou metade inferior do esôfago e seu
diagnóstico pode ser feito por exame radiológico.
 Esplenomegalia: decorrente da estase venosa no território da veia esplênica.
 Ascite
 Circulação colateral superficial: radiada a partir da cicatriz umbilical, sendo comparada
à cabeça de Medusa.
Os itens acima são critérios de diagnóstico de hipertensão portal.
Ascite
Por ascite, entende-se o líquido na cavidade abdominal. Quando de origem hepática,
vários fatores concorrem para que ocorra. A cirrose é a causa mais comum e serve como
modelo para o estudo dos elementos implicados na sua formação.
 O EXAME FÍSICO DO PACIENTE COM ASCITE
Compreende inspeção e percussão. Sempre que possível, o paciente deve ser examinado
primeiramente de pé e, a seguir, deitado.
Em pé, deve-se notar:
 Atitude lordótica do paciente.
 Destaque do relevo venoso na parede abdominal e torácica, devendo determinar o
tipo de circulação colateral.
 Hérnia umbilical, inguinal ou inguinoescrotal.
São considerados três volumes de ascite:
 Grande volume: ascite tensa. Abdome globoso. Geralmente leva à dispneia por
impedir a expansão diafragmática, podendo causar o aparecimento de atalectasia
pulmonar.
 Médio volume: em pé volume restrito a dois terços da altura abdominal. Ao deitar,
volume escoa para os flancos enquanto o centro do abdome se torna plano (abdome
de batráquio).
 Pequeno volume: geralmente imperceptível quando deitado. Mais bem identificado
por ultrassonografia.
Manobra do “piparote”: com o paciente deitado, solicita-se a ele ou a um auxiliar que

coloque a margem cubital da mão sobre o abdome, exercendo uma pequena pressão. O
examinador coloca sua mão esquerda, espalmada, sobre a parede lateral do abdome. Com a
mão direita, o examinador dá um piparote na parede lateral esquerda. As ondas líquidas se
transmitem para o lado oposto, sendo percebidas pela mão esquerda. Manobra eficaz em
ascites de grande volume.
Pesquisa de macicez móvel: com o paciente em decúbito dorsal, percute-se o centro do

abdome, no qual é obtido som timpânico, e nos flancos, no qual é obtido som maciço. Ao
colocar-se o paciente em decúbito lateral, o examinador notará o deslocamento e mobilidade
da massa líquida, de tal modo que a percussão na parede abdominal superior é timpânica e na
parede inferior em contato com o leito, maciça. Manobra eficaz em ascites de médio volume.
OBS: ascites de pequeno volume são pouco perceptíveis quando se trata de manobras
semióticas (geralmente, recorre-se à ultrassonografia).
Ascites septadas podem apresentar-se com diferentes volumes abdominais, sendo o sinal do
piparote duvidoso ou ausente e o líquido dificilmente se desloca com a mudança de decúbito.
Neoplasias de ovário podem simular ascite. O exame atento demonstra que a massa líquida
não apresenta macicez móvel.
Parede e Cavidade Abdominais
Exame clínico
INSPEÇÃO: São observadas alterações de superfície cutânea, forma e volume do

abdome. Buscam-se, portanto, cicatrizes operatórias, estrias, distribuição anormal de pelos
pubianos, anomalias da cicatriz umbilical e circulação colateral.
O abdome normal é levemente abaulado e simétrico. Em condições patológicas, pode
apresentar-se globoso (obesidade, ascite ou neoplasias) ou escavado (doenças consumitivas).
Abdome assimétrico é encontrado em hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias de parede,
megacólon e síndromes obstrutivas.
Deve-se observar também os movimentos da parede abdominal com a respiração. Os
movimentos peristálticos do intestino delgado podem tornar-se observáveis em pacientes
caquéticos ou em condições patológicas e, em processos inflamatórios agudos, pode haver
contratura muscular com ausência de movimentos respiratórios abdominais. Em caso de
estenose pilórica, observa-se contrações gástricas. Em caso de obstrução do lúmen intestinal,
peristaltismo exacerbado também será observado (acompanhado de ruídos hidroaéreos e dor
em cólica).
PALPAÇÃO: Deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal, braços e pernas
estendidos e músculos abdominais relaxados. Divide-se em superficial e profunda.
Palpação Superficial: avaliação da tensão da parede abdominal que, em condições
normais, é ligeiramente maior no centro do que nos flancos devido ao músculo reto
abdominal e no andar inferior em relação à região epigástrica. Inclui também o exame
das estruturas da parede e, eventualmente, das vísceras em contato com a mesma.
Avalia a sensibilidade, temperatura, espessura e continuidade (presença de hérnias) da
parede abdominal.
Palpação Profunda: investigam-se os órgãos contidos na cavidade abdominal e
eventuais massas palpáveis. Alterações anatômicas ou patológicas tornam
reconhecíveis órgãos antes inacessíveis à palpação, como o baço em situação de
esplenomegalia. Em condições normais, não são identificados pela palpação o corpo e
antro gástricos, duodeno, vesícula biliar, baço, alças jejunoileais, cólon ascendente,
cólon descendente, bexiga, útero, trompas e ovários.
O encontro de massas palpáveis ou neoplasias impõe uma análise minuciosa das
características das massas.
Manobra de Galambos: visa distinguir a contração produzida pelo reflexo viscero-
motor da contração psicomotora, frequente em pessoas que ficam nervosas por medo da
sensação dolorosa provocada pela palpação. Consiste em comprimir outra região do abdome
enquanto se palpa o local desejado.
Pontos da parede abdominal considerados hipersensíveis: ponto epigástrico, ponto cístico
(próximo à vesícula biliar), ponto apendicular e pontos ureterais (bordas externas do músculo
reto abdominal).
Sinal de Blumberg: compressão lenta seguida de descompressão brusca, produzindo dor.
PERCUSSÃO: Deve ser feita em decúbito dorsal. Vísceras maciças como fígado e baço
produzem som maciço, enquanto as vísceras que contêm ar produzem som timpânico. A
percussão do hipocôndrio direito é utilizada para determinar os limites superior e inferior do
fígado.
Pneumoperitônio ou interposição do cólon: som timpânico no hipocôndrio direito.
Ascite: som timpânico em região mesogástrica e maciço nas demais regiões em decúbito
dorsal.
Macicez em região do estômago ou cólon indica presença de conteúdo líquido ou
sólido nessas vísceras.
AUSCULTA: Em condições normais, ouvem-se alguns ruídos hidroaéreos no abdome,

