Diagnóstico em Endodontia - endo-e

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O diagnóstico é de fundamental importância em endodontia para determinação do tratamento a ser realizado, sendo definido como a arte
de identificar uma doença a partir dos seus sinais e sintomas, pois é baseado essencialmente na interpretação ponderada dos dados
obtidos com o exame do paciente.

Caso o diagnóstico não puder ser feito ou a

causa não puder ser determinada, então o
tratamento não deve ser iniciado.

Observar radiografia panorâmica evidenciando

tratamento endodôntico em todos os dentes,
imagem original extraída de: Cohen, S. &
a
Hargreaves, K. M. Caminhos da Polpa 9 . Ed.
O diagnóstico pode ser representado por
Mosby, Elsevier 2007, p59. Radiografia panorâmica evidenciando
uma corrente, na falta de um elo, a
tratamento endodôntico em todos os
corrente será rompida, colocando em risco
dentes, qual seria o dente causal?
o sucesso do tratamento

Recomendamos que, antes da leitura do capítulo diagnóstico em Endodontia é de

fundamental importância ler o capítulo das doenças pulpares e periapicais, no link: Doenças
Endo. O roteiro com a classificação das doenças e resumo esquemático, está disponível no
link ao lado.

Posteriormente, seria interessante fazer os exercícios de casos clínicos, no link: Casos

Clínicos, no menu lateral da página principal.
Classificação das doenças pulpares e
periapicais
Clique para abrir o documento PDF

ANAMNESE

Para chegarmos ao correto diagnóstico, iniciamos com a tomada dos

dados iniciais do paciente e preenchimento da ficha clínica.
A anamnese deve ser realizada de forma minuciosa, tomando-se nota
da queixa principal, história pregressa e atual da dor.

Modelo da ficha clínica, para fazer o download no formato PDF, clique

na figura.
Queixa principal, história pregressa e atual Modelo da
da dor ficha clínica

Questionamento sobre tratamentos

odontológicos anteriores, tratamentos
ortodônticos e periodontais, bem como histórico
de traumatismos são de extrema importância.
Deve-se levar em consideração as
características da dor, se esta é espontânea
ou provocada, assim como a duração, se é
curta ou prolongada.
Da mesma forma devemos analisar a sede da
dor, trata-se de uma dor irradiada, difusa,
reflexa (mal localizada, o paciente tem dúvidas?)
O interrogatório deve ser objetivo e Preenchimento da ficha clínica deve ser
ou localizada?
direcionado pelo profissional feito com o uso das barreiras: sobre-luvas
O paciente consegue indicar o dente
e saquinhos plásticos (gelinho chup-chup)
:
responsável pela dor? ou filme de PVC na caneta

Surgimento e evolução (quando, como e onde apareceu?) aumentou ou diminuiu?

E a freqüência da dor é contínua ou intermitente?
A intensidade da dor deve ser quantificada, numa escala de 0 a 10, sendo 10 a mais severa
Com que a dor aumenta/exacerba ou alivia/mitigada?
Por vezes, o paciente relata que o dente já doeu há algum tempo, permaneceu assintomático por um período e, atualmente está doendo
novamente.
Pode relatar também que, após troca da restauração, o dente passou a doer.
Com relação aos fármacos, como os analgésicos, foi eficaz?
Com esses dados em mãos, partiremos para o exame físico extra-oral.

EXAME FÍSICO EXTRA-ORAL

Inspeção Clínica Extra-Oral

Observar a presença de assimetria facial evidenciadora de aumento de volume externo ou

alterações de estrutura e coloração da face do paciente.

Toda e qualquer modificação presente deve ser analisada comparando o lado homólogo,
devido as características de normalidade variar de paciente para paciente.
A inspeção deve ser feita com o paciente
devidamente posicionado e iluminação
adequada

Palpação Extra-Oral

Trata-se de um recurso semiotécnico que tem

por finalidade detectar e analisar as regiões que
denotem aumento de volume, alteração na
consistência, limites marginais da tumefação,
grau de fixação ou mobilidade e sensibilidade.

Usando as extremidades dos dedos Usando ambas as mãos

Procurar por nódulos, desvios de contorno ósseo, desvios/estalos em ATM e condição de abertura de boca.

Palpação das cadeias ganglionares manual das áreas submandibular, pré e pós auriculares e cervicais

Palpação da ATM, por meio da avaliação da trajetória condilar e abertura de boca

Atenção para a presença de edemas ou

:
tumefações, vermelhidão e/ou qualquer tipo de
assimetria facial.
Sempre que o paciente relatar qualquer tipo de
edema na face, o qual pode ser de difícil
visualização pelo clínico, recomenda-se avaliar
pela vista superior.
Exclusivamente após o adequado exame clínico
e exames complementares podemos
identificar a doença, o dente responsável, se é
doença da polpa (viva) ou doença do periápice
(morta), aguda ou crônica, indicar o tratamento
Assimetria facial, edema difuso na região superior esquerda da face. Dente
e procedimento clínico na primeira sessão e
responsável 25 - abscesso apical agudo.
nas demais sessões.
Na vista superior, é evidente o edema difuso na face esquerda

Edema e/ou
vermelhidão
normalmente são sinais
de doenças agudas do
periápice (sintomáticas),
tendo como
nomenclatura abscesso
apical agudo (AAA),
consultar capítulo das Edema difuso,
doenças da polpa e envolvimento da asa Edema difuso e vermelhidão. Edema localizado e vermelhidão.
periápice (Denças Endo). do nariz.e região Dente responsável 26 - abscesso apical Dente responsável 46 - abscesso apical
infra-orbitária, agudo agudo
dente 23 - AAA

Edema localizado e vermelhidão. Edema difuso.

