FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

Terapeuta ________________________________________________________

Paciente ______________________________________________________________________
Endereço______________________________________________________________________
Telefone. __________________ Email______________________________________________
Idade _______ Profissão ______________________________ há quantos anos? ________
Motivo(s) da procura deste tratamento:

É diabética? _____ Está grávida? ____ É cardíaca? ______ Sofre de pressão alta? ______
Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____
Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco
Doença crônica? (quanto tempo) _________________________________________________
Doenças na família? ____________________________________________________________
Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra dor?______________________________________
Sente dores nos ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores musculares? _____
Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________
Alimentação?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Emoções?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Com que objetivo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

________________________ _________________________
RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE
CONSULTA Nº - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____
Pontos aplicados Observações sobre a PA _____________

Objetivos desta aplicação:

_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE
...........................................................................................................................................................

CONSULTA Nº - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados Observações sobre a PA______________

Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:

_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Objetivos desta aplicação:
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE