CURSO DE

CLÍNICA MÉDICA AMBULATORIAL

3ª EDIÇÃO

DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA

José A Atta
 HAS- importância para a saúde pública
• Hipertensão é muito prevalente, tanto no Brasil
quanto no mundo É uma condição médica que
aumenta significativamente os riscos de doenças
cardíacas, renais, cerebrais, dentre outras
• Em 2015, segundo a OMS, 1 em cada 4 homens e 1
em cada 5 mulheres eram hipertensos
• 1,13 bilhões de pessoas hipertensas no mundo, 2/3
delas em países pobres.
• Em 2013, no Brasil, 32,3% dos adultos eram
hipertensos
• A prevalência de hipertensão foi maior entre homens,
além de, como esperado, aumentar com a idade por
todos os critérios, chegando a 71,7% para os
indivíduos acima de 70 anos
HAS- importância para a saúde pública
• Em 2017, do total de 1.312.663 óbitos, 27,3%
foram por DCV.
• 22,6% das mortes prematuras no Brasil (entre
30 e 69 anos de idade).
• No período de uma década (2008 a 2017),
foram estimadas 667.184 mortes atribuíveis à
HA no Brasil.
• Menos de 20% dos hipertensos têm sua
pressão controlada
 HAS- importância para a saúde pública
• Em 2018, estimaram-se gastos de US$ 523,7
milhões no SUS, com hospitalizações,
procedimentos ambulatoriais e
medicamentos.
• Ao longo da última década, 77% dos custos
com hospitalizações no SUS com DAC são
representados por DCV associadas à HA e
aumentaram 32%, em reais, de 2010 a 2019,
passando de R$ 1,6 bilhão para R$ 2,2 bilhões
no período.
 HAS- importância para a saúde pública
• Um conceito importante para entender o “peso”
das doenças é o de DALY (disability-adjusted life
years, ou anos de vida ajustados por
disabilidade)
• Em 2015, exposição a hipertensão foi
responsável por 10,7 milhões de mortes (33,2%
das mortes atribuíveis a todos os fatores de
risco) e aproximadamente 212 milhões de DALYs
(29% de DALYs por todos os fatores de risco)
• O risco causado por hipertensão é grande,
contínuo, e dobra para cada aumento de
20mmHg em pressão sistólica e 10mmHg em
pressão diastólica.
 HAS

• Pressão arterial é a força exercida pelo

sangue circulante sobre as paredes dos vasos

• A pressão sistólica representa a pressão nos

vasos quando o coração contrai. A pressão
diastólica representa a pressão no descando
entre batidas
 HAS- Fatores de Risco

• Fatores de risco modificáveis- hábitos dietários

inadequados (consume excessive de sal, alto
consumo de gorduras saturadas e trans, baixo
consumo de frutas e vegetais), sedentarismo,
uso de cigarros e álcool, excesso de peso.
• Fatores não-modificáveis- história familiar de
hipertensão, idade > 65, comorbidades como
diabetes e doença renal
 HAS- Sintomas

• Hipertensão não causa sintomas, por isso é

chamada de “assassina silenciosa”
• Eventualmente os pacientes podem se queixar
de sintomas que atribuem a medidas elevadas,
como sangramento nasal, cefaléia, zumbidos,
mas as correlações são fracas
• A unica forma de detectar hipertensão, é por
medida da pressão arterial feita por professional
de saúde
•
 Medida da pressão arterial
• Medida da pressão é fundamental para o
diagnóstico
• Deve ser feita de forma adequada, com
alguns cuidados que tornam o diagnóstico e
classificação mais precisos
• Existem basicamente três tipos de
esfigmomanômetros:
– Coluna de mercúrio
– Aneroides
– Digitais
 Medida da pressão arterial
• Coluna de mercúrio
– Padrão-ouro, mas não mais usado pelo dano
ecológico
• Aneroides
– Custo baixo, parecido com os digitais
– Exige maior técnica
– Manutenção e calibração constantes
• Digitais
– Também baixo custo
– Prático no uso, fácil para auto medidas
Medida da pressão arterial