Dente responsável 42 - abscesso apical Dente responsável 46 - abscesso apical agudo. Na vista superior, é evidente o edema
agudo difuso na face inferior direita

Fístulas são sinais de doença crônica do

periápice (assintomáticas), tendo como
nomenclatura abscesso apical crônico (AAC).
Sempre que nos deparamos com uma fístula,
necessário se faz mapeá-la ou introduzir um
contraste, com auxílio do cone de gutapercha
secundário e tomada radiográfica, identificando
o dente responsável.
Fístula na base da asa do nariz. Dente Fístula na base do mento. Dente
responsável 23, abscesso apical crônico responsável 41, abscesso apical crônico

EXAME FÍSICO INTRA-ORAL

Inspeção Clínica Intra-Oral
Recomenda-se a secagem com gaze de qualquer região mucosa que, durante a inspeção, conote alteração evidente, pois tal recurso
elimina a dispersão da luz pela película de saliva, comparando-se com a normalidade.
:
 Inspeção da mucosa das bochechas e
Abaixadores de língua descartáveis Inspeção da mucosa superior
lábios

Inspeção da mucosa inserida do vestíbulo e

Inspeção da mucosa inserida do vestíbulo Inspeção da mucosa inserida do palato
assoalho bucal

Edema localizado. Fístula vestibular anterior superior direita. Edema localizado.

Dente responsável 21 - abscesso apical Dente responsável 11, abscesso apical Dente responsável 14 - abscesso apical
agudo crônico agudo

Edema localizado.
Edema localizado. Fístula palatina anterior esquerda. Dente
Dente responsável 12 (raiz com curvatura
Dente responsável 16 - abscesso apical responsável 22 (raiz com curvatura apical
apical distopalatina) - abscesso apical
agudo distopalatina), abscesso apical crônico
agudo

A localização do edema e/ou caminho fistuloso

estará condicionado por fatores de ordem
:
anatômica, tais como inserções musculares,
presença de cavidades naturais e espessura
da cortical óssea típicas de cada grupamento
dentário ou até das particularidades de cada
dente ou raiz envolvidas no processo.
Edema localizado. Fístula palatina posterior esquerda. Dente
Dente responsável 26, raiz palatina - responsável 26, raiz palatina- abscesso
abscesso apical agudo apical crônico

Inspeção dos Dentes

Atenção para a cor e translucidez dos dentes, presença de cárie ou restauração extensa e infiltrações, trincas, fratura de coroa e/ou
raiz, abrasão, atrição, erosão ou defeitos de desenvolvimento, condições periodontais, grau de mobilidade e verificação da
oclusão, observando desvios de oclusão, contatos prematuros assim como perda ou ausência de contato interdental. Tal inspeção
deve ser feita por quadrantes com a região seca com gaze e isolamento relativo.

Coroas rosadas (origem hemorrágica) podem

Coroas escurecidas podem conotar
mortificação pulpar. Observar restaurações
visivelmente infiltradas. Dependendo do
quadro sintomático, agudo ou crônico:
periodontite apical aguda ou periodontite
apical crônica, respectivamente
Coroas com translucidez alterada
significar dentes traumatizados e
(tonalidade amarelada ou opaco-leitosa)
conseqüente mortificação pulpar,
podem caracterizar calcificação difusa,
dependendo se tem dor ou não, agudo ou
dente 21.
crônico: periodontite apical aguda ou
Características da dor: assintomática,
periodontite apical crônica,
detectável radiograficamente
respectivamente

Mancha rósea dente 11, sugerindo
reabsorção interna na coroa (câmara
pulpar), devido a cor da polpa ser refletiva
através da transparência do esmalte.
Características da dor: assintomática,
detectável radiograficamente
Lesões cariosas, inspecionar Restaurações extensas, inspeção de
profundidade, exposição pulpar e associar infiltrações
com as características da dor para
determinar o diagnóstico e tratamento
adequado

Abrasão cervical dentária associada a

Inspeção de trincas e seu envolvimento Fratura coronária e seu envolvimento
escovação nos dentes 31 e 41. Avaliar o
pulpar, dente 11 pulpar
envolvimento pulpar
:
 Observar erosão ou defeito de
Condição periodontal e seu envolvimento
desenvolvimento no 35 e extensa lesão
Atrição dentária e seu envolvimento pulpar pulpar, por meio dos testes de
cariosa no 36, podendo ou não ter
sensibilidade
exposição pulpar

Condição periodontal, dente 36 e seu Condição periodontal, observar o dente 26, vista vestibular
envolvimento pulpar e palatina e seu envolvimento pulpar, por meio dos testes de sensibilidade

As condições periodontais são

importantes para distinguir as lesões de
origem endodônticas daquelas de origem
periodontal. Os testes de sensibilidade
pulpar, juntamente com a sondagem
periodontal e as radiografias, são
essenciais para essa diferenciação. Se a
lesão for de origem periodontal, a polpa
dental poderá estar com vitalidade. No caso
de mortificada, poderá ser uma lesão Presença ou ausência de bolsa Dente 11 perda de contato interdental e
associada endodôntica e periodontal periodontal com auxílio da sonda mobilidade grau 3. Lesão endo-perio, com
conjuntamente, conhecida como endo- milimetrada envolvimento primariamente periodontal,
perio. comprometendo a vitalidade
secundariamente ou posteriormente. Testes
de sensibilidade = negativo

Verificação da oclusão: observar desvios de oclusão, contatos prematuros assim como ausência de contato interdental

Palpação intra-Oral

Deve ser feita na mucosa vestibular e na região apical dos dentes, com a polpa digital,
possibilitando a obtenção de dados relativos à sintomatologia, aumento de volume e extensão
do processo. Trata-se de uma manobra importante na localização do dente algógeno,
principalmente quando da dor difusa. Lembramos que vários dentes devem ser palpados
previamente ao dente suspeito.

Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa

:
 Palpação apical

Percussão Vertical e Horizontal

A percussão do elemento dentário representa um recurso semiotécnico de extrema
aplicabilidade, pois propicia avaliação clínica da condição inflamatória da região
periapical, além de ser útil na localização do dente responsável pela crise álgica difusa.
Este exame pode ser feito de maneiras distintas, seja efetuando-se uma leve pressão ou
mesmo percussão com o dedo indicador sobre a face incisal ou oclusal dentária ou, ainda,
com auxílio do cabo do espelho, de forma vertical e horizontal.
Quando o dente encontra-se bastante sensível, uma simples pressão com o dedo já será
suficiente para provocar a dor. Caso contrário, pode-se utilizar o cabo do espelho. A
percussão jamais deve ser feita primeiro no dente suspeito, mas antes nos dentes vizinhos,
avaliando a sensibilidade durante a percussão de cada dente. Percussão com o dedo indicador (leve)
Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa sobre a face incisal ou oclusal

Percussão não exagerada Percussão com o cabo do espelho vertical Percussão com o cabo do espelho horizontal

Mobilidade

A avaliação da mobilidade deve ser feita com a utilização de um instrumento rígido

(cabo do espelho) em uma face do dente e a ponta do dedo na face oposta.

Mobilidade grau 1: o primeiro sinal perceptível de movimento acima do normal

Mobilidade grau 2: movimento do dente em sentido horizontal menor que 1mm
Mobilidade grau 3: movimento horizontal do dente maior que 1mm Mobilidade grau 3

Exames Complementares

Os testes térmicos com o frio e o calor, elétrico e de cavidade são recursos auxiliares do diagnóstico, tendo como propósito avaliar
a sensibilidade pulpar e pressupor sua vitalidade, que só será confirmada, e se ocorrer, durante a cirurgia de acesso e análise do
sangramento presente e da textura e consistência do tecido pulpar.

Entretanto, os demais exames complementares e recursos auxiliares do diagnóstico, tais como, de anestesia, transluminação, de
mordida, radiográfico, entre outros, também são de grande valia, como veremos mais adiante.

Testes Térmicos com Frio e Calor

Tubetes anestésicos preenchidos com água
para obter o lápis de gelo, acondicionados
em coletor universal e armazenados no
congelador
:
Aquecimento por meio de fricção manual Lápis de gelo solto da forma (tubetes
para desenformar o lápis ou bastão de anestésicos vazios)
gelo
 Lápis de gelo envolto por gaze e pronto Podemos também utilizar como forma, Lápis de gelo aplicado sobre a superfície
para uso embalagem de agulha dentária, terço médio para cervical. Observar
isolamento relativo e a área seca com gaze

Orientar o paciente para apoiar a mão esquerda no descanso do braço da cadeira, após o estimulo térmico
(frio ou calor) levantando-a assim que surgir a crise álgica e abaixando gradativamente na medida em que
a dor declina e desaparece.
Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa
Variações no declínio, tempo para abaixar a mão:
Declínio rápido (aproximadamente 5") orientado pela a mão do paciente, conotando normalidade pulpar.
Declínio lento (superior à 5") orientado pela a mão do paciente, conotando comprometimento pulpar -
inflamação pulpar com diferentes níveis de comprometimento.
Ver o videoclipe do declínio rápido e lento durante aplicação do gás refrigerante.

Aplicação do estimulo com frio ou calor na área de menor espessura amelo-dentinária e maior volume da câmara pulpar, facilita a
condição do estímulo térmico. Entretanto, no caso de se aproximar demais do periodonto, as fibras nervosas periodontais poderão
responder ao estimulo, ao invés do dente, tendo como resultado, falso-positivo.
O estimulo jamais deve ser feito primeiro no dente suspeito, mas antes nos dentes homólogos ou vizinhos, avaliando a sensibilidade
durante os testes térmicos, frio e calor de cada dente, percebendo o que é normal daquele com alteração.

A neve carbônica ou gás carbônico pode ser utilizado no teste térmico com o frio, Barletta & Pesce, 1994.

Cilindro metálico contendo CO2 Produção do bastão de neve carbônica Bastão de neve carbônica

Gás Refrigerante

Recentemente, com a otimização dos gases refrigerantes (como o diclorodifluorometano e o tetrafluoretano), agentes que promovem um
decréscimo acentuado da temperatura na superfície dentária, estabeleceu-se uma maior confiança nestes testes quanto à avaliação
clínica da polpa, Caldeira et al., 1996 e 1998.
Atualmente o emprego dos aerossóis refrigerantes, proporcionou uma melhoria na avaliação da resposta pulpar, principalmente onde os
métodos usuais ( lápis ou bastão de gelo) mostravam-se mais instáveis, como, por exemplo, em dentes permanentes jovens, dentes
com grande espessura de esmalte e/ou dentina e dentes traumatizados, entre outras condições, perfilando hoje em dia, entre os testes
mais preciosos e confiáveis na avaliação da vitalidade pulpar.

Gás refrigerante Bolinha de algodão aplicada sobre a

Gás refrigerante borrifado sobre a bolinha Aspecto da bolinha de
Endo-Frost Roeko® superfície dentária, terço médio para
de algodão algodão
-50° C cervical
:
Pequenas espumas com 4x4mm para aplicação do teste térmico com o frio, valendo-se do
gás refrigerante.

Cotonetes também podem ser utilizados.

Endo-Frost Pellets Roeko®

Teste térmico com o frio - gás

refrigerante
Observar o declínio rápido
(aproximadamente 5") orientado
pela a mão do paciente,
conotando normalidade pulpar.

