AULA 30/05 – DIAGNÓSTICO EM ENDODONTIA

Quando não fechamos o diagnóstico, não fazemos absolutamente nada. Pois é melhor
ter a sensação ruim de não ter agido do que ter a sensação ruim de ter agido errado.

A técnica de diagnóstico exige uma abordagem sistemática do paciente, incluindo

anamnese, exame físico e exames complementares. A interpretação e o cruzamento dos
sinais e sintomas colhidos em casa em uma das três etapas permitirão o fechamento do
diagnóstico com a consequente elaboração do plano de tratamento.
Diagnóstico é, portanto, conhecimento, lógica e raciocínio.
Devemos saber qual é a resposta de um dente normal. Para fazer o diagnóstico correto são
necessárias algumas qualidades como ser um bom observador, saber fazer as perguntas
corretas,
Anamnese objetiva em relação ao dente.

Exame Extra-Oral:

Exame Radiográfico:
O exame radiográfico do paciente pode se inserir em qualquer momento do processo
de diagnóstico. É de praxe a solicitação de radiografia periapical da boca completa,
complementada pelas radiografias interproximais e panorâmica para a execução do plano de
tratamento. Nesse caso, o diagnóstico pode ser antecipado pela presença de cáries extensas,
grandes infiltrações sob coroas protéticas e/ou pela presença de lesões perirradiculares.
As incidências de maior interesse ao diagnóstico são a periapical, interproximal e panorâmica.

A incidência periapical constitui-se em elemento imprescindível ao planejamento do

tratamento endodôntico. Além de uma visão panorâmica do dente, podem ser observados a
largura, o comprimento e o raio da curvatura radicular, elementos determinantes no
planejamento do tratamento endodôntico. Mostra também alterações ósseas perirradiculares
resultantes do comprometimento da polpa dental.
A cronificação natural do processo infeccioso pode ocorrer pela drenagem da secreção por
tratos fistulosos com formação de parúlides que se abrem nas proximidades do ápice do
agente causal. O rastreamento radiográfico pelo contraste de cones de guta-percha inseridos
nessas fístulas pode ser de grande valia para a identificação do elemento dentário
comprometido.

RASTREAMENTO DE FÍSTULA:
- Fistulografia (rastreamento radiográfico): Quando o paciente apresenta uma fístula cuja
origem não pode ser determinada pelos demais exames complementares, pode-se introduzir
um cone de guta-percha delicadamente através do trajeto fistuloso, desde sua saída
(parúlide) até o ponto em que encontre resistência. Uma radiografia será então realizada, e o
dente responsável, identificado.

Exame intra-Oral:
- Avaliação dos tecidos moles
- Avaliação dentária
- Alteração de cor ou textura

TRANSILUMINAÇÃO
Consiste em aplicar um feixe luminoso intenso, de lingual para vestibular, a fim de que
possam ser diagnosticadas, por translucidez do esmalte e da dentina, algumas alterações
presentes, tais como: fraturas, perfurações, cáries interproximais, reabsorções coronárias e
escurecimento da área correspondente à câmara pulpar nas necroses pulpares.
Há alguns anos, alguns equipamentos odontológicos ou fotopolimerizadores traziam o
dispositivo transiluminador acoplado. Nos dias atuais, a luz halógena de fotopolimerização

Lígia Martins Bastos 2016.1

tem sido esse fim. Faz-se necessário que o ambiente do consultório permita uma adequada
penumbra.

Inspeção bucal
É o exame visual da boca como um todo. Devem ser observados a alteração de cor da
coroa, o estado das restaurações, a exposição pulpar e a presença ou ausência
De cáries. Nesse momento, o endodontista não deve se esquecer também de observar as
demais estruturas
bucais, bucais, sua cor e morfologia, buscando averiguar presença de tumefações ou edemas,
existência de fístulas e suas parúlides, demais aspectos dos tecidos moles e, principalmente,
realizar o exame da língua, pois a ida ao dentista é uma das poucas oportunidades em que o
paciente pode ser submetido a um exame por profissional qualificado em identificar doenças
bucais em fase precoce, tal como um carcinoma in situ. Todos os dados devem ser registrados
na ficha clínica do paciente, e o mesmo deve ser informado sobre quaisquer alterações.