Acrômio

80% a 100% da
circunferência em ponto
médio
Olécrano
 Medida da pressão arterial
• O manguito deve cobrir 80% da
circunferência do braço.
• Para braços maiores, usar manguito de obeso
• Braços de 27 a 34 cm, usar manguitos de 16 a
30 cm.
 Medida da pressão arterial
• Condição do paciente
• Evitar “estado adrenérgico”
– Descansado (sem ter feito atividade física nos
últimos 30-60 minutos)
– Repouso de 15 minutos antes de medir
– Não estar com desconfortos (dor, tensão
psíquica, sintomas como tonturas, fome, bexiga
cheia)
– Não ter fumado nos últimos 30 min
– Não ter ingerido café, chá ou refrigerantes
– Não ter ingerido bebidas alcoólicas
 Medida da pressão arterial
• Posição do paciente
– Sentado
– Pés apoiados no chão
– Joelhos em torno de 90º
– Costas apoiadas
– Braço apoiado, à altura do coração
 Medida da pressão arterial
• Posição do profissional
– Se estiver usando aparelho aneroide com
método auscultatório, estar sentado, com os
olhos à mesma altura do aparelho para evitar
erros
– Aparelhos digitais não necessitam de tantos
cuidados do profissional
 Medida da pressão arterial
• Com o paciente em posição adequada,
colocar o aparelho no braço a ser medido
(indiferente qual usar, mas depois da aferição
inicial, nos dois braços, usar o “pior” braço)
• Tamanho do aparelho- para a grande maioria
das pessoas, o manguito terá tamanho
adequado. Em pessoas muito magras, ou em
pessoas com grandes braços, eventualmente
precisaremos de manguitos especiais
 Avaliação do paciente hipertenso
• Além da medida de pressão arterial, a
avaliação inicial (também a avaliação
periódica do paciente hipertenso), deve
incluir a verificação de lesões subclínicas de
órgãos-alvo e condições clínicas associadas
 Avaliação do paciente hipertenso
• Na anamnese, devemos pesquisar
antecedentes pessoais (doença
cardiovascular, doença cerebrovascular,
doenças arteriais periféricas, doenças renais,
alterações visuais)
• Também comorbidades (principalmente
diabetes e dislipidemia)
Avaliação do paciente hipertenso
• No exame clínico devemos avaliar
• sopro carotídeo
• exame cardíaco cuidadoso, procurando
cardiomegalia e sopros
• exame abdominal à procura de sopros e
palpação de aorta
• Exame dos vasos periféricos
• Pesquisa de edemas
 Avaliação do paciente hipertenso
• Mais de 50% dos pacientes hipertensos têm
FRCV adicionais.
• A presença de um ou mais FRCV adicionais
aumenta o risco de doença coronariana,
cerebrovascular, renal e arterial periférica nos
pacientes hipertensos.
• A identificação dos FR adicionais deve fazer
parte da avaliação diagnóstica do paciente
hipertenso, especialmente quando há história
familiar de DCV.
•
 Avaliação do paciente hipertenso
• O risco CV deve ser estimado em todos os
pacientes hipertensos por meio de escores
simples, baseados nos níveis de PA e na
presença de FR adicionais e comorbidades
 Avaliação do paciente hipertenso
• Uma estimativa confiável do risco CV pode ser
feita de forma prática por meio da
identificação de FR, como idade > 65 anos,
sexo (homens > mulheres), frequência
cardíaca (> 80 bpm), aumento do peso
corporal, diabetes melito, elevação do LDL-c,
história familiar de DCV, história familiar de
HAS, tabagismo e fatores psicossociais e/ou
socioeconômicos
 Avaliação do paciente hipertenso
• Presença de LOA: presença de HVE, DRC
moderada a grave (RFG-e < 60
mL/min/1,73m2) ou de outra avaliação que
confirme presença de LOA e de doenças
prévias: DAC, IC, AVE, DAOP, FA e DRC estágio
3 ou maior.
 Avaliação do paciente hipertenso
• PA ótima < 120 e < 80
• PA normal 120-129 e/ou 80-84
• Pré-hipertensão 130-139 e/ou 85-8
• HA Estágio 1 140-159 e/ou 90-9
• HA Estágio 2 160-179 e/ou 100-109
• HA Estágio 3 ≥ 180 e/ou ≥ 110

