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FICHA DE AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA

Data: _____________
Nome do Paciente: ______________________________
Idade: _____________
Sexo: ____________________
Nome do Responsável:
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Médico: _______________________________________________________
Diagnóstico médico: _____________________________________

Sinais Vitais

Frequência cardíaca
Frequência respiratória
temperatura
Pressão arterial

(Questões a serem avaliadas com parênteses indicando o espaço para respostas)

1. História Médica:

a) Doenças cardíacas prévias ( ) sim ( ) não

(Especificar): _________________________
b) Hipertensão arterial ( ) sim ( ) não
(Em tratamento? ) sim ( ) não
(Medicação em uso): _________________________
c) Doença pulmonar crônica ( ) sim ( ) não
(Especificar): _________________________
d) Asma ( ) sim ( ) não
(Em tratamento? ) sim ( ) não
(Medicação em uso): _________________________
e) Diabetes ( ) sim ( ) não
(Em tratamento? ) sim ( ) não
(Medicação em uso): _________________________
f) Outras doenças crônicas ( ) sim ( ) não
(Especificar): _________________________
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História Familiar: (ICC, HAS, ACV, TB, DPOC, Asma)

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2. Sintomas Cardiorrespiratórios:

a) Dor no peito ( ) sim ( ) não

(Frequência e descrição): _________________________
b) Falta de ar ( ) sim ( ) não
(Frequência e descrição): _________________________
c) Tosse persistente ( ) sim ( ) não
(Frequência e descrição): _________________________
d) Palpitações ( ) sim ( ) não
(Frequência e descrição): _________________________
e) Tonturas ou desmaios ( ) sim ( ) não
(Frequência e descrição): _________________________

3. Histórico de Tabagismo:

a) Fumante ( ) sim ( ) não

(Quantidade de cigarros por dia e por quanto tempo_______________________
b) Ex-fumante ( ) sim ( ) não
(Tempo desde que parou de fumar): _________________________
c) Nunca fumou ( ) sim ( ) não

4. Atividade Física:

a) Pratica exercícios regularmente ( ) sim ( ) não

(Tipo de exercício praticado): _________________________
(Frequência semanal): _________________________
(Duração e intensidade): _________________________
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5. Medicações em Uso:

a) Medicamentos para controle da pressão arterial ( ) sim ( ) não

(Especificar): _________________________
b) Medicamentos para doenças cardíacas ( ) sim ( ) não
(Especificar): _________________________
c) Medicamentos para doenças respiratórias ( ) sim ( ) não
(Especificar): _________________________

6. Exames Complementares:

a) Eletrocardiograma ( ) sim ( ) não

(Data do último exame): _________________________
b) Ecocardiograma ( ) sim ( ) não
(Data do último exame): _________________________
c) Teste Ergométrico ( ) sim ( ) não
(Data do último exame): _________________________
d) Espirometria ( ) sim ( ) não
(Data do último exame): _________________________

Diagnóstico Fisioterápico:
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Objetivos de Tratamento:
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Conduta:
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Observações:_____________________________________________________

Assinatura do Avaliador: _________________________________

Lembre-se de que esta ficha de avaliação cardiorrespiratória pode ser

personalizada de acordo com as necessidades específicas do paciente ou do
ambiente clínico.