decorrentes do deslocamento de líquido e gases no lúmen intestinal. Em casos de diarreia e
oclusão intestinal mecânica, os ruídos se tornam mais intensos.
No íleo paralítico, os ruídos desaparecem por completo (silêncio abdominal), sendo
esse sinal importante na ausculta de pós-operatório de intervenções cirúrgicas
intraperitoneais. Geralmente, após esses procedimentos, os ruídos cessam em período de 24 a
72 horas. Em casos de infecção peritoneal ou desequilíbrio hidroeletrolítico, o tempo é mais
prolongado.
Obstrução abdominal: em fases iniciais, podem-se perceber ruídos mais intensos e
agudos, com timbre metálico.
A ausculta permite ainda detectar sopros sistólicos em casos de aneurisma, fístulas
arteriovenosas ou compressões arteriais.
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Edema
Camila Castro
O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma

sanguíneo. O edema aparece em muitas enfermidades, podendo ser localizado, como
acontece no edema angioneurótico ou inflamatório e na compressão de vasos linfáticos e
venosos, ou generalizado, resultante de afecções cardíacas, renais, hepáticas, carenciais e do
uso de medicamentos.
No edema generalizado, o acúmulo de líquido não se restringe ao tecido subcutâneo,

podendo acumular-se, também, nas cavidades serosas, seja no abdome (ascite), no tórax
(hidrotórax), no pericárdio (hidropericárdio) ou na bolsa escrota!.
A pele da região edemaciada torna-se lisa e brilhante quando o edema é recente; no

entanto, se for de longa duração, a pele adquire o aspecto de "casca de laranja”: indicando
espessamento com as retrações puntiformes correspondentes aos folículos pilosos.
Anamnese:
 Tempo de duração
 Localização
 Evolução.
Exame físico:
 Localização e distribuição
 Intensidade
 Consistência
 Elasticidade
 Temperatura da pele circunjacente
 Sensibilidade da pele circunjacente
 Outras alterações da pele adjacente.
Localização e distribuição
 Localizado ou generalizado.
Intensidade
 Polpa digital do polegar ou do indicador, faz-se uma compressão, firme e sustentada,

de encontro a uma estrutura rígida subjacente à área em exame. Havendo edema, ao
ser retirado o dedo vê-se uma depressão, no local comprimido, que costuma ser
chamada de fóvea
 Profundidade da fóvea graduada em cruzes(+, + +, + + + e + + + +).
Consistência
 Grau de resistência encontrado ao se comprimir a região edemaciada.

 Classifica-se em dois tipos:
o Edema mole: é facilmente depressível. Observado em diferentes condições,
significa apenas que a retenção hídrica é de duração não muito longa, e o
tecido celular subcutâneo está infiltrado de água.
o Edema duro: nesse tipo de edema, depara-se com maior resistência para obter
a formação da fóvea. Traduz a existência de proliferação fibroblástica que
ocorre nos edemas de longa duração ou que se acompanharam de repetidos
surtos inflamatórios.
Elasticidade
 Ao se avaliar a intensidade e a consistência, verifica-se, também, a elasticidade.

 Dois tipos são encontrados:
o Edema elástico: a pele retoma imediatamente à sua situação normal, ou seja,
a fóvea perdura pouquíssimo tempo. Típico dos edemas inflamatórios
o Edema inelástico: é aquele cuja pele comprimida demora a voltar à posição
primitiva, ou seja, a depressão persiste por certo tempo.
Temperatura da pele circunjacente
 Usa-se o dorso dos dedos ou as costas das mãos, comparando-se com a pele da
vizinhança e da região homóloga.
 Há três possibilidades:
o Pele de temperatura normal: frequentemente a temperatura na região
edemaciada não se altera, o que é desprovido de qualquer significado
especial.
o Pele quente: significa edema inflamatório
o Pele fria: traduz comprometimento da irrigação sanguínea.
Sensibilidade da pele circunjacente
 Doloroso quando pressão desperta dor, e indolor, quando tal não ocorre. Edema
doloroso é o inflamatório.
Outras alterações da pele adjacente
 Mudança de coloração: palidez. cianose ou vermelhidão.

o Palidez: transtorno da irrigação sanguínea.
o Cianose: perturbação venosa localizada.
o Vermelhidão indica processo inflamatório.
 Textura e a espessura da pele
o Pele lisa e brilhante: edema recente e intenso;
o Pele espessa: edema de longa duração;
o Pele enrugada: quando o edema está sendo eliminado.
Principais causas de edema:
 Síndrome nefrítica
 Síndrome nefrótica
 Pielonefrite
 Insuficiência cardíaca
 Cirrose hepática
 Hepatite crônica
 Desnutrição proteica
 Fenômenos angioneuróticos (edema alérgico)
 Gravidez
 Toxemia gravídica
 Obesidade
 Hipotireoidismo
 Medicamentos (corticosteroides, anti-inflamatórios, antagonistas do cálcio).
A retenção de sódio e água constitui fator importante em todo edema generalizado.
Na síndrome nefrótica, o edema é intenso ( + + + a + + + +) e se acompanha

frequentemente de derrames cavitários. Já na síndrome nefrítica e na pielonefrite, é discreto
ou moderado ( + a ++).Além disso, o edema renal é mole, inelástico, indolor, e a pele adjacente
mantém temperatura normal ou discretamente reduzida.
Na formação do edema da síndrome nefrítica, além da retenção de sódio e água por

desequilíbrio glomerulotubular, o outro fator que se destaca é o aumento da permeabilidade
capilar.
De outra parte, os grandes edemas da síndrome nefrótica encontram no

hiperaldosteronismo secundário e na hipoproteinemia sua principal explicação fisiopatológica.
O edema constitui um dos sinais cardeais da insuficiência cardíaca congestiva e se

caracteriza por ser generalizado, predominando nos membros inferiores. Diz-se que é
vespertino por ser mais observado no período da tarde após o paciente manter- se de pé por
várias horas.
Na cirrose hepática, o edema é generalizado, mas quase sempre discreto (+ a ++).

