CLÍNICA DE PSICOLOGIA BEM-ESTAR

ANAMNESE INFANTIL

1. Dados Pessoais
Data da entrevista: _______/_______/________
Data das Sessões: _______/_______/________
Nome do Responsável(is): ____________________________________________________
Parentesco: ________________________________________________________________
CPF: ___________________________ Telefone de contato: _________________________
Nome do Paciente: ____________________________________________ Sexo: M( ) F( )
Data de Nascimento: _____/_____/_______ Idade: _____ Anos: ______ e meses: _______
Natural de: ____________________________ Cidade: _____________________________
Estado: ___________________________________________________________________
Estado civil: _______________________Escolaridade:
______________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Cidade: ________________________________ UF: _______CEP: ____________________

2. Contexto familiar
Pais: ( ) casados ( ) amasiados. Como é a relação parental ( ) divorciados ( ) guarda
compartilhada ( ) guarda exclusiva. Responsável legal?
__________________________________________________________________________
Como e a relação Parental
__________________________________________________________________________
( ) mãe/pai solteiro. Conta com ajuda de familiares (quem)
__________________________________________________________________________
Quem cuida da criança no contraturno escolar?
Parentesco: ________________________________________________________________
Escolaridade: ______________________________________________________________

(Quem reside com a criança. Destaque se há alguma história médica importante)

Nome Idade Parentesco Nível de instrução Antecedentes/queixa relacionadas
que possam justificar herança
genética ou influência ambiental

Rua: Martinho Lutero, nº 2709 Bairro: Liberdade, Espigão do Oeste, Rondônia.

Telefone: (69) 9 9953 6319
CEP: 76974-000
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3. Motivo do encaminhamento
Solicitante: ________________________________ Especialista: _____________________
Qual o objetivo, finalidade da avaliação?
__________________________________________________________________________
Hipótese diagnostica? CID?
__________________________________________________________________________
4. Queixa
Por que procurou ajuda?
__________________________________________________________________________
Quais as dificuldades (sintomas/comportamento) da criança?
__________________________________________________________________________
Data de início da queixa?
__________________________________________________________________________
Queixas secundarias?
__________________________________________________________________________
Data de Início das queixas secundarias?
__________________________________________________________________________
Problemas de aprendizagem?
__________________________________________________________________________
Data de início?
__________________________________________________________________________
Dificuldade de atenção?
__________________________________________________________________________
Data de início?
__________________________________________________________________________
Não termina suas atividades?
__________________________________________________________________________
Como o pai lida?
__________________________________________________________________________
Como a mãe lida?
__________________________________________________________________________
Nível de independência da criança:
a) evita perigos? ____________________________________________________________
b) autonomia (banho, alimentação, vestimenta)?
__________________________________________________________________________
c) faz pequenas compras? ____________________________________________________
d) dá ou anota recados? ______________________________________________________
e) usa independentemente algum meio de transporte?
__________________________________________________________________________
f) conhece sua própria rotina (horários e dias em que normalmente realiza suas atividades?
__________________________________________________________________________

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5. Antecedentes escolares
Com que idade começou a frequentar a escola?
__________________________________________________________________________
Quando foi alfabetizado(a)?
__________________________________________________________________________
Reprovações: ( ) não ( ) sim. Quantas vezes? Em que ano escolar? _________________
Por que reprovou? __________________________________________________________
Matriculada em que ano? ( ) Inclusão ( ) Adaptação curricular ( ) Professor auxiliar de sala
Escola: ( ) Publica ( ) Particular. Nome da escola: ________________________________
Telefone da Escola: _________________________________________________________
Nome do(a) Professor(a) e/ou responsáveis pedagógico:
Quais as dificuldades na escola (pedagógica e/ou comportamento)
__________________________________________________________________________
Desde quando apresenta essas dificuldades?
__________________________________________________________________________
Consegue relacionar algum fato familiar, escolar ou outro ao início dessas dificuldades?
_______________________________________________________________________
Passou por mudanças de escola? Quantas vezes e por quais motivo? Como foram os
processos de adaptação?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Apresenta preferência/dificuldade em alguma disciplina ou tipo de atividade?
__________________________________________________________________________
Descreva a rotina de estudo (que horas vai à escola, e quando e como estuda em casa):
Solicitar notas obtidas atualmente
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Hábitos sustentados
Sono:
Satisfatório: ( ) sim ( ) não – Tranquilo: ( ) sim ( ) não – Agitado(a): ( ) sim ( ) não –
Sonâmbulo(a): ( ) sim ( ) não – Acorda cansado(a): ( ) sim ( ) não – Acorda varias vezes a
noite: ( ) sim ( ) não – Volta dormir facilmente: ( ) sim ( ) não
Onde dorme? Com quem? ____________________________________________________
Alimentação:
Restrição alimentar ( ) sim ( ) não A que? Por quê?
__________________________________________________________________________
Seletividade alimentar ( ) sim ( ) não A que? Por quê?
__________________________________________________________________________
Alimentação balanceada (todos os grupos alimentares)?
__________________________________________________________________________
Há quadro de baixa/excesso nutricional?
__________________________________________________________________________
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Há horário para as refeições domésticas?

