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Anamnese

Nome: _____________________________________________D.N.:__________
Idade: ______
Gênero: _______________
Entrevistados: ( ) Mãe. ( ) Pai. ( ) Outros:
Mãe: _______________________________________________
Pai:________________________________________________
Responsável:_________________________________________
Grau de parentesco:____________________________________
Obs:__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Composição familiar: ____________________________________________________________________

Queixa ou motivo do atendimento: Autismo

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Idade em que foi constatado o TEA:

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.
Apresenta dificuldades motoras e de orientação espacial visíveis? Quais?
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________________________________________________________________________________

Antecedentes:
A gestação foi planejada? _____________
Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):___________________________________

Gestação:
Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
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Fez tratamento pré-natal? ________________________________________

Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês) qual foi a parte do corpo afetada?
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Teve doenças durante a gestação? Quais?

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Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes): __________________________________

Tomou vacinas durante a gestação? Quais? _____________________

Teve ameaça de aborto? _____________________
Fez transfusão de sangue na gestação? _________________________

NASCIMENTO:
_______ semanas
( ) Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira.
( ) Parto normal ( ) Cesariana; Porque? Opção da mãe

Descrição do parto: Duração do parto?

Posição do bebê: ( ) Cabeça ( ) Face ( ) Mãos ( ) Pés ( ) Nádegas, outra?
Houve algum problema com bebê logo que nasceu? ( ) Não ( ) Sim. Qual?
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Precisou de oxigênio? ( ) não ( ) sim. Nasceu cianótico? ( ) não ( ) sim. Chorou logo? ( ) não ( ) sim.Qual
foi o peso?
Qual foi o tamanho?

DESENVOLVIMENTO:

Alimentação:
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______________________________________________________________________________________

Criança apresenta algum tipo de restrição alimentar? ( ) Sim. ( ) Não.

Desenvolvimento psicomotor:
Idade em que: Sustentou a cabeça?______________________________________
Sentou sozinha? Com insentivo Engatinhou? ____________________
Quando andou? ____________________
Anda adequadamente? _________________
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Linguagem:
Não verbal? _____________________
Em que idade deu o balbucio? _____________________________
Quando falou as primeiras palavras? ______________________________
E as primeiras frases____________________________________
Apresenta algum problema de linguagem, qual?__________________________________________
Apresenta gagueira? ____________
Tem boa compreensão do que falam à criança?___________________________________
Foi estimulada a falar? _________________________________________________
Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( ) corrigia ( ) achava bonito ( ) engraçado

Estereotipias:
Movimentos corporais? ( ) Sim. ( ) Não.
Quais?
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Visão:
Inclina a cabeça para olhar? ( ) Sim. ( ) Não.
Aproxima objetos? ( ) Sim. ( ) Não.
Afasta os objetos? ( ) Sim. ( ) Não.
Movimento excessivo dos olhos? ( ) Sim. ( ) Não.
Clama de dores de cabeça constantes principalmente na região fronto temporal? ( ) Sim. ( ) Não.

Sociabilidade:
É retraída ou extrovertida? _________________
Faz amizades facilmente? ( ) Sim. ( ) Não.
Briga facilmente? ( ) Sim. ( ) Não.
Que tipos de brincadeiras prefere? Boneca
Fala sozinha? ( ) Sim. ( ) Não.
Brinca de faz de contas? ( ) Sim. ( ) Não.
Imita animaizinhos? ( ) Sim. ( ) Não.
Imita as pessoas? ( ) Sim. ( ) Não.
Quando tem algum problema, como reage?
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Rotina da Criança:
Existe uma rotina estruturada? ( ) sim ( ) não.

Preencha na tabela a rotina da criança (acorda, café, escola, almoço, lanche, brinca com amigos, brinca com
mãe/pai, banho, janta, dorme, incluindo o horário das terapias):

Horários Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo

06:00

07:00

08:00

09:00

10:00

11:00

12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

17:00

18:00

19:00

20:00

21:00

22:00