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FICHA DE CADASTRO
Nome da Criança
Email:
PAI
Nome: CPF:
Email:
Pais separados? Quando? Com quem a criança vive? Pais tem outro companheiro?
( ) SIM ( ) NÃO _________________
Local e Data:
_______________________________________________________
Assinatura:
_________________________________________________________
INFORMAÇÕES SOBRE OS PRIMEIROS ANOS DE VIDA DA CRIANÇA
SOBRE A CRIANÇA
01 Como foi a Gravidez?
14 Quais doenças infantis já teve? Com que idade apareceram? Como se manifestarem?
INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS
ASPECTO FÍSICO / SAÚDE (continuação)
22 Tem ou teve algum problema neurológico? Quais?
HIGIENE
24 Tem dificuldade para tomar banho?
25 Tenta vestir-se sozinho?
26 Tem o hábito de lavar as mãos antes das refeições?
27 Precisa ser acompanhado(a) para ir ao banheiro?
28 Como é a escovação dental?
29 Tem possibilidade de escolher a roupa quando vai vestir-se?
30 Tem tendência a agasalhar-se demais ou de menos?
31 Que tipo de calçado costuma usar ou têm preferência?
ROTINA DE SONO
22 Como é o sono da criança?
INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS
VIDA FAMILIAR
28 Tipo de Habitação:
( ) casa ( ) apartamento ( ) outros _________________________________________________
31-a Por quanto tempo a criança está com sua mãe durante o dia?
31-b Como é a relação?
34-a Os pais realizam algum tipo de trabalho manual em casa? (culinária, costura, madeira, modelagem,
limpeza, jardinagem)
Há outros aspectos no relacionamento com seu / sua filha que você gostaria de comentar?
INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS
ALIMENTAÇÃO
36 Quais as preferências e tendências alimentares da criança? (doce/salgado/azedo – sólido/pastoso –
duro/mole – frutas/massas/vegetais – crus/cozidos – lanchinho/refeição)
53-a Como a criança é orientada aos meios eletrônicos? (televisão, celular, computador, videogame)
59 Gosta de dramatizar?
INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS
EXPERIÊNCIAS ESCOLARES
60 Escolas e tempo que frequentou:
61 Como foi/foram essa(s) experiência(s)? (adaptação, desempenho escolar, interação social, prazer
em frequentar a escola, grau de satisfação dos pais
OUTRAS INFORMAÇÕES
62 Têm algum tipo de orientação religiosa? Qual?
65 Você gostaria de fornecer alguma outra informação que não perguntada anteriormente?
Observações