ANAMNESE

Aluno
Nome:_________________________________________________________________________________
Data Nasc: ______/______/__________ Idade: _____________ Sexo: Masc: ( ) Fem: ( )
Local do Nascimento: ____________________________________ Nacionalidade: __________________
Nome do pai:__________________________________________________________________________
Nome da mãe:_________________________________________________________________________
Família
Quantos irmãos?______________________________________________________________________
Tem bom relacionamento: ________________________________________________________________
Pais vivem juntos? _____________________ É bom o relacionamento?______________________
Quem cuida do aluno?__________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Telefones: ____________________________________________________________________________
Escola de origem
Unidade Escolar: ______________________________________________________ Ano: ____________
Há quanto tempo estuda nesta U.E.:__________ _______________________________________________
Tem bom convívio com os colegas e professores: _____________________________________________
Com que frequência o responsável vai à Escola: _______________________________________________

Gestação
Filho natural? ___________________________________________________________________________
Tempo de gestação: _________________ Tipo de parto:_______________________________
Problemas apresentados durante e/ou após o parto? Em caso afirmativo quais?
_________________________________________________________________________________
Observações quanto à adoção ou Serviços de acolhimento:
________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Diagnóstico
Quando foi realizado? ___________________________________________________________________
Qual exame realizado? __________________________________________________________________
Diagnóstico? __________________________________________________________________________
Qual foi a reação da família? _____________________________________________________________
Recebeu alguma orientação ou buscou outras informações?
___________________________________________________________________________

1
Comunicação
Qual modalidade utiliza?__________________________________________________________________
O aluno faz uso de Libras? _______________ Há quanto tempo? ____________________________
Alguém na família faz uso de Libras? ________________________________________________________
Observações:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Sono
Dorme bem? _______________________________ Horário habitual:________________________
Tem pesadelos? ____________________________________ Range os dentes?______________
Dorme com alguém no quarto? ___________________________________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais?_______________________________________________________
Precisa de luz para dormir?______________________________________________________________
Usa fraldas?___________________________________________________________________________
Alimentação
Possui dieta alimentar: __________________________________________________________________
Alimentos preferidos: ___________________________________________________________________
Alimentos que recusa: ___________________________________________________________________
Apresentação do alimento: Líquido ( ) Pastoso ( ) Sólido ( )
Desenvolvimento Psicomotor:
Inicio da fala: ________________________________________ Fala corretamente?_________________
Inicio da marcha: _______________________________________________________________________
Hábitos
Usou chupeta? ______________________________________________ Até que idade? _____________
Chupou o dedo? _____________________________________________Até que idade? _____________
Rói unhas ( ) sim ( ) não
Manipula-se ( ) sim ( ) não
Outros:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Comportamentos
Humor habitual: ______________________________________________________________________
Apresenta agressividade? _______________________________________________________________
Em quais situações? __________________________________________________________________
De que maneira? ______________________________________________________________________
Apresenta afetividade? _______________________________________________________________
Em quais situações? __________________________________________________________________
De que maneira? ______________________________________________________________________
Sociabilidade
Tem amigos? __________________________________________________________________________
Que tipo de brincadeiras ou passatempos prefere? __________________________________________

2
Lazer com a família: _____________________________________________________________________
Reações Emocionais
Chora com facilidade? ___________________________________________________________________
Tem medo? ________________________ De que? _________________________________________
Tem crise de birra? ____________________ Em quais situações?_______________________________
______________________________________________________________________________________
Qual atitude tomada? ____________________________________________________________________

Autonomias e Dependências

Autônomo Dependente

Ao se vestir:

Ao usar o banheiro:

Para alimentar-se:

Para higiene pessoal:

Escolaridade
Com que idade iniciou? __________________________________________________________________
Como foi a adaptação na escola? _________________________________________________________
Escola anterior: ________________________________________________________________________
Atividades extras curriculares: ____________________________________________________________
Aspectos Clínicos e Atendimento
Problemas de saúde, doenças crônicas ou males que requeiram alguma atenção especial, tais
como: diabetes, bronquite, epilepsia, convulsão, etc...:
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Tem algum tipo de alergia? _______________________________________________________________

Já teve catapora, caxumba, sarampo, meningite, etc....:__________________________________________
Operações, intervenções cirúrgicas ou fraturas?_____________________________________________
Medicação: Dosagem: Horário:
________________________ _______________________ _______________________
________________________ _______________________ _______________________
________________________ _______________________ _______________________
Neurologista SIM ( ) NÃO ( )
Nome: ______________________________________________ Horário: __________________________
Local: _______________________________________________ Frequência: _______________________
Psicólogo SIM ( ) NÃO ( )
Nome: ______________________________________________ Horário: ___________________________
Local: _______________________________________________ Frequência: _______________________
Fonoaudiólogo SIM ( ) NÃO ( )
Nome: ______________________________________________ Horário:__________________________
3
Local: _______________________________________________ Frequência: _______________________
Fisioterapeuta SIM ( ) NÃO ( )
Nome: ______________________________________________ Horário: __________________________
Local: _______________________________________________ Frequência: ______________________
Oftalmologista SIM ( ) NÃO ( )
Nome: ______________________________________________ Horário: __________________________
Local: _______________________________________________ Frequência: ______________________
Terapeuta Ocupacional SIM ( ) NÃO ( )
Nome: ______________________________________________ Horário: __________________________
Local: _______________________________________________ Frequência: _______________________

Atendimentos na Sala Multifuncional

Dias: ______________________________________________ Horários:____________________________
Professor(a): ___________________________________________________________________________
Outros: _______________________________________________________________________________
Nome: ______________________________________________ Horário:__________________________
Local: _______________________________________________ Frequência: ______________________
Informações Complementares:
Local de trabalho da mãe: _________________________________________________________________
Telefone para contato: ___________________________________Horário: _________________________
Local de trabalho do pai: __________________________________________________________________
Telefone para contato: ___________________________________ Horário: _________________________
Recebe auxílio do INSS? __________________________________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Cubatão, _____ de _____________________de ___________.

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Responsável Entrevistador

ATUALIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES:
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Data: ____ /____ / _______

Prof(a): _____________________________
4
Responsável: _________________________