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ENDODONTIA
Colegas para
Excelência
Outono de 2013

Diagnóstico Endodôntico

Publicado para a Comunidade Profissional Odontológica pela

Associação Americana de Endodontistas

www.aae.org/colleagues

Arte da capa: Rusty Jones, MediVisuals, Inc.

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ENDODONTIA: Colegas de Excelência

Historicamente, tem havido uma variedade de sistemas de classificação diagnóstica defendidos para determinar a doença endodôntica (1).
H Infelizmente, a maioria deles tem sido baseada em achados histopatológicos ao invés de achados clínicos, muitas vezes levando a
confusão, terminologia enganosa e diagnósticos incorretos (2). Um objetivo fundamental para estabelecer um diagnóstico pulpar e periapical
adequado é determinar qual tratamento clínico é necessário (3, 4). Por exemplo, se uma avaliação incorreta for feita, o resultado pode ser um
gerenciamento inadequado. Isso pode incluir a realização de tratamento endodôntico quando não é necessário ou nenhum tratamento ou
outra terapia quando o tratamento de canal é realmente indicado. Outro propósito importante de estabelecer um sistema de classificação
universal é permitir a comunicação entre educadores, clínicos, estudantes e pesquisadores. Um sistema simples e prático que use termos
relacionados aos achados clínicos é essencial e ajudará os clínicos a entender a natureza progressiva da doença pulpar e periapical,
direcionando-os para a abordagem de tratamento mais adequada para cada condição.

Em 2008, a Associação Americana de Endodontistas realizou uma conferência de consenso para padronizar os termos diagnósticos
usados em endodontia (1). Os objetivos eram propor recomendações universais sobre diagnósticos endodônticos; desenvolver uma definição
padronizada de termos-chave de diagnóstico que serão geralmente aceitos por endodontistas, educadores, especialistas em construção de
testes, terceiros, generalistas e outros especialistas e estudantes; resolver preocupações sobre testes e interpretação de resultados; e
determinar os critérios radiográficos, resultados de testes objetivos e critérios clínicos necessários para validar os termos diagnósticos
estabelecidos na conferência. Tanto a AAE quanto o American Board of Endodontics aceitaram esses termos e recomendam seu uso em
todas as disciplinas odontológicas e profissionais de saúde (5, 6, 7). Cada um dos seguintes termos de diagnóstico será definido com as
respectivas características clínicas e radiográficas típicas, juntamente com exemplos de casos representativos, quando apropriado. No
entanto, os clínicos devem reconhecer que as doenças da polpa e dos tecidos periapicais são dinâmicas e progressivas e, como tal, os sinais
e sintomas variam dependendo do estágio da doença e do estado do paciente.
Juntamente com isso, estão as limitações associadas às modalidades atuais de teste pulpar, bem como às técnicas de exame clínico e
radiográfico. Para um tratamento adequado, um diagnóstico endodôntico completo deve incluir um diagnóstico pulpar e um periapical para
cada dente avaliado.

Procedimentos de exame e diagnóstico

O diagnóstico endodôntico é semelhante a um quebra-cabeça – o diagnóstico não pode ser feito a partir de uma única informação isolada (4).
O clínico deve reunir sistematicamente todas as informações necessárias para fazer um diagnóstico “provável”. Ao fazer a história médica e
odontológica, o clínico já deve estar formulando em sua mente um diagnóstico preliminar, mas lógico, especialmente se houver uma queixa
principal. Os exames clínico e radiográfico em combinação com uma avaliação periodontal completa e testes clínicos (testes pulpares e
periapicais) são então usados para confirmar o diagnóstico preliminar (4). Em alguns casos, os exames clínico e radiográfico são inconclusivos
ou dão resultados conflitantes e, como resultado, diagnósticos pulpares e periapicais definitivos não podem ser feitos. Também é importante
reconhecer que o tratamento não deve ser realizado sem diagnóstico e, nessas situações, o paciente pode ter que esperar e ser reavaliado
posteriormente ou encaminhado para um endodontista.

Terminologia de diagnóstico Procedimentos de exame necessários para fazer um diagnóstico endodôntico (8)
Aprovado pelo americano
Histórico médico/odontológico Tratamento passado/recente, drogas
Associação de Endodontistas e
Conselho Americano de Endodontia (5-7) Quanto tempo, sintomas, duração da dor, localização, início, estímulos, alívio, referido,
Queixa principal (se houver)
medicamentos