Teste térmico com o frio - gás

refrigerante
Observar o declínio lento
(superior à 5") orientado pela a
mão do paciente, conotando
comprometimento pulpar -
inflamação pulpar. Aplicação do gás refrigerante, estimulando o Aplicação do gás refrigerante, estimulando o
dente 11, com declínio rápido ( ≤ 5" ). dente 21, com declínio lento ( > 5" ).
Observar a intensidade da dor:
+ suave, ++ moderada e +++
severa

Teste Térmico com o Calor

A guta-percha aquecida foi durante algum tempo, um recurso bastante empregado, sendo que tal teste sempre foi implacavelmente
criticado, não obstante à possibilidade de ocorrência de resultados falso-negativos. Contudo, quando do emprego em dentes com
comprometimento pulpar crônico podemos ter como resultado falso-positivo.
Orientar o paciente para elevar a mão quando o dente for sensibilizado e, abaixar quando o estimulo cessar, observando o declínio, rápido
ou lento e sua ligação com o comprometimento pulpar, semelhante ao teste com o gás refrigerante.
Orientar o paciente para apoiar a mão esquerda no descanso do braço da cadeira, após o estimulo térmico (frio ou calor)
levantando-a assim que surgir a crise álgica e abaixando gradativamente na medida em que a dor declina e desaparece.
Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa
Variações no declínio, tempo para abaixar a mão:
Declínio rápido (aproximadamente 5") orientado pela a mão do paciente, conotando normalidade pulpar.
Declínio lento (superior à 5") orientado pela a mão do paciente, conotando comprometimento pulpar - inflamação pulpar com
diferentes níveis de comprometimento.

Endo PTC e seringa Seringa com Endo PTC Gutapercha em bastão

:
 Aplicação do Endo-PTC ou vaselina sólida
Aquecimento do bastão de gutapercha, Aplicação da gutapercha aquecida sobre a
sobre a superfície dentária com intenção de
aproximadamente 65°C superfície dentária, terço médio para cervical
lubrificá-la

Teste Elétrico

Os testes elétricos utilizam a passagem de corrente elétrica estimulando diretamente as fibras sensoriais e têm sido utilizados com
sucesso particularmente em dentes pouco restaurados e dentes maduros jovens. Entretanto, em casos de traumatismos dentários,
apresenta inúmeras limitações que geram tanto respostas falso-positivas (na estimulaçao de fibras periodontais ou em necroses pulpares,
por exemplo) ou falso-negativas em dentes com grande espessura dentinária, restaurações extensas e em dentes portadores de coroas
totais protéticas. Está contra-indicado em pacientes portadores de marca-passo cardíaco.
Esse teste, serve exclusivamente para determinar se o dente está vivo ou mortificado, não determinando o grau do comprometimento
pulpar - inflamação, fase reversível, transição ou irreversível.
Em casos de dentes com restaurações metálicas interproximais, isolar com matrizes de poliéster, colocadas entre os dentes.
Podemos utilizar como condutor elétrico na superfície dentária, além do Endo PTC o fluor gel, anestésico tópico ou creme dental.
Instruir o paciente para que, assim que sentir (positivar) o estimulo elétrico, o mesmo deve soltar o cabo do aplicador de teste elétrico. No
caso de mortificação pulpar, o paciente não soltará o cabo do aplicador, mesmo após o estimulo elétrico.
Calibrar a intensidade da descarga elétrica expressa em números (1 a 9) em relação à massa da coroa dentária.
2 a 5 para dentes anteriores, 6 e 7 pré-molares e 8 ou 9 para molares.

Aparelho para teste elétrico Ponta aplicadora: eletrodo Área seca, isolamento relativo, aplicação de
Endo PTC sobre a superfície para melhorar
a condução do estimulo elétrico

O paciente fecha o circuito segurando na

superfície metálica do aplicador de teste
Contato do eletrodo (teste elétrico) sobre a Clique para assistir o videoclipe da aplicação do
elétrico, observar que a luz acende
superfície dentária teste elétrico
quando o circuito é fechado
adequadamente

Teste de Cavidade

Último teste a ser realizado, pode ser utilizado para confirmar a ausência de vitalidade de um
:
elemento dentário. Consiste em realizar a cirurgia de acesso do dente suspeito sem
anestesia. Se conseguimos atingir a câmara pulpar sem que o paciente sinta dor é sinal de
que esta polpa não apresenta mais vitalidade. Ao realizarmos a trepanação, o paciente pode
apresentar algum tipo de sensibilidade, que significa estar frente a uma polpa com vitalidade.
Por vezes, poderemos ter a estimulação de uma terminação nervosa que ainda resistiu. A
conclusão de se tratar de uma polpa vital se dá pela análise do sangramento presente e da
textura e consistência do tecido pulpar.

Teste de cavidade

Teste de Anestesia ou Anestesia Seletiva

Por vezes, nos deparamos com situações onde o paciente apresenta odontalgias ou dores
projetadas (dores irradiadas, difusas ou reflexa) de dente para dente, sendo mesmo arco
dentário ou arco dentário antagônico, como também dente para locais não dentários,
podendo comprometer várias áreas da cabeça e pescoço. Contudo, frente uma dor difusa ou
reflexa o paciente encontra-se impossibilitado a localizar o dente comprometido ou
algógeno.
Notoriamente, um 1o. pré-molar superior direito com envolvimento endodôntico (algógeno)
pode apresentar dor referida nos pré-molares inferiores direito, sendo reconhecido como
sinálgicos. 2o. pré-molar superior refletindo a dor no
1o. molar superior ou até mesmo para
locais não dentários

Nas radiografias ao lado superior e inferior do

mesmo paciente, podemos observar que o dente
15 pode ser o responsável pela dor ou dente
algógeno e, o dente 45 o sinálgico no arco
dentário antagônico. Entretanto, o paciente
afirma enfaticamente ser o 2o. pré-molar inferior
o responsável pela dor. Apesar dos dentes 15,
16 e 45 apresentarem cáries e infiltrações nas
restaurações, é pouco provável que a dor
acometeria todos os dentes ao mesmo tempo.
Nesse caso seria muito interessante fazer uso do
teste de anestesia, por meio da técnica
anestésica infiltrativa sub-perióstea nas
imediações do ápice do 2o. pré-molar superior,
caso a dor cessar, podemos afirmar que, o dente
responsável pela dor é o 2o. pré-molar superior.
Entretanto, após instalação da anestesia e a dor
não cessar, podemos anestesiar, por meio do
bloqueio do alveolar inferior direito, e aguardar a
dor cessar, significando nesse caso o 2o. pré-
molar inferior o responsável pela dor. Pode-se
também fazer uso da anestesia intraligamentar,
na distal do 2o. pré-molar inferior direito.