TESTES DIAGNÓSTICOS:
• Testes mecânicos
- Percussão
- Palpação
- Mobilidade

• Teste de sensibilidade pulpar

- Térmicos (frio e calor)
- Elétrico pulpar
- Cavidade

TESTES MECÂNICOS:

1. Palpação apical
Utilizando-se a ponta do dedo indicador, deve-se apalpar a região apical do elemento
examinado, verificando se há alguma resposta dolorosa ou, pelo tato, a presença de
alterações patológicas de sua forma.

2. Percussão horizontal e vertical

A percussão deve ser iniciada com delicadeza, empregando-se preferentemente também o
dedo indicador. Se essa manobra resultar negativa, aí sim fica indicado lançar mão do cabo
do espelho, percutindo a coroa do paciente, perpendicularmente à mesma ou no sentido do
seu eixo, sempre de forma delicada, evitando-se o sofrimento desnecessário do paciente. A
percussão vertical positiva tem sido associada à inflamação de origem endodôntica, enquanto
a dor relacionada com a percussão horizontal diz respeito a alterações periodontais.
A resposta positiva da percussão é um sinal patognomônico para a doença periodontal
quando está na fase aguda.

3. Mobilidade dentária
O método de avaliação da mobilidade dentária envolve um procedimento clínico simples
por meio da utilização de dois instrumentos metálicos apoiados com firmeza na superfície
dentária ou utilizando um instrumento metálico e um dedo (evitar). Aplica-se uma força numa
tentativa de movimentar o elemento dentário em todas as direções (a mobilidade patológica
ocorre com mais frequência no sentido vestibulolingual).
Dessa maneira, gradua-se a mobilidade como se segue:
• Grau 1: ligeiramente maior que a normal;
• Grau 2: moderadamente maior que a normal;
• Grau 3: mobilidade grave vestibulolingual e mesiodistal, combinada com deslocamento
vertical.
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 A presença de uma mobilidade patológica pode ser causada por diversos fatores: perda
de suporte ósseo do dente, sobrecarga dentária e trauma oclusal, hipofunção do dente,
extensão de um processo inflamatório no tecido gengival ou na região perirradicular, após
cirurgia periodontal e nos processos patológicos que resultam em destruição do osso alveolar
ou das raízes dentárias. Além disso, tem sido verificado também um aumento da mobilidade
dos dentes durante a gravidez, associado ao ciclo menstrual ou ao uso de anticoncepcionais.
Esse teste raramente é feito, a não ser quando o paciente está com um quadro de
abscesso.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA
Clinicamente, o estado pulpar e perirradicular pode ser classificado em:
• Polpa normal ou sadia
• Pulpite reversível
• Pulpite irreversível (sintomática ou assintomática)
• Necrose pulpar
• Lesões perirradiculares

Polpa normal ou sadia

A polpa dental em sua normalidade fisiológica costuma reagir aos estímulos com
resposta dolorosa de intensidade compatível com a excitação provocada, com declínio imediato à
remoção desse estímulo. As manobras de palpação apical e percussão resultam em resposta
negativa. O paciente em um dente com polpa normal não refere a utilização de medicação
analgésica.

Pulpite reversível
Os dentes acometidos de pulpite reversível apresentam uma sintomatologia provocada
de resposta um pouco mais intensa que na polpa normal. Pode ser evidenciada uma dor
brusca com aplicação do frio e/ou quente, porém ela tenderá a desaparecer poucos segundos
após a sua remoção. Assim, a dor nesses casos é ainda provocada, cessando com a remoção
do estímulo. Porém, em cavidades cariosas, é comum o paciente referir dor persistente após a
ingestão de doces e alimentos gelados, muitas vezes porque esses fatores de agressão ficam
retidos nas lesões de cárie. Quando removidos pela escovação dental ou bochecho,
costumam referir o alívio imediato. Frequentemente o paciente informa não ter sentido
necessidade de buscar medicação analgésica para o desconforto experimentado. Um
tratamento de rotina dentro dos princípios que regem a abordagem em dentística, com
remoção de tecido cariado e restauração apropriada, leva à completa remissão dos sintomas
evidenciados.