Diagnósticos pulpares (9-14)
A polpa normal é uma categoria de diagnóstico
clínico na qual a polpa é assintomática e responde
normalmente ao teste pulpar. Embora a polpa possa
não ser histologicamente normal, uma polpa
“clinicamente” normal resulta em uma resposta leve
ou transitória ao teste de frio térmico, durando não
Simetria facial, trato sinusal, tecido mole, condição periodontal (sondagem, mobilidade),
exame clínico
cárie, restaurações (defeituosas, recém-colocadas?)
Testes clínicos:
testes pulpares Frio, teste de polpa elétrica, calor
testes periapicais Percussão, palpação, Dente Slooth (mordedura)
Análise radiográfica Novos periapicais (pelo menos 2), bitewing, tomografia computadorizada de feixe cônico
Testes adicionais Transiluminação, anestesia seletiva, cavidade de teste

mais do que um a dois segundos após a remoção do

estímulo. Não se pode chegar a um diagnóstico
provável sem comparar o dente em questão com os dentes adjacentes e contralaterais. É melhor testar primeiro os dentes adjacentes e os
dentes contralaterais para que o paciente esteja familiarizado com a experiência de uma resposta normal ao frio.

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A pulpite reversível é baseada em achados subjetivos e objetivos indicando que a inflamação deve se resolver e a polpa
retornar ao normal após o manejo adequado da etiologia. O desconforto é experimentado quando um estímulo como frio ou doce
é aplicado e desaparece dentro de alguns segundos após a remoção do estímulo. As etiologias típicas podem incluir dentina
exposta (sensibilidade dentinária), cárie ou restaurações profundas. Não há alterações radiográficas significativas na região
periapical do dente suspeito e a dor sentida não é espontânea. Após o manejo da etiologia (por exemplo, remoção de cárie mais
restauração; cobertura da dentina exposta), o dente requer uma avaliação mais aprofundada para determinar se a “pulpite
reversível” voltou ao estado normal. Embora a sensibilidade dentinária per se não seja um processo inflamatório, todos os
sintomas dessa entidade mimetizam os de uma pulpite reversível.
A pulpite irreversível sintomática é baseada em achados subjetivos e objetivos de que a polpa inflamada vital é incapaz de
cicatrizar e que o tratamento de canal é indicado. As características podem incluir dor aguda após estímulo térmico, dor
persistente (geralmente 30 segundos ou mais após a remoção do estímulo), espontaneidade (dor não provocada) e dor referida.
Às vezes, a dor pode ser acentuada por alterações posturais, como deitar-se ou curvar-se, e os analgésicos de venda livre
geralmente são ineficazes. As etiologias comuns podem incluir cáries profundas, restaurações extensas ou fraturas que expõem
os tecidos pulpares. Dentes com pulpite irreversível sintomática podem ser difíceis de diagnosticar, pois a inflamação ainda não
atingiu os tecidos periapicais, resultando em ausência de dor ou desconforto à percussão. Nesses casos, a história dental e o
teste térmico são as principais ferramentas para avaliar o estado pulpar.
A pulpite irreversível assintomática é um diagnóstico clínico baseado em achados subjetivos e objetivos, indicando que a
polpa inflamada vital é incapaz de cicatrizar e que o tratamento endodôntico é indicado. Esses casos não apresentam sintomas
clínicos e geralmente respondem normalmente ao teste térmico, mas podem ter sofrido trauma ou cárie profunda que
provavelmente resultariam em exposição após a remoção.
A necrose pulpar é uma categoria diagnóstica clínica que indica a morte da polpa dentária, necessitando de tratamento endodôntico.
A polpa não responde ao teste pulpar e é assintomática. A necrose pulpar por si só não causa periodontite apical (dor à
percussão ou evidência radiográfica de ruptura óssea), a menos que o canal esteja infectado. Alguns dentes podem não
responder ao teste pulpar por causa de calcificação, história recente de trauma ou simplesmente o dente não está respondendo.
Conforme declarado anteriormente, é por isso que todos os testes devem ser de natureza comparativa (por exemplo, o paciente
pode não responder ao teste térmico em nenhum dente).
Previamente Tratado é uma categoria diagnóstica clínica que indica que o dente foi tratado endodonticamente e os canais
foram obturados com vários materiais de preenchimento que não sejam medicamentos intracanais. O dente normalmente não
responde ao teste pulpar térmico ou elétrico.
Terapia iniciada anteriormente é uma categoria de diagnóstico clínico que indica que o dente foi previamente tratado por
terapia endodôntica parcial, como pulpotomia ou pulpectomia. Dependendo do nível de terapia, o dente pode ou não responder
às modalidades de teste pulpar.

Diagnósticos apicais (9-14)

Os tecidos apicais normais não são sensíveis a testes de percussão ou palpação e, radiograficamente, a lâmina dura ao redor
da raiz está intacta e o espaço do ligamento periodontal é uniforme. Assim como no teste pulpar, o teste comparativo de
percussão e palpação deve sempre começar com dentes normais como base para o paciente.
A Periodontite Apical Sintomática representa a inflamação, geralmente do periodonto apical, produzindo sintomas clínicos
envolvendo uma resposta dolorosa à mordida e/ou percussão ou palpação. Isso pode ou não ser acompanhado por alterações
radiográficas (ou seja , dependendo do estágio da doença, pode haver largura normal do ligamento periodontal ou pode haver
uma radiolucidez periapical). Dor intensa à percussão e/ou palpação é altamente indicativa de uma polpa em degeneração e o
tratamento de canal é necessário.
A Periodontite Apical Assintomática é a inflamação e destruição do periodonto apical que é de origem pulpar. Isto
aparece como uma radioluscência apical e não apresenta sintomas clínicos (sem dor à percussão ou palpação).
O Abscesso Apical Crônico é uma reação inflamatória à infecção pulpar e necrose caracterizada por início gradual, pouco ou
nenhum desconforto e descarga intermitente de pus através de um trato sinusal associado. Radiograficamente, há tipicamente
sinais de destruição óssea, como uma radiolucência. Para identificar a origem de um trato sinusal de drenagem quando
presente, um cone de guta percha é cuidadosamente colocado através do estoma ou abertura até que ele pare e uma radiografia seja tirada
Abscesso apical agudo é uma reação inflamatória à infecção pulpar e necrose caracterizada por início rápido, dor espontânea,
sensibilidade extrema do dente à pressão, formação de pus e inchaço dos tecidos associados. Pode não haver sinais
radiográficos de destruição e o paciente freqüentemente apresenta mal-estar, febre e linfadenopatia.

Continua na pág. 4
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A osteíte condensante é uma lesão radiopaca difusa que representa uma reação óssea localizada a um processo inflamatório de baixo grau.
estímulo geralmente visto no ápice do dente.

Exemplos de casos de diagnóstico

Fig. 1. O primeiro molar inferior direito apresentou hipersensibilidade a frio e doces nos
últimos meses, mas os sintomas diminuíram. Agora não há resposta ao teste térmico e há
sensibilidade à mordida e dor à percussão. Radiograficamente, há radiopacidades difusas
ao redor dos ápices radiculares. Diagnóstico: Necrose pulpar; periodontite apical sintomática
com osteíte condensante. O tratamento endodôntico não cirúrgico é indicado, seguido de
uma reconstrução e coroa. Com o tempo a osteíte condensante deve regredir parcial ou
totalmente (15).

Figura 1.

Fig. 2. Após a colocação de uma coroa total de ouro no segundo molar superior direito, o
paciente queixou-se de sensibilidade a líquidos quentes e frios; agora o desconforto é
espontâneo. Ao aplicar o Endo-Ice® neste dente, o paciente sentiu dor e ao retirar o
estímulo, o desconforto persistiu por 12 segundos. As respostas à percussão e à palpação
foram normais; radiograficamente, não havia evidência de alterações ósseas. Diagnóstico:
pulpite irreversível sintomática; tecidos apicais normais. Está indicado o tratamento
endodôntico não cirúrgico; acesso deve ser reparado com uma restauração permanente.
Observe que o segundo pré-molar superior tem cárie distal severa; após avaliação, o dente
foi diagnosticado com pulpite irreversível sintomática (hipersensibilidade ao frio, demorando
oito segundos); periodontite apical sintomática (dor à percussão).
Figura 2.

Fig. 3. O primeiro molar superior esquerdo apresenta cárie oclusal-mesial e o paciente

queixa-se de sensibilidade a doces e líquidos frios. Não há desconforto para morder
ou percussão. O dente é hiper responsivo ao Endo-Ice® sem dor persistente.
Diagnóstico: pulpite reversível; tecidos apicais normais. O tratamento seria a escavação
da cárie seguida pela colocação de uma restauração permanente.
Se a polpa estiver exposta, o tratamento seria um tratamento endodôntico não cirúrgico
seguido de uma restauração permanente, como uma coroa.

Figura 3.

Fig. 4. O incisivo lateral inferior direito tem uma radioluscência apical que foi descoberta durante um
exame de rotina. Havia um histórico de trauma há mais de 10 anos e o dente estava levemente
descolorido. O dente não respondeu ao Endo-Ice® ou ao EPT; os dentes adjacentes responderam
normalmente ao teste pulpar. Não havia sensibilidade à percussão ou palpação na região. Diagnóstico:
necrose pulpar; periodontite apical assintomática. O tratamento é o tratamento endodôntico não
cirúrgico seguido de clareamento e restauração permanente.

Figura 4.
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Fig. 5. O primeiro molar inferior esquerdo demonstra uma radioluscência apical relativamente grande abrangendo ambas as

raízes mesial e distal junto com o envolvimento de furca.