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020

Diagnóstico de HAS- Risco CV adicional
Diagnóstico de HAS- Risco CV adicional
• Doença cerebrovascular (AVE, AIT, disfunção
cognitiva)
• Doença cardíaca (IC, infarto, angina,
revascularização miocárdica)
• Doença renal crônica estágio 4 (depuração
menor que 30mL/min) ou albuminúria
>300mg em 24h
• Retinopatia avançada (III ou IV)
• Doença arterial periférica sintomática
Diagnóstico de HAS- Exames subsidiários
Avaliação laboratorial é importante para:
• determinar comorbidades e condições clínicas
associadas
• ajudar a escolha de tratamento
• determinar causas secundárias
Diagnóstico de HAS- Exames subsidiários

• Fundo de olho • Urina tipo I

• Eletrocardiograma • Glicemia de jejum

(HbA1c ?)
• Eletrólitos (potássio
principalmente) • Colesterol total, HDL-
c e triglicérides
• Creatinina e
estimativa do RFG • Ácido úrico ?
 Diagnóstico de HAS- Exames eventuais
• Radiografia torácica
– eventual avaliação da aorta e do coração
• Ecocardiograma
– mais sensível para detecção de SVE, indicado em pacientes
com clínica de IC
• Microalbuminúria
– diabéticos, síndrome metabólica, dois ou mais Fatores de Risco
• US doppler de carótidas
– presença de sopro carotídeo, doença aterosclerótica em
outros locais
• US renal com doppler
– sopro ou massa abdominais
Diagnóstico de HAS- Exames eventuais
• HbA1c
– pré-diabetes, diabetes, história familiar
• Teste ergométrico
– suspeita de Doença Arterial Coronariana, pacientes
diabéticos, história familiar de DAC)
• Velocidade de onda de pulso
– hipertensos de médio e alto risco
• RNM de cérebro
– pacientes com distúrbios cognitivos ou demência
 Risco de apresentar ECV em 10 anos
• < 5%- baixo risco

• H entre 5 e 20% e M entre 5 e 10% - risco

intermediário

• H > 20% e M > 10% - risco alto

Metas do tratamento da Hipertensão
• Risco CV baixo ou moderado, a meta é valores
inferiores a 140/90 mmHg.
• No hipertenso com DAC, a meta terapêutica é
obter PA<130/80 mmHg, mas a PA diastólica
deve ser mantida com valores acima de 70
mmHg.
• Para os hipertensos com IC ou episódio prévio
de AVE, a meta é PA<130/80 mmHg, mas a
concomitância de doença DAC e idade
avançada, comum em tal situação, limita a
redução da PA até 120/70 mmHg.
Metas do tratamento da Hipertensão
• Nos hipertensos com DRC, o objetivo do
tratamento é alcançar PA < 130/80 mmHg,
mas sempre com monitorização de eventos
adversos, especialmente redução da função
renal e alterações eletrolíticas.
• O tratamento da hipertensão nos indivíduos
diabéticos deve procurar manter valores <
130/80 mmHg, evitando-se a redução
acentuada da PA para valores inferiores a
120/70 mmHg.
 MAPA e MRPA
• MAPA é a Monitorização Ambulatorial de
Pressão Arterial
• Aparelho de pressão fica no braço do paciente
por 24 horas e ligado a um gravador das
medidas.
• Insufla a cada 20 minutos durante o período
diurno e a cada 30 à noite
 MAPA e MRPA
• Valores obtidos:
– Média das pressões diurnas
– Media das pressões noturnas
– Média diária
– Carga pressórica (% de medidas acima da média
do período)
– Descenso noturno (pelo menos 10%)
 MAPA e MRPA
• Valores referência:
– 24h- 130x80
– Diurno- 140x85
– Noturno- 120x80
– Carga pressórica <50%
– Descenso noturno entre 10 e 20%
 MAPA e MRPA
• MRPA:
• Paciente faz as medidas em casa
• 3 medidas separadas por 2 minutos
• Mesmo horário, manhã e noite
• Preferencialmente durante a semana, cinco
dias seguidos
• Total de 30 medidas
• Média de 135x85
 CURSO DE

CLÍNICA MÉDICA AMBULATORIAL

3ª EDIÇÃO

Obrigado pela atenção

José A Atta