Pulpite irreversível sintomática

Nos pacientes portadores desse tipo de pulpite, a dor aparece espontaneamente,
embora seja fortemente exacerbada com aplicação do frio e/ou do calor. Essa pode ser
intermitente ou contínua, levando muitas vezes a grande sofrimento físico e psicológico.
Com bastante frequência, o paciente observa que a sua dor aumenta nos momentos de
repouso em decúbito. Em algumas situações, o paciente pode referir aumento da dor com
aplicação de frio e seu alívio quando entra em contato com uma substância quente. Noutras
vezes, é exatamente o contrário que ocorre (alívio com frio e dor com o quente), mas o que
de concreto se sabe é que ambas caracterizam a necessidade de uma intervenção com
remoção da polpa envolvida, total ou parcialmente (pulpectomia ou pulpotomia).
A resposta à palpação apical e percussão vertical pode ser negativa ou positiva e o aspecto
radiográfico pode se apresentar normal ou com ligeiro espessamento do espaço periodontal.
O uso de analgésicos/anti-inflamatórios costuma não surtir o efeito desejado na remissão dos
sintomas dolorosos.

Pulpite irreversível assintomática

Os dentes portadores de pulpite irreversível assintomática são frequentemente
observados em pacientes jovens, cuja agressão pela cárie leva à sua exposição. Um exemplo
bastante elucidativo e rotineiro de pulpite irreversível assintomática é o dos quadros clínicos
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do surgimento do pólipo pulpar, que guarda relação clínica direta com o quadro histológico da
pulpite crônica hiperplásica (mais adequado ao cirurgião-dentista empregar a expressão
pólipo pulpar em seu diagnóstico clínico, uma vez que a hiperplasia é uma manifestação
somente observável nos achados sob a luz de microscopia).

Necrose pulpar
Sabe-se que a morte do tecido pulpar está fortemente associada à presença de
microrganismos. Em resposta à agressão e morte da polpa dentária, o organismo desencadeia
processos agudos ou crônicos de defesa na região perirradicular, podendo resultar em
inflamações perirradiculares (periodontite apical aguda ou crônica), na formação de cistos e
granulomas apicais e, eventualmente, no surgimento de coleções purulentas (abscessos). Na
presença de um quadro de necrose pulpar, a odontalgia está absolutamente ausente na
esmagadora maioria dos casos. No entanto a dor de origem odontogênica poderá ainda ser
referida, sendo proveniente dos tecidos perirradiculares inflamados. Assim, a resposta aos
estímulos térmicos e elétricos será negativa, e a radiografia variará desde situações em que
ainda existirão os padrões de normalidade, passando pelos quadros de espessamento do
espaço periodontal, podendo ser identificadas as chamadas lesões perirradiculares.
Lesões Perirradiculares
As lesões perirradiculares são processos inflamatórios reversíveis que podem ocorrer
em dentes portadores de polpa viva hígida, inflamada ou necrótica, tendo várias e distintas
causas.
- Lesão perirradicular em dentes portadores de polpa viva;
- Lesões perirradiculares em dentes despolpados:
Agudas
Crônicas
- Abscessos perirradiculares:
Agudas
Crônicas

ASPECTOS CLÍNICOS RELEVANTES

- Tempo de evolução
- Frequência
- Duração
- Intensidade
- Localização
- Fatores que exacerbam
- Fatores que amenizam

TESTES DE SENSIBILIDADE

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 Fibras A d – respondemmais a estímulos associados a preparo cavitário, aquecimento
rápido dos dentes, testes de sensibilidade pulpar.
Fibras C – respondem aos estímulos que são capazes de provocar lesões nas células,
conseguem manter por mais tempo sua integridade nos tecidos em hipóxia, não respondem
bem à estimulação elétrica