Predomina nos membros inferiores, e é habitual a ocorrência de ascite concomitante. É mole,
inelástico e indolor. Além da hipoproteinemia consequente ao transtorno no metabolismo
proteico, admite-se que participe de modo relevante da sua formação um
hiperaldosteronismo secundário, responsável pela retenção de sódio e água, e a
hipoalbuminemia.
O edema da desnutrição proteica, também chamado edema carencial ou discrásico, é

generalizado, predominando nos membros inferiores. É mole, inelástico, indolor e não
costuma ser de grande intensidade ( + a + + ).
O edema alérgico acompanha os fenômenos angioneuróticos, e o fator principal na sua

formação é o aumento da permeabilidade capilar.
Na gravidez normal, não é raro aparecer um discreto edema, principalmente nos membros
inferiores. Todavia, nas toxemias gravídicas o edema quase sempre é intenso, e sua explicação
fisiopatológica reside nas alterações renais – nefropatia gravídica - combinadas com as
modificações hormonais advindas da própria gravidez.
Edema localizado
Principais causas:
 Varizes
 Flebites e trombose venosa
 Processos inflamatórios
 Afecções dos linfáticos
 Postura.
Edema varicoso: membros inferiores, acentua-se com a longa permanência na posição de

pé; não é muito intenso ( + a + + ); consistência mole, porém, nos casos muito antigos, torna-se
cada vez mais duro; é inelástico, e, com o passar do tempo, a pele vai alterando sua coloração,
até adquirir tonalidade castanha ou mesmo mais escura. Pode tornar-se espessa e de textura
mais grosseira.
Edema da trombose venosa: mole, chega a ser intenso, e a pele costuma estar pálida. Em
certos casos, adquire tonalidade cianótica.
Edema da flebite: decorre do componente inflamatório que aumenta a permeabilidade

capilar e também das alterações já assinaladas no caso de varizes e de tromboses venosas.
Localizado, de intensidade leve a mediana ( + a + + ), elástico, doloroso, com a pele adjacente
se apresentando lisa, brilhante, vermelha e quente.
Edema postural: membros inferiores, pessoas que permanecem por longo tempo na
posição de pé ou que ficam com as pernas pendentes por várias horas, como acontece em
viagens longas. Localizado, discreto ( + a + + ), mole, indolor e desaparece rapidamente na
posição deitada.
Sistema Renal
Edema é uma manifestação comum em pacientes portadores de doença renal. Existem
quatro situações clínicas em nefrologia que são comumente acompanhadas de edema:
 Glomerulonefrite aguda
 Síndrome nefrótica
 Insuficiência renal aguda e crônica.
Glomerulonefrite
 Edema generalizado, mais intenso na região periorbitária pela manhã, quando o
paciente acorda.
 Ao final do dia: membros inferiores.
 Decorre da retenção de sal e água em consequência das lesões glomerulares.
 Em crianças: aparecimento súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de
insuficiência cardíaca congestiva.
 Na glomerulonefrite crônica, a existência e a intensidade do edema são muito
variáveis.
Síndrome nefrótica
 Edema generalizado e mais intenso que o da glomerulonefrite, podendo chegar à
anasarca, especialmente em crianças.
 Pela manhã, intenso edema facial. No fim do dia, são as pernas que estão
edemaciadas.
 Frequente ocorrência de ascite.
 Intensidade varia de acordo com a ingesta de sal, pois, na síndrome nefrótica, o
mecanismo fisiopatológico básico é a redução da pressão oncótica por
hipoalbuminemia, com redução do volume plasmático e passagem de água para o
espaço intersticial, o que pode se agravar com a retenção hídrica decorrente da
retenção salina.
Pielonefrite
 Edema de pequena intensidade, quase sempre restrito à região periorbitária pela
manhã.
Insuficiência renal aguda

 Edema decorre geralmente da hiper-hidratação.
 Insuficiência renal crônica: variável, modificando-se conforme a causa determinante;
depende tambémda fase da doença, do grau do distúrbio funcional ou de eventuais
alterações que ocasionem a descompensação clínica.
Edema cardíaco
 Causa básica: insuficiência ventricular direita por aumento da pressão hidrostática
associado à retenção de sódio.
 Membros inferiores, pela ação da gravidade, iniciando-se em torno dos maléolos.
 Bilateral, podendo ser assimétrico, isto é, mais intenso em um dos membros inferiores
(outra doença associada, como, por exemplo, varizes ou trombose venosa em uma das
pernas).
 Intensifica-se com o decorrer do dia, chegando à máxima intensidade no período da
tarde; daí a denominação de edema vespertino.
 Com o agravamento da função cardíaca, o edema acomete o corpo todo, inclusive o
rosto. A esta condição, denomina-se anasarca.
 Outros sinais de insuficiência ventricular direita: ingurgitamento das jugulares, refluxo
hepatojugular e hepatomegalia.
 Lesão da valva tricúspide e pericardite constritiva: ascite predomina sobre o edema
das extremidades.
 Insuficiência cardíaca direita: elevação da pressão venosa central  aumento da
pressão hidrostática nos capilares venosos, aumentando a passagem de água para o
interstício  aumento do peso corporal, aparecimento de edema subcutâneo ou
acúmulo de líquido nas cavidades serosas.
Febre
Camila Castro
Sensação de aumento da temperatura corporal acompanhada ou não de outros

sintomas, como cefaleia, calafrios, sede, entre outros.
Significa temperatura corporal acima da faixa da normalidade. Pode ser causada por
transtornos no próprio cérebro ou por substâncias tóxicas que influenciam os centros
termorreguladores.
A febre pode ser resultado de infecções, lesões teciduais, processos inflamatórios e

neoplasias malignas, além de outras condições.
Uma vez liberado dentro da circulação geral, o pirogênio alcança o sistema nervoso
central e estimula a liberação de prostaglandinas no cérebro, em particular na área pré-óptica
hipotalâmica.
Significado biológico da febre