Na radiografia ao lado, podemos observar que o dente 46 é o responsável pela dor ou dente
algógeno e, o dente 44 o sinálgico no mesmo arco dentário. Mediante essa suspeita, desde
que os dentes não sejam contíguos, a anestesia intraligamentar no sulco distal do 1o. molar
inferior poderá ser decisiva no diagnóstico, na possibilidade da dor cessar, o mesmo seria o
responsável e, não o 1o. pré-molar inferior.
:
 Outros Testes de Anestesia

Paralelamente, podemos utilizar a

anestesia infiltrativa na margem gengival,
próximo ao tecido hiperplásico, quando não
conseguimos delimitá-lo, se é gengival ou
pulpar, caso o mesmo tornar-se-á
isquêmico, trata-se de hiperplasia gengival.

Presença de pólipo pulpar no dente 46, clinicamente contido no interior da coroa e fácil
visualização, não deixando dúvidas que não há relação com a gengiva marginal

Anestesia infiltrativa na gengiva marginal

próximo ao tecido hiperplásico. Não houve
Dente 36, hiperplasia conotando dúvidas da sua origem, pulpar ou gengival?
isquemia do tecido hiperplásico, então trata-
se de pólipo pulpar

Anestesia infiltrativa na gengiva marginal

próximo ao tecido hiperplásico. Todo o tecido
Dente 46, hiperplasia conotando dúvidas da sua origem, pulpar ou gengival? tornou-se isquêmico, tratando-se de uma
hiperplasia gengival. A gengivectomia deve
ser feita antes do isolamento absoluto

Transluminação

Em casos de suspeita de trincas ou rachaduras, fraturas incompletas, principalmente em dentes traumatizados, o teste de transluminação
pode ser utilizado

Dente 21 traumatizado, sem alteração Transluminação evidenciando rachadura na

Aparelho fotopolimerizador
clínica visível estrutura dentária

Teste de Mordida

Por vezes, durante a inspeção clínica com o uso do espelho e explorador é possível constatar
fraturas coronárias e/ou radiculares, porém em alguns casos, necessário se faz, lançar mão
:
de recursos alternativos, como o teste de mordida com instrumentos oclusais para melhor
investigar a possibilidade de fraturas (completas ou incompletas) sem alterações clínicas
visíveis em dentes com sensibilidade à mastigação. A radiografia periapical nesses casos não
permite visualizar ou interpretar tais fraturas, salvo se os fragmentos estiverem separados.
Dente 25 apresentando fratura proximal oblíqua oclusal-palatina e, dente 26 fratura da
restauração em amálgama. Uma cunha de madeira foi colocada no dente 25 para afastar os
fragmentos durante a tomada fotográfica, figura ao lado.

Após anestesia e remoção do fragmento do

Vista palatina e proximal do fragmento da cúspide palatina e restauração em resina. O
dente 25 e remoção da restauração do 26,
paciente foi encaminhado para o Periodontista para avaliação e possibilidade de aumento
ambos receberam restauração provisória e
da coroa clínica do dente 25
ajuste oclusal

Dente 16 em tratamento endodôntico,

O teste de mordida foi aplicado 1o. nas
Instrumento oclusal entre sessões apresentou sensibilidade
cúspides vestibulares, o paciente acusou
ou Fracfinder suave à mastigação, sem alteração visível,
normalidade (sem dor)
após análise radiográfica periapical

Prosseguimos com teste de mordida

Posteriormente o teste de mordida foi
aplicado na cúspide palatina, o paciente
acusou sensibilidade moderada (com dor)
:
Após anestesia isolamento relativo, absoluto,
aplicado com a projeção piramidal do
remoção da restauração provisória e limpeza
instrumento oclusal na fosseta central
da cavidade, foi possível constatar a fratura
(acunhamento), o paciente acusou
no sentido proximal
sensibilidade moderada (com dor)
 Como alternativa, podemos utilizar espátula
Vista mesial do dente 16 extraído Raízes vestibulares e palatina do dente 16 de madeira partida longitudinalmente ao meio
como instrumento oclusal ou cotonetes

Em alguns casos, necessário se faz, fazer

uso de corantes para melhor visualizar e
diagnosticar as fraturas ou trincas corono-
radiculares.
O azul de metileno, como também
detectores de cáries podem ser utilizados.
Por vezes, a utilização de 2 recursos
alternativos associados a esses, se fazem
necessários no diagnóstico das fraturas,
principalmente as incompletas:
transluminação e/ou microscópio Todos procedimentos anteriormente citados
operatório, como no caso do 2º. pré-molar Dente 36, com os mesmos sinais e foram executados, porém foi necessário
superior a seguir. sintomas do molar anterior utilizar corantes, para melhor diagnosticar a
fratura: extração

2º. pré-molar superior, restauração extensa 2º. pré-molar superior, tratamento

Azul de metileno Detector de cáries e tratamento endodôntico, dor suave à endodôntico satisfatório sem nenhum sinal
mastigação visível de fratura

