TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _________________________________________________________________________
RG___________________________ e CPF _______________________________, residente no
endereço ________________________________________________________, autorizo a Dra.
_____________________, CRO/AP _____________ a realizar a extração do(s) meu(s)
dente(s)____________________, como forma de tratamento para evitar dores e infecções que
poderão comprometer ainda mais a minha saúde bucal. A cirurgião-dentista explicou-me de
forma clara a natureza e os objetivos do procedimento e me foi dada oportunidade de fazer
perguntas, sendo todas elas respondidas completa e satisfatoriamente. Declaro que informei
ao cirurgião-dentista meu histórico médico-odontológico (alergias/medicações) e que fui
informado (a) sobre os procedimentos clínicos, diagnóstico, benefícios, garantia ou não do
resultado final, prognóstico, e que este procedimento não é isento de riscos, além das
consequências do não seguimento/interrupção do tratamento e cuidados pós-operatórios.
Fico ciente que minhas ausências e falta de cumprimento das orientações podem
comprometer o resultado esperado e que devo comunicar imediatamente qualquer problema
ou alteração decorrente do tratamento. Portanto, ciente e plenamente informado a respeito
do tratamento, aceito e autorizo execução da extração dentária.

___________________, _________ de ________________ de _________.

__________________________________________________________________

Assinatura do paciente

__________________________________________________________________

Assinatura do cirurgião-dentista
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _________________________________________________________________________
RG___________________________ e CPF _______________________________, residente no
endereço ________________________________________________________, responsável
legal por __________________________________________RG____________________
autorizo a Dra. _____________________, CRO/AP _____________ a realizar a extração do(s)
dente(s)____________________, como forma de tratamento para evitar dores e infecções que
poderão comprometer ainda mais a sua saúde bucal. A cirurgião-dentista explicou-me de
forma clara a natureza e os objetivos do procedimento e me foi dada oportunidade de fazer
perguntas, sendo todas elas respondidas completa e satisfatoriamente. Declaro que informei
ao cirurgião-dentista meu histórico médico-odontológico (alergias/medicações) e que fui
informado (a) sobre os procedimentos clínicos, diagnóstico, benefícios, garantia ou não do
resultado final, prognóstico, e que este procedimento não é isento de riscos, além das
consequências do não seguimento/interrupção do tratamento e cuidados pós-operatórios.
Fico ciente que minhas ausências e falta de cumprimento das orientações podem
comprometer o resultado esperado e que devo comunicar imediatamente qualquer problema
ou alteração decorrente do tratamento. Portanto, ciente e plenamente informado a respeito
do tratamento, aceito e autorizo execução da extração dentária.

___________________, _________ de ________________ de _________.

__________________________________________________________________

Assinatura do Responsável

__________________________________________________________________

Assinatura do cirurgião-dentista