Uma questão frequentemente levantada é se a febre é ou não benéfica ao paciente.
Pode-se dizer que, em algumas infecções, a hipertermia parece ser nitidamente benéfica.
Assim sendo, a febre é mais um sinal de alerta do que um mecanismo de defesa.
Além disso, a febre apresenta alguns aspectos nocivos. Acentua a perda de peso, e a
espoliação do nitrogênio aumenta o trabalho e a frequência do coração. A sudorese agrava a
perda de líquidos e sais. Pode haver mal-estar consequente à cefaleia, fotofobia, indisposição
geral ou uma desagradável sensação de calor.
Sintomas subjetivos da febre

- Frio
- Calafrios.
Patogenia da febre
A febre é manifestação de diversos tipos de processos patológicos, e não apenas das
moléstias infecciosas. Também podem ocasionar febre as doenças neoplásicas, os acidentes
vasculares, distúrbios metabólicos e inúmeros processos inflamatórios. O fator comum a todos
é a lesão tecidual
Efeitos da febre
- Infecções: febre tem pouco a ver com a evolução, uma vez que a maioria dos germes
não produz uma mudança na temperatura corporal que os destrua.
- Moléstias não infecciosas: febre não parece servir a qualquer fim útil.
- Neoplasias malignas: febre acelera a perda de peso e causa mal-estar.
- Infarto do miocárdio: aumenta a velocidade do metabolismo, acarretando, assim, uma
sobrecarga ao miocárdio enfraquecido.
Características semiológicas da febre

Devem ser analisados: início, intensidade, duração, modo de evolução e término.
- Início: súbito ou gradual.

o Quando súbita, a febre se acompanha quase sempre dos sinais e sintomas que
compõem a síndrome febril (cefaleia, sudorese e inapetência). É frequente a
sensação de calafrios nos primeiros momentos da hipertermia.
- Intensidade
o Febre leve ou febrícula: até 37,5°C
o Febre moderada: de 37,6° a 38,5°C
o Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C.
- Duração
o Febre prolongada: permanece por mais de 1 semana, tenha ou não caráter
contínuo. Causas: tuberculose, septicemia, malária, endocardite infecciosa,
febre tifoide, colagenoses, linfomas, pielonefrite, brucelose e
esquistossomose.
- Modo de evolução
o Febre contínua: aquela que permanece sempre acima do normal com
variações de até 1 °C e sem grandes oscilações; pneumonia
o Febre irregular ou séptica: registram-se picos muito altos intercalados por
temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Causada por septicemia,
abscessos pulmonares, empiema vesicular, tuberculose, e na fase inicial da
malária.
o Febre remitente: há hipertermia diária, com variações de mais de 1 °C e sem
períodos de apirexia. Ocorre na septicemia, pneumonia, tuberculose.
o Febre intermitente: nesse tipo, a hipertermia é ciclicamente interrompida por
um período de temperatura normal. Ocorre na malária, nas infecções
urinárias, nos linfomas e nas septicemia.
o Febre recorrente ou ondulante: caracteriza-se por período de temperatura
normal que dura dias ou semanas até que sejam interrompidos por períodos
de temperatura elevada. Causada por brucelose, doença de Hodgkin e outros
linfomas.
- Término
o Crise: quando a febre desaparece subitamente. Sudorese profusa e
prostração. Acesso malárico
o Lise: significa que a hipertermia vai desaparecendo gradualmente, com a
temperatura diminuindo dia a dia, até alcançar níveis normais.
Causas de febre
Três tipos:
- Aumento da produção de calor: hipertireoidismo.
- Bloqueio na perda de calor: insuficiência cardíaca congestiva, ausência congênita das
glândulas sudoríparas (produtoras de suor) e certas doenças da pele (p. ex., ictiose).
- Lesão dos tecidos
o Infecções por bactérias, riquétsias, vírus e outros parasitos.
 Febre logo se acompanha de sinais e sintomas indicativos do órgão
afetado, facilitando o reconhecimento da enfermidade.
 Amigdalites: febre + dor de garganta
 Pneumonias: febre + dor pleurítica + tosse com expectoração
hemoptoica.
 Hepatite infecciosa: febre + náuseas + icterícia
 Erisipela: febre + lesões cutâneas
 Abdome agudo: febre + dor abdominal + contratura da parede
o Lesões mecânicas, como nos processos cirúrgicos e nos esmagamentos.
o Neoplasias malignas.
 Carcinoma broncogênico: resultado de infecção associada.
 Hipernefroma e carcinoma primitivo ou metastático do fígado: febre
prolongada.
 Linfomas: febre é primeiro sintoma.
o Doenças hemolinfopoéticas.
 Anemias hemolíticas e púrpura: associadas à febre, especialmente as
de causa imunológica, e as crises de hemólise na anemia falciforme.
 Doenças hemorrágicas (púrpura trombocitopênica, hemofilia e
escorbuto): febre se houver hemorragia nos tecidos.
o Afecções vasculares, incluindo infarto do miocárdio, hemorragia ou trombose
cerebral e trombose venosa.
o Distúrbios dos mecanismos imunitários ou doenças imunológicas
o Doenças do sistema nervoso central.
 AVC: febre moderada, de 37,5°C a 38,5°C.
 Grandes hemorragias: temperatura muito elevada, antes do óbito.
 Hipertermia neurogênica: a temperatura pode elevar-se após
intervenções cirúrgicas na região da fossa hipofisária e no 3°
ventrículo.
 Lesão da medula: grave distúrbio da regulação da temperatura.
Doenças infecciosas com febre prolongada
- Tuberculose: quadros febris desorientadores. Em casos extrapulmonares,

principalmente a intestinal e a geniturinária, pode haver maior dificuldade diagnóstica.
- Endocardite infecciosa: na forma subaguda há sopro cardíaco;
- Brucelose: fazendeiros, veterinários ou pessoas que trabalham em matadouros.
- Salmonelose: pode apresentar febre que dura semanas praticamente sem outros
sintomas.
- Infecções piogênicas: osteomielite vertebral e dos ossos pélvicos, abscessos, colangites
e bronquiectasias
- Amebíase: febre prolongada pode ser sua principal manifestação.
- Esquistossomose: diarreia, hepatoesplenomegalia, anemia e febre prolongada.
- Malária: causa frequente de febre. Antes de adquirir o caráter intermitente, a febre é
contínua ou irregular.
- Doença de Chagas aguda: febre prolongada é um dos principais sintomas da fase
aguda.
Dor
Isabella Versiani
Classificação fisiopatológica da dor