Após isolamento relativo, absoluto,

remoção da restauração e limpeza da Foi necessário associar corantes,
Instrumento oclusal, acunhamento cavidade, houve dificuldades para transluminação e microscópio operatório para
diagnosticar qualquer indicio de trinca ou diagnosticar a trinca no 2º. pré-molar superior
fratura

Transluminação Corante: azul de metileno Microscópio operatório

Exame Radiográfico, Intra-Oral e Extra-Oral

Salienta-se que, a inflamação pulpar não se evidencia através do exame radiográfico. A radiografia presta informações relativas às
condições das estruturas dentárias e às eventuais modificações volumétricas e morfológicas da cavidade pulpar, e mostra ainda como se
apresenta a região óssea do dente suspeito e dos vizinhos com relação aos aspectos periodontais e periapicais. Entretanto, nas fases
avançadas do processo inflamatório pulpar é possível a identificação radiográfica de aumento do espaço pericementário do dente pulpítico
:
decorrente da reabsorção cementária e óssea presente nesta fase do curso inflamatório. Para tanto, apenas a radiografia não constitui um
exame capaz de firmar o diagnóstico da inflamação aguda, mas, bem avaliada, fornece dados que acrescidos às outras informações
permitem esclarecer dúvidas, por vezes, facilitando o estabelecimento do diagnóstico clínico provável, sobretudo na fase irreversível,
quando da identificação do dente envolvido.
É necessário tornar relevante que, a radiografia é um exame auxiliar do diagnóstico. A radiografia possui as qualidades ilusórias de todas
as sombras. Deve-se observar a presença de cáries, câmara pulpar, nódulos pulpares, o endodonto, qualidades das obturações
endodônticas, fratura de instrumentos ou corpos estranhos, fraturas radiculares, reabsorções internas e externas e a existência de lesões
radiolúcidas sugerindo necrose pulpar.

Tratamento endodôntico insatisfatório no 36 (responsável). Observar

Paciente apresenta dor irradiada nos pré-molares sobreposição do forame mental no periápice do 34, podendo levar
a uma falsa interpretação

Lesões cariosas, inspecionar profundidade,
exposição pulpar e associar com as
características da dor, por meio dos
recursos semiotécnicos para determinar o
diagnóstico e tratamento adequado
Observar rarefações ósseas periapicais
circunscritas no 12 e 22, rarefação óssea
periapical difusa no 21 e aumento do
espaço pericementário no 11
Dente 46, observar a relação teto da
câmara pulpar e assoalho, praticamente
encostados, como forma de defesa da polpa,
muita atenção no momento da cirurgia de
acesso, pode levar à perfuração

Imagem sugestiva de
granuloma, Dente 32, segundo paciente, apresenta Imagem sugestiva de
Dente 32, segundo paciente, apresentado
tratamento sangramento gengival quando escova e cisto, tratamento
bordos cortantes e assintomático
penetração assintomático penetração desinfetante
desinfetante

Alteração inflamatória fase irreversível, Após isolamento relativo, absoluto, e Remoção do Nódulo pulpar com curetas
presença de nódulo pulpar no 46 cirurgia de acesso afiadas e pulpectomia
:
 Observar tratamento endodôntico
Dente 36, perfuração durante tratamento endodôntico, zona de perigo - furca. O
insatisfatório e perfuração na raiz distal do
tratamento será condicionado à extensão do envolvimento periodontal
46, pino pré-fabricado

Destruição cariosa coronária com

Dente 26, imagem sugestiva de envolvimento da furca, associada à fratura Fraturas transversais nos dentes 11 e 21,
instrumento fraturado na raiz mésio- proximal (vestibulo-lingual). Trata-se de mobilidade grau 3. Tratamento contenção
vestibular uma imagem radiolúscida característica de rígida (fio ortodôntico)
fratura radicular

O paciente apresenta suave sensibilidade à

mastigação e mobilidade no dente 45,
Fratura radicular do 45 visível
fratura radicular longitudinal, devido
radiograficamente, os fragmentos Aspecto do dente 45 após extração
restauração indevida após tratamento
encontravam-se separados clinicamente
endodôntico e sobrecarga, em função da
falta dos demais dentes

Dente 11 coroa com translucidez alterada (tonalidade amarelada Observa-se radiograficamente calcificação difusa no 11, tratamento
ou opaco-leitosa), assintomático estético, se necessário: faceta
:
 Detectável
Dente 12 com Mancha rósea dente 11, sugerindo radiograficamente
Dente 12 reabsorção interna,
características de reabsorção interna na coroa (câmara (dente 11), tratamento
assintomático, tratamento pulpectomia
reabsorção interna pulpar), assintomático pulpectomia. Dente 21
reabsorção externa

Dente 21 com
Aspecto clínico do dente 21 durante Dente 21, segundo paciente apresenta Imagem sugestiva de
características de
controle clínico e radiográfico após trauma, sangramento gengival quando escova, reabsorção externa,
reabsorção externa,
assintomático assintomático estágio avançado
pulpectomia

Dente 21 após extração, vista Dente 21 após extração, vista Exploração cirúrgica no 22 e constatação de trinca,
vestibular palatina extração. Trata-se do último recurso do diagnóstico

Curetagem de Furca, como método adicional ao radiográfico

Após, anestesia, gengivectomia, isolamento

Aspecto clínico do 36 Dúvida do envolvimento da furca relativo e absoluto, curetagem e limpeza da
cavidade
:
 Dente 36, foi possível preservar o dente
após curetagem e análise do envolvimento
da furca, seguido de tratamento
endodôntico convencional
Após, anestesia, isolamento relativo e
Dente 16, dúvida do envolvimento da
absoluto, curetagem e limpeza da cavidade,
furca
não foi possível preservar o dente, extração

Traçado ou Mapeamento de Fístulas, como método adicional ao radiográfico

Outro recurso de fundamental importância é o

traçado de fístulas, mesmo diante de dentes
sem lesão aparente.
Introduz-se um cone de gutapercha secundário
M (médio) na fístula, com auxílio de uma pinça
clínica, sob isolamento relativo, até encontrar
resistência, normalmente a anestesia é
dispensada.
No caso em questão, observa-se que, a fístula
encontra-se na altura do 1º pms e, qualquer um
dos dois pré-molares podem ser o responsável.
Após traçado, podemos afirmar que o
responsável é o 2º pms (abscesso apical
crônico), claro o 1º pms também deverá receber
retratamento endodôntico.

