ENTREVISTA PSICOLÓGICA /TRIAGEM ____/____/______

Nome: _____________________________________________________
Nome Social: _______________________________________________
CPF: _______________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/____ Idade: ______ Gênero:__________

Nome da Mãe: ______________________________________________

Nome do Pai: _______________________________________________
Outro Responsável: __________________________________________
Grau de Escolaridade: ___________________ Estado civil: ___________
Total de Moradores na Casa: ______ Nº do NIS: ___________________

Endereço: __________________________________________________
Bairro: _____________________ Cidade: _______________ UF: ______
Telefone 1: __________________ Telefone 2: ____________________

Condições de Moradia: _______________________________________

Trabalha? Sim ( ) Não ( ) Local: ___________ Função: _____________
Estuda? Sim ( ) Não ( ) Instituição: ______________________________
Condições Econômicas: Alta ( ) Média ( ) Baixa ( )
Renda Familiar: ____________________
Condição Financeira: Apto/a ( ) Inapto/a ( )
Justificativa: ________________________________________________
Já fez acompanhamento Psicológico? Sim ( ) Não ( ) Tempo? ________
Encaminhamento? Sim ( ) Não ( ) Instituição: ____________________
Disponibilidade de Horário: ___________________________________

1
 USO EXCLUSICO DA PSICÓLOGA

Queixa Principal:
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Tempo aproximado do Sintoma:

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Histórico Pessoal:
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Histórico Familiar:
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Configuração dos laços familiares, sociais e afetivos:
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2
Sugestão de acolhimento e cuidado:
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Psicóloga