As profundidades de sondagem periodontais estavam todas dentro dos limites normais. O

dente não respondeu ao teste térmico (frio) e tanto a percussão quanto a palpação obtiveram respostas n
Havia um trato sinusal de drenagem no meio facial da gengiva inserida, que foi traçado com
um cone de guta-percha. Havia cárie recorrente ao redor da margem distal da coroa.
Diagnóstico: necrose pulpar; abscesso apical crônico. O tratamento é a remoção da coroa,
tratamento endodôntico não cirúrgico e colocação de uma nova coroa.

Figura 5.

Fig. 6. O primeiro molar superior esquerdo foi tratado endodonticamente há mais de 10 anos.

A paciente queixa-se de dor à mordida há três meses. Parece haver radiolucidez apical ao
redor das três raízes. O dente estava sensível à percussão e ao Tooth Slooth®. Diagnóstico:
previamente tratado; periodontite apical sintomática. O tratamento é retratamento endodôntico
não cirúrgico seguido de restauração permanente da cavidade de acesso.

Figura 6.

Fig. 7. O incisivo lateral superior esquerdo exibe uma radioluscência apical. Não há história de dor e o dente
é assintomático. Não há resposta ao Endo-Ice® ou ao EPT, enquanto os dentes adjacentes respondem
normalmente a ambos os testes. Não há sensibilidade à percussão ou palpação. Diagnóstico: necrose
pulpar; periodontite apical assintomática. O tratamento é o tratamento endodôntico não cirúrgico e a
colocação de uma restauração permanente.

Figura 7.
Referências

1. Glickman GN. Conferência de consenso da AAE sobre terminologia diagnóstica: antecedentes e perspectivas. J Endod 2009;35:1619.

2. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. A dinâmica da inflamação pulpar: correlações entre dados diagnósticos e achados histológicos reais na polpa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1963;16:846-71;969-77.

3. Berman LH, Hartwell GR. Diagnóstico. In: Cohen S, Hargreaves KM, eds. Pathways of the Pulp, 11ª ed. St. Louis, MO: Mosby/Elsevier; 2011:2-39.

4. Schweitzer JL. O enigma do diagnóstico endodôntico. Gen Dent 2009; Nov/Dez. 560-7.

5. Terminologia de diagnóstico recomendada pela conferência de consenso da AAE. J Endod 2009;35:1634.

6. Associação Americana de Endodontistas. Glossário de Termos Endodônticos. 8ª ed. 2012.

7. Glickman GN, Bakland LK, Fouad AF, Hargreaves KM, Schwartz SA. Terminologia diagnóstica: relato de uma pesquisa online. J Endod 2009;35:1625.

8. Abbott PV, Yu C. Uma classificação clínica do estado da polpa e do sistema de canais radiculares. Aust Dent J 2007;52 (Endod Supl):S17-31.

9. Jafarzadeh H, Abbott PV. Revisão dos testes de sensibilidade pulpar. Parte 1: informações gerais e testes térmicos. Int Endod J 2010;43:738-62.

10. Jafarzadeh H, Abbott PV. Revisão dos testes de sensibilidade pulpar. Parte II: testes elétricos de polpa e cavidades de teste. Int Endod J 2010;43:945-58.

11. Newton CW, Hoen MM, Goodis HE, Johnson BR, McClanahan SB. Identificar e determinar a métrica, hierarquia e valor preditivo de todos os parâmetros e/ou métodos
utilizados durante o diagnóstico endodôntico. J Endod 2009;35:1635.

12. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbot PV, Roda RS. Identificar e definir todos os termos de diagnóstico para estados de saúde e doença pulpar. J Endod 2009;35:1645.

13. Gutmann JL, Baumgartner JC, Gluskin AH, Hartwell GR, Walton RE. Identifique e defina todos os termos diagnósticos para estados de saúde e doença periapicais/
periradiculares. J Endod 2009;35:1658.

14. Rosenberg PA, Schindler WG, Krell KV, Hicks ML, Davis SB. Identificar as modalidades de tratamento endodôntico. J Endod 2009;35:1675.

15. Green TL, Walton RE, Clark JM, Maixner D. Exame histológico de condensação de osteíte em espécimes de cadáveres. J Fim de 2013; 39:977-9.

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A AAE deseja agradecer aos Drs. Gerald N. Glickman e Jordan L. Schweitzer pela autoria desta edição do boletim, bem como aos seguintes
revisores de artigos: Drs. Peter J. Babick, Gary R. Hartwell, Terryl A. Propper e Martin J. Rogers.

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• Artigo de texto completo: Glickman GN. consenso AAE
Conferência sobre terminologia diagnóstica: antecedentes e
perspectivas. J Endod 2009;35:1619.
• Artigo de texto completo: AAE Consensus Conference
Terminologia de diagnóstico recomendada. J Endod
2009;35:1634.

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profissional, levando em consideração as necessidades de cada paciente individual ao fazer planos de diagnóstico/tratamento.
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