Fístulas são sinais de

doença crônica do
periápice
(assintomáticas), tendo
como nomenclatura
abscesso apical crônico.
Dente responsável
Rarefação óssea 41,
Suspeita de fístula externa no mento Traçado da fístula
periapical circunscrita abscesso apical
crônico

Radiografia Oclusal (Intra-Oral)

Radiografia periapical, Radiografia oclusal

Aspecto clínico do 12 Edema anterior superior direito dente envolvido 12, para melhor visualizar
:
 cisto periapical e delimitar a área

Radiografia Panorâmica (Extra-Oral)

Por vezes, é necessário o uso da

radiografia panorâmica, em função da
extensão e envolvimento da lesão.

Panorâmica evidenciando a extensão da

Edema anterior superior direito
lesão, dente envolvido 12, cisto periapical

Tomografia Computadorizada TC
Extra-Oral

Para melhor detalhar os limites da lesão,

previamente o tratamento ou cirurgia, a
tomografia computadorizada seria de
grande valia.
Panorâmica evidenciando a extensão da
Aspecto clínico
lesão, dente envolvido 11, cisto periapical

Cortes longitudinais Cortes transversais Diferentes cortes transversais mostrando extensão da lesão com aspecto cístico

Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico TCFC

Para melhor investigar as prováveis falhas

durante o diagnóstico, podemos lançar mão da
tomografia computadorizada de feixe
cônico.
Observar os cortes transversais e longitudinais,
localizando evidências de rarefação óssea
periapical, estendendo-se para palatina, nos
levando a suspeitar de trinca radicular. Radiografia periapical, dente 25.
Aspecto clínico do dente 25. Apresenta dor Tratamento endodôntico satisfatório,
com intensidade leve e irradiada porém com sobre-obturação e imagem
radiolúcida periapical mal definida
:
 Imagem microtomográfica de escaneamento
Imagem do escaneamento dentário, lado Imagem do escaneamento dentário, lado
dentário com corte transversal, observar o
direito esquerdo
tratamento endodôntico no dente 25

Imagem microtomográfica de escaneamento

Imagem microtomográfica de
Imagem do escaneamento dentário dentário com corte longitudinal proximal
escaneamento dentário com corte
panorâmico mostrando área maior de reabsorção óssea
longitudinal proximal, em diferentes cortes
por palatino

Imagem microtomográfica de escaneamento dentário com corte Imagem microtomográfica de escaneamento dentário com corte
longitudinal proximal mostrando área maior de reabsorção óssea longitudinal proximal mostrando área maior de reabsorção óssea por
por palatino, em diferentes cortes palatino, em diferentes cortes

Testes de Vitalidade: Fluxometria Laser Doppler e Oximetria de Pulso

Na década de 1980 surgiu uma técnica para avaliar a vitalidade pulpar denominada Fluxometria Laser Doppler, que permite mensurar o
fluxo sanguíneo no interior dos vasos, capilares, vênulas e arteríolas, através do efeito Doppler. Tal efeito consiste na variação do
comprimento de onda sofrida por um corpo ao se deslocar, quanto mais próxima a fonte, maior sua freqüência e menor o seu
comprimento de onda. Vale lembrar que a Fluxometria Laser Doppler é um método não invasivo que se baseia na detecção dos
movimentos de células sanguíneas através da emissão nos tecidos de uma luz de HeNe emitida a partir de uma fibra óptica. Nogueira
(2003) estabeleceu parâmetros de utilização desta nova tecnologia, além de criar novos critérios para a análise de resultados analisados
por meio do estabelecimento de variação percentual de fluxo entre dente vital e não vital. O valor médio da variação de fluxo para os
dentes vitais foi de 92,01% e para os dentes desvitalizados 35,52%, conseguindo detectar corretamente todos os dentes desvitalizados e
não identificou nenhum dente saudável erroneamente.

Aparelho Laser Doppler para Fluxometria (LDF)

Instalação da sonda do aparelho evitando movimentação e
:
 ® luminosidade, que podem interferir na medição
Moor Instruments

A oximetria de pulso é um método não invasivo para determinação da saturação de oxigênio e taxa de pulso de um tecido, o principio
consiste em dois diodos emissores de luz, um vermelho e outro infravermelho, que são ligados e desligados em ciclos de 500 vezes por
segundo. As emissões destas fontes de luz, que exibem uma onda pletismográfica, são captadas por um fotodiodo receptor e convertidas
por circuitos eletrônicos em saturação arterial de oxigênio e taxas de pulso.
A proporção de absorção de dois comprimentos de onda de luz que detectam hemoglobina oxigenada (sangue arterial) e hemoglobina
desoxigenada (sangue venoso) fornece a percentagem de oxigenação do sangue, a taxa de pulso é determinada pelas trocas entre o
sangue arterial altamente saturado de oxigênio sobre o sangue venoso livre de oxigênio e a mudança na recepção da luz.
Na tentativa de estabelecer parâmetros para a utilização do oxímetro de pulso como teste de vitalidade pulpar, Calil (2003), avaliou
comparativamente os níveis de saturação de oxigênio obtidos entre dentes clinicamente sem alteração inflamatória. Utilizando-se um
aparelho modelo OXIGRAPH (SYSTEM PARTNER®) no qual foi acoplado um sensor desenvolvido pela mesma para uso odontológico, foram
testados incisivos centrais e caninos superiores, verificando que o método determinou o nível de oxigenação sanguínea da polpa,
capacitando-o como teste de vitalidade pulpar.

