ANAMNESE NUTRICIONAL

NOME
IDADE
PROFISSÃO

PATOLOGIAS: ___________________________________________________________________________________

OBJETIVO/ QUEIXAS: _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

ANTROPOMETRIA:
ALTURA: __________ / PESO: ___________ / CP: ____________

RITMO URINÁRIO: ___________________________________________ ( )

RITMO INTESTINAL: ___________________________________________ ( )

INGESTÃO HÍDRICA: ____________________________________

MEDICAMENTOS EM USO: ________________________________________________________________________

EXAME FÍSICO:
CABELO: ( ) SECO / ( ) QUEBRADIÇO
OLHOS: ( ) PALIDEZ DA MUCOSA / ( ) XEROSE
PELE: ( ) PETEQUEAS / ( ) XEROSE / ( ) PIGMENTAÇÃO / ( ) TURGOR
UNHAS: ( ) QUEBRADIÇAS / ( ) MICOSES / ( ) COLORAÇÃO

APETITE: _________________________
ALERGIA OU INTOLERÂNCIA: _________________________________________

BEBIDA ALCÓOLICA: ___________ / TABAGISMO: ________________

EXERCÍCIO FÍSICO: _________________________ / QUANTAS X NA SEMANA: ________

EXAMES LABORATORIAIS:

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DEMAIS ANOTAÇÕES: ____________________________________________________________________________

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 RECORDATÓRIO ALIMENTAR 24H

REFEIÇÃO HORÁRIO ALIMENTO QUANTIDADE

DESJEJUM:

COLAÇÃO:

ALMOÇO:

LANCHE DA TARDE:

JANTAR:

CEIA:

AVERSÕES: _____________________________________________________________________________________
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PREFERÊNCIA: __________________________________________________________________________________

DEMAIS ANOTAÇÕES:
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