Pode ser classificada em nociceptiva, neuropática, mista e psicogênica.
Dor Nociceptiva
Causada pela ativação dos nociceptores e pela transmissão dos impulsos gerados até o
SNC. Exemplos: dor visceral, neuralgia do trigêmeo, dor da artrite.
Características: começa simultaneamente ao início da atividade do fator causal e sua
remoção frequentemente culmina com o alívio da sensação dolorosa. Quanto menor o
número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais localizada é
a dor, e vice-versa.
A espontânea pode ser denominada pontada, facada, agulhada, entre outros, sempre
sugerindo lesão tissular. A evocada pode ser desencadeada por algumas manobras (elevação
do membro afetado, estiramento da raiz nervosa) e reproduz a dor sentida pelo paciente.
Dor Neuropática
Decorre de qualquer lesão inflingida ao sistema nervoso periférico ou central, e pode
apresentar-se de três formas: constante, intermitente e evocada. Esse tipo de dor é gerado
dentro do sistema nervoso, independentemente de qualquer estímulo externo ou interno.
o Constante: a hiperatividade espontânea das células nervosas integrantes das vias
nociceptivas é o substrato fisiopatológico para a dor constante (descrita como em
queimação ou formigamento). Outra hipótese é a hiperatividade das vias
reticulotalâmicas e do tálamo medial.
o Intermitente: decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no foco
lesional ou por efapse (impulsos motores descendentes cruzam para as vias
nociceptivas no sítio de lesão do sistema nervoso). A secção completa da via
neoespinotalâmica elimina essa modalidade de dor. Relatada como dor em choque,
aguda.
o Evocada: se deve aos rearranjos sinápticos decorrentes da desaferentação. Mais
comum em lesões encefálicas, sendo também frequente em lesões medulares e do
sistema nervoso periférico. Pode manifestar-se sob a forma de alodínia ou hiperpatia.
Ao contrário da dor nociceptiva, a dor neuropática constante tende a ser agravada pela
interrupção cirúrgica das vias da dor, por acentuarem a desaferentação.
Dor mista
Decorre dos dois mecanismos anteriores. Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor por
neoplasia maligna, a qual estimula excessivamente os nociceptores e também destrói fibras
nociceptivas.
Dor psicogênica
É uma condição para a qual não há qualquer substrato orgânico, sendo gerada por
mecanismos puramente psíquicos.
Características: tende a ser difusa, generalizada e imprecisa. Algumas vezes, pode ser
localizada e, nesse caso, em geral, sua topografia corresponde à da imagem corporal que o
paciente tem da estrutura que julga doente.
Tipos de dor
Considerando-se o seu sítio de origem, pode ser classificada em somática superficial e
profunda, visceral e irradiada.
Dor somática superficial

Forma de dor nociceptiva decorrente da estimulação de nociceptores do tegumento.
Tende a ser bem localizada, de intensidade variável e, de certa forma proporcional à
intensidade do estímulo. Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo inflamatório.
Dor somática profunda

Modalidade de dor nociceptiva consequente à ativação de nociceptores dos músculos,
fáscias, tendões, ligamentos e articulações. É mais difusa do que a superficial, apresenta
localização imprecisa, sendo em geral descrita como dolorimento, dor surda, dor profunda e,
em caso de contração isquêmica, como cãimbra. Intensidade proporcional ao estímulo causal,
comumente vai de leve a moderada. Pode manifestar-se como dor referida.
Dor visceral
Dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais. É profunda, se
assemelha à dor somática profunda (difusa, de difícil localização e descrita como dolorimento,
tendendo a acentuar com a solicitação funcional do órgão acometido).
Pode ser relacionada com quatro condições: comprometimento da própria víscera,
comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal, irritação do diafragma ou nervo
frênico e reflexo viscerocutâneo.
A dor visceral verdadeira tende a se localizar próxima ao órgão que a origina. Pode-se dizer
ainda que determinadas qualidades de dor são mais específicas para certo tipo de víscera.
Sendo assim, dor de vísceras maciças e processos não obstrutivos das vísceras ocas é descrita
como dor surda, a dos processos obstrutivos das vísceras ocas é do tipo cólica, por
comprometimento da pleura parietal é em pontada ou fincada, por isquemia miocárdica é
constritiva ou em aperto e por aumento da secreção de ácido clorídrico é do tipo em
queimação.
Dor referida
Definida como uma sensação dolorosa superficial distante da estrutura profunda cuja
estimulação nóxica é a responsável pela dor. Por convergência dos impulsos dolorosos
viscerais e somáticos, os impulsos dolorosos provenientes das estruturas profundas são
interpretados pelo cérebro como oriundos do tegumento e o paciente aponta a dor neste
local.
São exemplos: dor na face medial do braço em pacientes com IAM, epigástrica ou
periumbilical em apendicite.
Dor irradiada
É sentida a distância de sua origem, porém ocorre obrigatoriamente em estruturas
inervadas pela raiz nervosa ou em um nervo cuja estimulação nóxica é responsável pela dor.
Exemplo: ciatalgia (compressão de uma raiz nervosa por hérnia de disco lombar).
Dor aguda e crônica

A dor aguda acompanha-se de manifestações neurovegetativas e desaparece com a
remoção do fator causal e resolução do processo patológico, tendo papel de alerta. A dor
crônica persiste por um período superior ao necessário para a cura de um processo mórbido
ou que está associada a afecções crônicas (câncer, artrite reumatoide) ou ainda que decorre
de lesão do sistema nervoso. Não tem papel de alerta como a dor aguda, determina acentuado
estresse, sofrimento e perda de qualidade de vida.
Características semiológicas da dor

Todo paciente deve ser sistematicamente avaliado considerando-se as 10
características semiológicas da dor: localização, irradiação, qualidade ou caráter, intensidade,
duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores desencadeantes ou agravantes,
fatores atenuantes e manifestações concomitantes.
Localização
Refere-se à região em que o paciente sente a dor. Deve-se solicitar ao paciente que
aponte com o dedo a área dolorida, que deve ser registrada de acordo com a nomenclatura
das regiões da superfície corporal.
Caso o paciente refira dor em mais de um local, é importante que todos sejam
devidamente registrados, devendo ser estudados semiologicamente em separado, inclusive
para saber se a sensação dolorosa é irradiada ou referida. Dores diferentes, sem relação entre
si, podem indicar uma doença só, processos patológicos independentes ou dor psicogênica.
Também é relevante a avaliação da sensibilidade na área de distribuição da dor e adjacências
de modo a classifica-las fisiopatologicamente (rever classificação fisiopatológica da dor).
Irradiação
A dor pode ser localizada, irradiada (segue o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo
conhecido) ou referida. O reconhecimento da localização inicial da dor e da sua irradiação
pode indicar a estrutura nervosa comprometida. OBS: para maior detalhamento, ler tópicos da
página 76 do Porto, 7ª ed.
Como exemplos de dor referida, temos: apêndice (dor epigástrica); vesícula, fígado
(escápula e ombro); ureter (virilha e genitália externa); coração (face medial do braço).
Qualidade ou caráter
Para defini-las, o paciente é solicitado a descrevê-las ou dizer que tipo de emoção ou
sensação ela lhe traz. Dividido em dois grandes grupos: evocada ou espontânea.
o Dor evocada: ocorre apenas mediante algum tipo de provocação.
Alodínia: sensação desagradável provocada pela estimulação tátil de área com
limiar de excitabilidade aumentado.
Hiperpatia: sensação desagradável provocada pela estimulação nóxica em área
com limiar de excitabilidade aumentado.
Hiperalgesia: resposta exagerada aos estímulos aplicados em região com limiar
de excitabilidade reduzido. Pode ser primária, quando ocorre em área
lesionada e se deve à sensibilização local dos nociceptores, ou secundária,
quando se dá no entorno da área lesadae se deve à sensibilização dos
neurônios do corno dorsal.
o Dor espontânea:
Constante: ocorre continuamente, podendo variar sua intensidade sem nunca
desaparecer completamente.
Intermitente: ocorre episodicamente, sendo sua frequência e duração
bastante variáveis.
O caráter da dor ajuda a definir o processo patológico subjacente. Assim: dor

latejante/pulsátil ocorre na enxaqueca, abcesso e odontalgia; em choque na neuralgia do
trigêmeo, lombociatalgia e na cervicobraquialgia; constritiva/em aperto na angina e IAM; em
pontada nos processos pleurais; em cólica/torcedura na cólica nefrética, biliar, intestinal ou
menstrual.
Vale lembrar também de dois outros tipos de dor: dor do membro fantasma e
síndrome complexa de dor regional (para maior detalhamento, ver boxe vermelho da página
77 do Porto, 7ª ed).
Intensidade
Resulta da interpretação global dos aspectos sensoriais, emocionais e culturais da dor.
É uma experiência basicamente subjetiva, sendo fundamental a sua quantificação por critérios
bem rígidos, de modo a evitar erros em sua avaliação.
Atualmente, utiliza-se uma escala analógica visual, a qual consiste em uma linha reta
com comprimento de 10 centímetros, tendo em seus extremos as designações “sem dor” e
“pior dor possível”. É pedido que o paciente indique a intensidade da dor em algum ponto
dessa linha, sendo descrito pelo examinador como intensidade X em uma escala de zero a dez.
A escala de representação gráfica não numérica pode ser usada para adultos com baixa
escolaridade, crianças e idosos.
Duração
Inicialmente, determina-se com a máxima precisão possível a data de início da dor.
Quando é contínua, calcula-se sua duração de acordo com o tempo transcorrido entre seu
início e a data da anamnese. Se é cíclica, interessa registrar a data e a duração de cada
episódio doloroso. Se é intermitente, é suficiente a que sejam registrados a data de seu início,
a duração média dos episódios, o número médio de crises por dia e de dias por mês em que se
sente a dor.
o Dor aguda: dura menos de 1 mês e desaparece após a cura de doença ou lesão.
o Dor crônica: persiste por de 1 mês além do necessário para a cura da doença ou lesão.
Habitualmente, por mais de três meses.
Evolução
Sua investigação inicia-se por seu modo de instalação: súbito ou insidioso. É relevante
também definir a concomitância do fator causal e início da sensação dolorosa.
Durante sua evolução, pode haver modificações na dor, como por exemplo sua
intensidade e caracterização. A dor crônica, por exemplo, pode mostrar surtos em relação às
ocorrências em um mesmo dia (ritmicidade) e surtos periódicos ao longo dos meses e anos
(peridiocidade).
Além disso, a dor pode mudar seu padrão em função do tratamento instituído,
devendo ser registradas essas informações.
Em suma, a evolução da dor fornece valiosas pistas para o esclarecimento diagnóstico.
Relação com funções orgânicas

Avaliada de acordo com a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na
mesma área. Assim, se a dor for cervical, dorsal ou lombar, pesquisa-se sua relação com os
movimentos da coluna; se for torácica, com a respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro
e esforços físicos e assim por diante.
De maneira geral, pode-se dizer que a dor é acentuada pela solicitação funcional da
estrutura em que se origina.
Fatores desencadeantes ou agravantes