__________________________________________________________________________
Respeita horário das refeições domésticas?
__________________________________________________________________________
Apresenta impulsividade para comer?
__________________________________________________________________________
Está acima/abaixo do peso?
__________________________________________________________________________
Atividades de lazer:
O que faz no contraturno escolar quando está em casa?
__________________________________________________________________________
Faz atividade esportiva/artística? qual? Com que carga horaria semanal?
__________________________________________________________________________
Faz atividade extracurricular (línguas/reforço/aula particular)? Com que carga horário
semanal?
__________________________________________________________________________
7. História Gestacional
A criança foi desejada ( ) sim ( ) não – planejada ( ) sim ( ) não
Fez o pré natal a termo? ( ) sim ( ) não – Se não, por quê?
Intercorrência (clínica e emocional) durante a gestação? ( ) sim ( ) não
Fez uso de medicamento durante a gestação?
__________________________________________________________________________
Fez uso de álcool/drogas ou fumou durante a gestação?
__________________________________________________________________________
Parto?
Cesário: ( ) Agendado: ( ) Com indicação médica ( ). Qual? _________________________
__________________________________________________________________________
Normal/Natural: ( ) Uso de fórceps: ( ) Domiciliar: ( )
Intercorrência durante o parto. Quais? ___________________________________________
Nasceu com quantos meses/semanas? Quantos quilos? Medindo quanto?
__________________________________________________________________________
Apgar? (aparência. Pulso, gesticulação atividade, respiração). ______________________________________
1º minuto: 5º minuto: Icterícia? _________________________________________________
Recebeu alta junto com a mãe? ________________________________________________
Como foi a amamentação? ____________________________________________________
Quando foi o desmame, quanto tempo amamentou? ________________________________

8. Desenvolvimento Neuropsicomotor (em meses)

Fala:
Balbuciou __________________, primeiras palavras ____________________, frases
completas __________________, houve persistência de trocas na fala?
__________________________________________________________________________
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Modalidade
Sentar-se sozinho ________________________, engatinhar ________________________,
levantar-se __________________________, andar _______________________________.

Desfralde diurno? ___________________________________________________________

Desfralde noturno? __________________________________________________________

Enurese (faz xixi enquanto dorme ou tem perdas eventuais de urina durante o dia)?
__________________________________________________________________________
Quantas vezes na semana? Desde quando?
__________________________________________________________________________

9. Comportamento e humor
Como é o comportamento de seu (sua) filho(a) em casa?
__________________________________________________________________________
Como é o comportamento de seu (sua) filho(a) na escola e em outro lugar?
__________________________________________________________________________
Como ele se relaciona com adulto? _____________________________________________

Como ele se relaciona com criança da mesma idade ou mais velha?

__________________________________________________________________________
Brinca em grupo ou prefere se isolar? ___________________________________________
Respeita regra dos jogos coletivos? _____________________________________________
Respeita a vontade/opinião do grupo (atitude passiva ou impositiva)?
__________________________________________________________________________
É: ( ) agressivo ( ) muito inquieto ( ) tímido ( ) impulsivo ( ) agitado. Liste
outras características:
__________________________________________________________________________
Segue ordens (opositor, desobediente)? _________________________________________
Como reage a frustração (quando uma solicitação e negada)?
__________________________________________________________________________
Quais características positivas da criança lhe chamam atenção?
__________________________________________________________________________

10. História clínica:

Desde que momento apresenta esses sintomas/comportamentos?
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__________________________________________________________________________

Eles vêm piorando ou houve momentos melhores (explique)?

__________________________________________________________________________
Consegue relacionar algum fato pessoal a esses sintomas/ comportamentos?
__________________________________________________________________________
Já procurou que tipo de auxílio para investigar esse quadro de sintomas/comportamentos?
__________________________________________________________________________
Já houve outros diagnósticos/avaliações decorrentes dos mesmos
sintomas/comportamentos? Quais? Feitos por que profissional e em que momento?
__________________________________________________________________________

11. Antecedentes de saúde

Toma vacinas regularmente? __________________________________________________
Já houve alguma internação por problemas médicos? Quando, por que e quanto tempo ficou
internado?
__________________________________________________________________________
Já houve algum acidente ou necessidade cirúrgica? Qual, quando e por quê?
__________________________________________________________________________
Já houve:
( ) Sarampo ( ) Rubéola ( ) Caxumba ( ) Pneumonia
( ) Infecções otorrinolaringológicas, com que idade eram mais frequentes?
__________________________________________________________________________
( ) Crises convulsivas (crise única). Quando? Por quê?
__________________________________________________________________________
( ) Epilepsia idade de início? __________________________________________________
Como são as crises atuais? ___________________________________________________
As crises já foram diferentes?
__________________________________________________________________________
Tratou com qual(is) medicação(ões)?
__________________________________________________________________________
Ainda tem crises? Com que frequência?
__________________________________________________________________________
( ) Tratamento cranioencefálico. Quando? Localização da lesão: Houve coma, por quanto
tempo?
Intervenção cirúrgica (qual?) ___________________________________________________

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( ) Meningite. Quando? Quanto tempo internado? De que tipo?

Alguma área cerebral afetada mais especificamente?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
( ) outros quadros:
Já fez ou faz tratamento:

( ) Psiquiátrico. Idade? Por quanto tempo? Houve melhora dos sintomas/comportamentos?

__________________________________________________________________________
( ) Psicológico. Idade? Por quanto tempo? Houve melhora dos sintomas/comportamentos?
__________________________________________________________________________
( ) Fonoaudiólogo. Idade? Por quanto tempo? Houve melhora dos
sintomas/comportamentos?
__________________________________________________________________________
( ) Psicopedagógico. Idade? Por quanto tempo? Houve melhora dos
sintomas/comportamentos?
__________________________________________________________________________

Outros tipos de tratamentos / acompanhamento?

__________________________________________________________________________
Medicações de uso crônico (medicação – dose / dia):
__________________________________________________________________________
Exames feitos ou solicitados (data e breve resumo da conclusão):
__________________________________________________________________________
:
Descreva um dia de rotina da criança
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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