FICHA DE ANAMNESE DE ADULTO

I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: ____________________________________________________________________
Endereço completo: ________________________________________________________
Bairro: ____________________ CEP: __________________
Telefone: __________________ Celular: ________________
E- mail: _____________________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____ /______ Idade: _____ anos
Estado civil: ________________ Sexo: __________________
Naturalidade: ________________
Grau de escolaridade: ________________ Profissão: ___________________
CPF: ____________________ RG: ____________________
Religião (se alguma): ____________________
Mora com quem? ____________________________________________________________
Possui filhos (as)? ______ Se sim, quantos (as)? ____ Idade (s):
______________________
Já fez terapia anteriormente? ________ Se sim, por quanto tempo? _______________
______
Se sim, por qual motivo? _______________________________________________________
Teve alta ou parou por conta própria? ______________________

II. M OTIVO PR INCI PAL PARA TERAPIA

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Quando se iniciou?
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Quais eventos e /ou fatores contribuem ou agravam?
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III. HISTÓRICO DE VIDA

Experiências significativas da infância:

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Quais são suas atividades de lazer?
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Descreva de forma resumida como são as suas relações sociais (com familiares, amigos
etc.).
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Como é o seu relacionamento atual com o (a) seu (ua) parceiro (a) e a sua dinâmica de
vida
atual?
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Vida sexual?
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Alimentação:
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Sono:
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IV. HISTÓRICO DE SAÚDE

Já teve/tem algum problema de saúde? Se sim, qual (is)?

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Já teve/ tem algum transtorno psiquiátrico e /ou psicológico? Se sim, qual (is)? Quem fez o
diagnóstico?
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Tem sequela (s) de algum problema de saúde e /ou psicológico? Se sim, qual (is)?
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Já fez/ faz algum tratamento médico e/ou psicológico? Se sim, qual (is) e há quanto tempo?
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Já fez alguma cirurgia, de pequeno ou grande porte? Se sim, qual (is) e quando?
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Pratica alguma atividade física? Se sim, qual (is)? Com que frequência?
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Já fez/ faz uso de algum medicamento? Se sim, qual (is)? (Citar a dosagem e a frequência).
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Já fez/ faz uso de drogas psicotrópica? Se sim, qual (is) e há quanto tempo? (Citar
frequência do
uso). Faz uso de álcool ou tabaco?
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Já pensou/pensa e/ou tentou suicídio? Se sim, em qual (is) situação (ões)? (Citar a
frequência e
como são esses pensamentos).
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Já teve/ tem a experiência de ver e/ou ouvir coisas que os outros não podiam/podem ver
e /ou
Ouvir? Se sim, como foi/é? (citar em qual situação e a frequência).
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Já teve/tem a sensação de estar sendo perseguido (a) e /ou já se sentiu / sente ameaçado (a)
por

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Alguém? Se sim, em qual (is) situação (ões)? (citar em qual situação, frequência e como
são as
Ameaças /perseguições).
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Já teve/ tem a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça? Se sim,
em
Qual (is) situação (ões)? (citar em qual situação, frequência e como foi/é ).
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Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? Se sim, onde, quando e por quanto
tempo?
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Se sim, por quê?

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VI. HISTÓRICO DE SAÚDE FAMILIAR

Há problema (s) de saúde na família? Se sim, qual (is)? (Citar o parentesco).

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Há transtorno (s) psiquiátrico (s) e/ou psicológico (s) na família? Se sim, qual (is)? (Citar o
parentesco)
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VII. HISTÓRICO PROFISSIONAL

Está empregado atualmente? Se não, há quanto tempo está desempregado e /ou

aposentado?
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Como se sente em relação ao seu desemprego e/ou sua aposentadoria?

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Você gosta do seu trabalho? Se não, por quê?

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Você acha que é bem remunerado (a) e /ou valorizado (a)?

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VII. CARACTERÍSTICAS PESSOAIS

Descreva de forma resumida o que você acha sobre si mesmo (a).

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Em sua opinião, quais são seus pontos fortes e fracos?

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VIII. EXPECTAT IVAS

Qual é (são) a (s) sua (s) expectativa (s) em relação à psicoterapia?

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Qual (is) é (são) o (s) seu (s) planos para o seu futuro?
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Recadinho da Psico:
Preencha seus dados com atenção, é muito importante que todas as perguntas sejam
respondidas, caso tenha dificuldades nas respostas anote quais são, e vamos conversar, ok?
Obrigada, e até mais

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