Fatores que desencadeiam a dor, em sua ausência, ou a agravam, se estiverem
presentes. Devem ser procurados ativamente, pois, além de auxiliar no esclarecimento da
enfermidade subjacente, seu afastamento constitui parte da terapêutica a ser instituída.
Fatores atenuantes
São aqueles que aliviam a dor, como algumas funções orgânicas, posturas ou atitudes
que resguardam a estrutura ou órgão em que é origidada, distração, ambientes apropriados,
medicamentos, fisioterapia, acupuntura, bloqueios anestésicos e procedimentos cirúrgicos. Se
forem citados medicamentos, questionar nomes, doses e períodos de utilização.
Manifestações concomitantes
Várias manifestações clínicas associadas à dor e relacionadas com a enfermidade de
base são de grande valia para o diagnóstico.
Exemplos ilustrativos:
A dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, costuma acompanhar-se de
manifestações neurovegetativas devido à estimulação do sistema nervoso autônomo por
impulsos dolorosos, incluindo sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar,
náuseas e vômitos.
A cefaleia pode estar associada a lacrimejamento, rinorreia ou obstrução nasal,
hiperemia conjuntival, sudorese na face e ptose palpebral.
Enxaqueca pode estar associada com escotomas e disacusia (intolerância ao barulho),
fotofobia, náuseas e vômitos.
_____________________________________________________________________________
Hipocratismo Digital
Rodolfo Mazula
Hipocratismo digital: quando os dedos denunciam…

Digital clubbing: when the fingers accuse…
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O hipocratismo digital (HD) é um sinal clínico secundário a uma extensa lista de

patologias, sobretudo doenças pulmonares e cardiopatias congénitas com shunt direito-
esquerdo, podendo também associarse a patologias digestivas ou neoplasias. Embora ainda
hoje a sua fisiopatologia permaneça um enigma, ao longo dos séculos o HD tem sido referido
na literatura como um sinal prenunciador de uma doença com mau prognóstico. Se os estádios
mais avançados de HD (III e IV) são evidentes, será necessário conhecer técnicas simples de
observação dos dedos – ângulos digitais e o sinal da janela – para a sua identificação precoce.
Em regra o HD surge no decorrer duma doença crónica já diagnosticada. Contudo, pode ser a
manifestação inicial de patologias graves, sendo importante descartar todas as possíveis
causas deste sinal, começando por uma anamnese e exame físico cuidados e, se necessário,
realizando exames complementares de diagnóstico. No sentido de exemplificar a importância
do HD que muitas vezes passa despercebido, descreve-se também um caso clínico em que os
dedos ajudaram a “denunciar” a doença causal.
Fisiopatologia
Os mecanismos envolvidos na etiologia do HD ainda não estão definidos.
Histologicamente, na extremidade dos dedos com HD existe um edema intersticial linfo-
plasmocitário, vasodilatação, numerosas anastomoses arteriovenosas responsáveis pelo
aumento de fluxo sanguíneo periférico e um espessamento das paredes vasculares por tecido
conjuntivo. Acredita-se que mecanismos humorais, neuronais, predisposição genética,
resposta à hipoxemia e combinações destes fatores provoquem estas alterações. A teoria mais
aceite envolve a presença de microtrombos plaquetário e megacariócitos na circulação
periférica, com libertação de fatores de crescimento vascular, nomeadamente PDGF e VEGF.
Assim, no leito vascular pulmonar normal, os megacariócitos são fisiologicamente
fragmentados antes de atingirem a circulação sistémica. No entanto, se a circulação pulmonar
se encontra alterada por qualquer fator (ex: neoplasia pulmonar, fibrose pulmonar,
cardiopatia com shunt direito-esquerdo), eles não são fragmentados, atingindo diretamente a
circulação periférica, com consequente aprisionamento desses micro êmbolos plaquetário nos
leitos vasculares ungueais. As plaquetas interagem com as células endoteliais e produzem os
fatores de crescimento (PDGF e VEGF), o que poderá explicar os fenómenos de expansão
tecidual, hiperplasia vascular, aumento do fluxo sanguíneo e edema, observados no leito
ungueal dos doentes com HD. Além disso, estes fatores de crescimento são citocinas capazes
de estimular a proliferação de fibroblastos. Um dado que apoia esta ideia é o achado, em
autópsias, de trombos plaquetário nos capilares das extremidades distais nos casos de HD
(2,4).
Por outro lado, estudos recentes demonstraram em doentes com HD a existência de
níveis elevados de VEGF em circulação, bem como uma expressão local aumentada,
independentemente da doença associada (cardiopatia cianótica, doença pulmonar intersticial,
cirrose hepática, etc.). Em casos de neoplasia, sabe-se que o próprio tumor produz VEGF
favorecendo simultaneamente o seu crescimento e a instalação de HD. Especula-se também
que o fator de crescimento dos hepatócitos possa estar envolvido na patogênese do HD, pois
alguns estudos encontraram níveis mais elevados de HGF nos indivíduos portadores de HD, do
que nos indivíduos controle normais ou com neoplasia do pulmão, mas sem hipocratismo.
Anemia
Isabella Versiani
“Anemia in the adult patient. Hosp Physician 2004 Oct; 40(10); 32-36”
http://www.turner-white.com/memberfile.php?PubCode=hp_oct04_anemia.pdf
Valores de referência: menor que 13,0 g/dL em homens e 12,0 g/dL em mulheres.
Indica dieta deficiente ou processo patológico. A deficiência de ferro é a deficiência nutricional
mais comum no mundo e é a causa mais comum de anemia.
Anemia ferropriva  mais prevalente em mulheres em fase reprodutiva e em países

em desevolvimento.
Outras causas de anemia: doenças crônicas, falência renal, hemólise, distúrbios da

medula óssea e deficiência de vitaminas.
Sintomas e sinais de anemia
Os principais sinais e sintomas e