Na Endodontia, algumas manobras frequentemente utilizadas receberam há muitos

anos a denominação de testes de vitalidade pulpar, muito embora se saiba que a grande
maioria desses testes apenas reflita a sensibilidade positiva ou negativa do paciente ao
estímulo aplicado, sem que isso represente a real condição de higidez da polpa dentária.
Os testes mais frequentemente empregados para diagnóstico das enfermidades
pulpares são:
a) testes térmicos;
b) teste da anestesia;
c) teste de cavidade;
d) teste elétrico (pulp tester);
e) teste de identificação de fraturas;
f) transiluminação.

À exceção desse último, todos os outros trabalham com a resposta dolorosa do

paciente, podendo levar a algum grau de desconforto.

Testes de sensibilidade pulpar

- Diferenciam uma polpa vital de uma não-vital

- Ativação de fibras nervosas, estimulando dor

- Presença de fibras nervosas – suprimento sanguíneo vital

TESTES TÉRMICOS:
Estimulação térmica resulta no movimento de fluidos nos túbulos e ativa os nervos
sensoriais pulpares.
Diminuição da temperatura intrapulpar (vasoconstrição) estimulando as fibras nervosas.

Teste pelo frio

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 Ao realizar o teste pelo frio, o profissional pode utilizar o bastão de gelo ou a neve
carbônica (gelo seco). Contudo, o uso de spray de gás refrigerante ganhou ampla aceitação
nos últimos anos.

Teste pelo calor

Nesse caso, o calor é transferido ao dente através de substância ou instrumento
previamente aquecido.
1) Fibras A delta – dor localiza
2) Fibras C – dor irradiada

- Técnica da aplicação da guta-percha:

• Isolamento do dente (relativo ou absoluto).
• Aplicação de gel isolante na superfície do dente (vaselina), evitando que a guta-percha fique
aderida ao dente quando da sua retirada.
• Aquecimento da guta-percha na chama.
• Aplicação da guta-percha sobre a superfície do dente enquanto está ainda estiver brilhosa.

TESTE DA ANESTESIA
O teste da anestesia deve ser empregado quando o paciente refere uma dor difusa ou
reflexa, não sabendo dizer exatamente qual dente está sendo responsável por ela. Assim, o
teste consiste em se anestesiar o elemento dentário suspeito. Se a dor cessar após a
anestesia, sua hipótese diagnóstica está confirmada, identificando-se o elemento que gera a
dor (dente algógeno) e o elemento que somente está refletindo a dor (dente sinálgico).

TESTE DE CAVIDADE
Por ser classicamente considerado um teste invasivo, deve ser utilizado como último
recurso.
Consiste em estimular o dente suspeito de necrose pulpar sem anestesiá-lo previamente, com
auxílio de uma broca de alta rotação. Contudo, é necessário lembrar que muitas vezes apenas
o jato de ar da seringa
Tríplice ou a turbina de alta rotação é suficiente para garantir a resposta positiva do paciente
antes mesmo que uma cavidade seja aberta. A persistir a resposta negativa, a remoção de
restaurações antigas porventura existentes deve ser procedida e somente depois disso deve-
se avançar com a cirurgia de acesso até que a trepanação seja obtida. Apenas em uma
minoria de casos o paciente com necrose pulpar ainda referirá desconforto de origem pulpar,
o que é atribuído às células nervosas do tipo C (amielínicas) remanescentes.

TESTE ELÉTRICO
O teste elétrico consiste na aplicação de uma corrente de baixa voltagem e intensidade
crescente, utilizando-se um aparelho específico para esse fim, denominado pulp tester. Seu
objetivo é estimular as fibras sensoriais pulpares, obtendo respostas positivas ou negativas.
- Estimula fibras do tipo A-delta
- Borda incisal/ Cúspide Mésio-vestibular
- Limitações:
Presença de coroas/restaurações
Dentes imaturos

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