Sensor desenvolvido para uso

Aparelho Oxímetro de Pulso Instalação do Oxímetro de Pulso
odontológico

Outros Recursos: Cintilografia e Termografia

A cintilografia (ou cintigrafia) é um método de investigação clínica que consiste na injeção endovenosa ou ingestão de uma substância
radioativa (geralmente utiliza-se o Tecnécio) com afinidade eletiva para determinado órgão ou tecido, permitindo o estudo da distribuição
topográfica do isótopo radioativo nesse órgão ou tecido por meio de um detector especial chamado câmara de cintilação ou gama-câmara.
As áreas de maior concentração do radiofármaco são consideradas hipercaptantes e podem se apresentar como imagens enegrecidas ou
com coloração mais quente .
Considera-se que o exame cintilográfico apresenta uma alta sensibilidade mesmo nos estágios iniciais das mudanças metabólicas do
organismo, revelando alterações funcionais cerca de 20% antes do tempo em que se observam alterações estruturais, vistas nos exames
radiográficos usuais, como as radiografias periapicais e panorâmicas (Davidowicz, 1992).
Portanto é um caminho a ser utilizado principalmente quando as provas térmicas, mecânicas e fisiométricas apresentarem resultados
duvidosos ou pouco confiáveis.

Exame cintilográfico com áreas hipercaptantes em cores Exame cintilográfico em tons cinza. Verificar área mais densa na
avermelhadas e hipocaptantes em cores azuladas região de canino e pré-molares do lado esquerdo

A termografia (teletermografia ou imagem infravermelha) consiste numa avaliação objetiva da dor através da imagem cutânea do
aumento ou diminuição da microcirculação da região afetada, baseada no princípio de que todo objeto emite calor na forma de radiação
eletromagnética, que somente necessita então ser captada através de uma câmera infravermelha.
Nesta captação as regiões álgicas aparecem nos termogramas como áreas hiper ou hipotérmicas em diferentes graus e formas, indicando
a presença de um problema e sua extensão. O aumento de temperatura se apresenta também com coloração mais quente e pode ser
comparativamente analisada em função de outras áreas consideradas sadias.
:
 Termografia de face Termografia dentária

Outros Exames Complementares: Hematológicos e Biópsia

O exame hematológico consiste na análise e verificação da crase sanguínea, enquanto na biópsia faz-se a retirada de parte de tecido
ou conteúdo patológico que, analisado sob microscopia ótica, contribui para determinação do diagnóstico.

Exame hematológico Dente 31, suspeita de cisto periapical Radiografia do dente 31

Cirurgia parendodôntica do 31 Dimensões da lesão cística Formol 37%

Resultado do exame microscópico: cisto

Recipiente com a lesão e formol Radiografia de controle, 1 ano
periapical

Radiografia oclusal com extensa lesão, compatível com cisto periapical, dente responsável 12.
Punção aspiratória e biópsia, resultado: cisto periapical
:
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Barletta FB, Pesce FH. avaliação in vitro dos efeitos na superfície do esmalte dentário humano utilizando-se bastão de neve carbônica.
Rev. Odontol. USP, 1994, 8:11, 5.

C a l d e i r a C L , A u n C E , G a v i n i G . Av a l i a ç ã o c l í n i c a d a r e s p o s t a p u l p a r o b t i d a e m p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a o s t e s t e s
de vitalidade com frio (gelo e diclorodifluorometano) em função da faixa etária e do grupo dentário. RPG 1998;
5:.225-233.

Caldeira CL, Sousa JIL, Aun CE, Gavini G. The importance of enamel-dentin layer in evaluation of pulp testing
agents in several ages. J Dent Res 1996; 75:1098.

CALDEIRA, C. L.; LEMOS, E. M.; GAVINI, G. Tecnologia para o diagnóstico em Endodontia. Atualização clínica em odontologia, V. 1, p. 3
14, 2006.

Calil E. Determinação da vitalidade pulpar in vivo através da oximetria de pulso. (Dissertação de Mestrado) São
Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2003.

Cohen, S. & Hargreaves, K. M. Caminhos da Polpa. 9ª. ed. (Português), Ed. Elsevier Editora Ltda, Rio de Janeiro, 2007. 1079p.

Davidowicz H. Analise comparativa dos elementos diagnósticos fornecidos pela cintilografia e exames radiográficos pela técnica periapical
do paralelismo e panorâmica frente às alterações periapicais (contribuição ao estudo). (Dissertação de Mestrado) São Paulo: Faculdade
de Odontologia da USP; 1992

Lopes, H. P. & Siqueira, J. F. Endodontia: Biologia e Técnica. 2ª. ed. Rio de Janeiro. Ed. Medsi Guanabara Koogan S. A. 2004. 964p.

Machado, M. E. L. Endodontia da Biologia à Técnica. Ed. Livraria Santos Editora, São Paulo, 2007. 484p.

Nogueira ALF. Laser doppler como meio diagnóstico para vitalidade pulpar : estabelecimento de parâmetros de leitura. (Dissertação de
Mestrado) São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2003.

Paiva, J. G. & Antoniazzi, J. H. Endodontia: Bases para a Prática Clínica. 2ª. ed. São Paulo. Ed. Artes Médicas. 1991. 886p.

Rizzolo, R.J. C. & Madeira, M. C. Considerações anatômicas sobre propagações de infecções odontogênicas
Extraído de Anatomia da Face, 5ª Edição, Editora Sarvier. Acesso em 07/05/08
http://www.foa.unesp.br/departamentos/odontologia/disciplinas/anatomia/infeccoes_odontogenicas.asp
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