Sintomas
anemia estão ilustrados na tabela ao lado.
Fadiga, tontura, dispneia
Cabem mais algumas considerações sobre as
Sinais
manifestações da anemia.
Palidez de conjuntivas, pele das unhas,
palma das mãos e face
Na presença de insuficiência cardíaca
congestiva, a anemia leve pode piorar a dispneia associada à falência cardíaca. Em pacientes
com doenças cardiovasculares, pode ocasionar a piora da angina e claudicações.
Anemia leva ao aumento do débito cardíaco de forma a compensar a hipóxia tecidual e
murmúrios sistólicos podem ocorrer como resultado do fluxo aórtico aumentado.
Pacientes com anemia ferropriva podem desenvolver síndrome de Plummer-Vinson,
caracterizada por disfagia e teias esofágicas formadas por membranas finas de mucosa.
Palidez: o exame físico deve focar em áreas em que os vasos capilares estão mais
próximos da superfície. A sensibilidade da palidez de conjuntivas, palma das mãos e unhas
aumenta à medida que a concentração de hemoglobina diminui. Esses sinais de palidez são
bastante específicos uma vez que não estão presentes na ausência de anemia.
Outros exames físicos podem revelar pistas para doenças concomitantes. Icterícia
esclerótica indica processos hemolíticos ou doenças crônicas renais. Urina escura sugere níveis
elevados de bilirrubina, indicador de doenças hepáticas. Petéquias indicam trombocitopenia
por distúrbios de medula óssea. Equimoses, linfoadenopatias e esplenomegalia podem indicar
malignidades hematológicas.
História e exame físico – Anemia

Perguntar sobre:
Fadiga, tontura, dispneia, palpitações, cor das fezes (melena), náuseas ou vômitos
(hematêmese), histórico menstrual, uso de medicamentos anti-inflamatórios não-
esteroidais e uso de álcool.
Examinar:
Conjuntivas, unhas, palmas das mãos, esclera e pele (icterícia).
OBS: a palidez é mais perceptível em níveis de Hb inferiores a 10 mg/dL.
Avaliação laboratorial
O MCV (“mean corpuscular volume”) é parâmetro de referência para classificar a
anemia em microcítica, macrocítica ou normocítica.
MCV < 80 fl: microcítica; MCV 80 a 100 fl: normocítica; MCV > 100 fl: macrocítica.
 Anemias microcíticas e normocíticas: a deficiência de ferro é a causa mais comum de

anemia microcítica. A anemia por doenças crônicas, entretanto, é a causa mais comum
entre pacientes mais velhos e pode ser microcítica ou normocítica. Nesses casos, a
medida do ferro sérico é essencial na diferenciação das duas causas de anemia.
Se forem encontrados deficiência de ferro e anemia por doença crônica, a talassemia
deve ser considerada (realizar eletroforese de hemoglobina).
 Anemias macrocíticas: causada por uso de drogas (como agentes quimioterapêuticos),
abuso de álcool, doenças hepáticas, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12 e
deficiência de folato.

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PROPEDÊUTICA I Camila Castro . Isabella Versiani . Marcela Carnio .

Exame Físico Geral

Como medir a PA?

1) Nunca se deve fazer o diagnóstico de hipertensão baseado em uma medida isolada

O que significam os sons de Korotkoff?

1) Início do batimento audível à ausculta de um período de silêncio, representando a

Fatores de risco: ingestão excessiva de sal, de álcool, consumo exagerado de calorias

As modificações no estilo de vida correspondem ao tratamento não farmacológico de

Pressão Baixa: a hipotensão ou choque aparecem em situações bastante específicas, sempre

Geralmente a aferição do pulso é feita na a. radial

 Valores normais: 50 a 100 bpm

 É a medida pela contagem do número de incursões diafragmáticas em um

 A temperatura corporal oscila dentro de 0,5ºC diariamente sendo o mínimo

 A medida do peso é fundamental para o diagnóstico de obesidade ou

Medida em metros com régua antropométrica.

 Classificação de sobrepeso em adultos

 Índices abaixo de 18,5 estão associados a desnutrição.

 Obesidade localizada: abdominal e quadril.

 É impresão inicial que o médico tem do paciente antes da execução do exame

Avaliação do Grau de Palidez

 É um dos sinais mais frequentemente associados à anemia, porém é difícil de

Avaliação da Presença de Icterícia

 Realização por meio da observação da coloração da pele, da esclera e do freio

Avaliação da Presença de Cianose

Avaliação do Padrão Respiratório

 Dispneia: sensação de dificuldade de respiração

Avaliação do Estado de Hidratação

 É avaliado pela umidade das mucosas principalmente da língua e da mucosa

Propedeutica do Torax e Respiratoria

Linhas e regiões do Tórax

 Linha medioesternal: localiza-se na porção mediana do tórax, dividindo-o em

 Apneia: parada dos movimentos respiratórios ou parada respiratória. Geralmente

*Tiragem: se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio

 medida palpatória da expansibilidade dos campos pulmonares e dá ideia do volume de

Frêmito Toracovocal (FTV)

 Som claro pulmonar: obtido da percussão de campos pulmonares normais.

Sons Respiratórios Normais

 Sons que não existem em condições fisiológicas normais.

Sons Nítidos, descontínuos e explosivos

 Estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta

Sons Contínuos e musicais

A anamnese deve determinar os sete atributos do sintoma:

Localização: o acesso de tosse começa com sensação de coceira na garganta ou no peito? A

 Aguda: tuberculose, ICC, resfriado, embolia pulmonar, sinusite bacteriana,

Manifestações associadas: Há dispneia? Desmaio? Incontinência urinária? Sibilos? Dor

 Durante a anamnse, deve-se observar a frequência com que o paciente tosse e a

Investigações das causas de Tosse aguda

 Gotejamento pós-nasal: paciente refere espirros, obstrução nasal e sensação de

Exame Clínico de Respiratório

 Comum em pacientes com laringite, devido ao processo de inflamação nas cordas

 Dificuldade de engolir alimentos.

 Em pacientes com sinusite aguda ou cronificada apresente esse sintoma. Em pacientes

 Ocorre devido ao edema de mucosa nasal com muita produção de muco

 Significa sangramento nasal.

 Devido à congestão e o edema proveniente da infecção e também devido a

 Provocada por rompimento de vasos, seja por infecção ou por traumatismo.

Patologias do sistema respiratório

 Neonatal precoce: malformações congênitas (atresias de esôfago, fístulas, cistos

 Negros: tuberculose e sarcoidose

Antecedentes pessoais e familiares

 Infecções pulmonares graves na infância: desorganização tecidual broncopulmonar

 Redução do calibre e/ou hipersecreção brônquica: asma, DPOC, bronquiectasia e

 Consolidação, atelectasia e hiperaeração.