TERMO DE RESPONSABILIDADE E CONSENTIMENTO - PRÓTESE

Beneficiário: ________________________________________________________________

Carteirinha Nº _____ _________________________________________________________

Guia de Tratamento Odontológico(GTO): _________________________________________

Declaro que o Dr. ___________________________________________, CRO – (________) tirou todas as minhas dúvidas
e prestou todas as informações relacionadas:

 Ao tratamento de prótese (especificar o tipo de prótese e material escolhido)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________ que realizarei no (s) dente (s)
_______________________________________________.

 As condições dos dentes presentes na boca:

( ) Nenhuma condição especifica

( ) Condição/Situação específica (Ex. hábitos deletérios; doença periodontal) Descrever:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________.

 Aos tratamentos que são necessários e devem ser realizados antes de instalar a prótese (tratamento de canal,
tratamento periodontal, restaurações, entre outros).
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________.

A necessidade de acompanhamento a cada ________ meses.

Declaro também que o Dr. ____________________________________________________ explicou que há outras
alternativas de tratamento

Opção 1
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Opção 2
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

E, que optei de livre vontade pelo tratamento proposto na GTO supracitada.

Comprometo-me, no caso de o tratamento atualmente planejado ser de próteses provisórias, a providenciar o tratamento
definitivo no prazo máximo de 6 meses. Assim, tendo recebido todas as informações acima, reitero que desejo, por minha
livre opção, executar o tratamento mencionado, comprometendo-me a seguir as recomendações do cirurgião dentista
quanto aos retornos de acompanhamento e manutenção das próteses.

Data:_____________________ Local:_____________________

Ciente e de acordo:

_____________________________________________

Assinatura e CPF do (a) beneficiário (a)

____________________________________________

Assinatura do Cirurgião Dentista - (Carimbo e CRO)

Este termo deve ser preenchido, devidamente assinado e anexado à GTO (Guia de Tratamento Odontológico)
correspondente, via site.