ENTREVISTA

Atendimento Educacional Especializado

FICHA DA FAMÍLIA

I - IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança: ________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/_____/_________ Idade: ______________________
Nome da Mãe:___________________________________________________________________________
Profissão da mãe:________________________________________________________________________
Nome do pai:___________________________________________________________________________
Profissão do pai: ________________________________________________________________________
Endereço: Rua:____________________________Nº____________Bairro:__________________________
Telefones: _______________________-
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Quantas pessoas moram com a criança? ______________________________________________________
Quem são?_____________________________________________________________________________
Qual Tipo de deficiência apresentada pelo estudante:
( ) Deficiências múltipla ( se essa opção for marcada, outras opções também deverão ser marcadas conjuntamente)
( ) Cegueira ( ) Baixa visão ( ) Surdez ( ) Deficiência auditiva ( ) Surdo cegueira
( ) Deficiência física ( ) Deficiência mental/ intelectual ( ) Síndrome do down
( ) TGD- Transtornos globais do desenvolvimento
( ) Transtorno do Espectro Autista (TEA)
Outros(a);_____________________________________________________________________________________
Faz tratamento fora do município: _______________________ onde? ____________________________________
HISTÓRICO ATUAL DA CRIANÇA
Faz acompanhamento clínico, médico ou não médico:
Neurológico ( ) _____________________________________________________________________
Oftalmológico ( ) _____________________________________________________________________
Ortopédico ( ) _____________________________________________________________________
Psiquiátrico ( ) _____________________________________________________________________
Otorrinolaringológico ( ) ________________________________________________________________
Psicológico ( ) _____________________________________________________________________
Odontológico ( ) _____________________________________________________________________
Fonoaudiólogo ( ) _____________________________________________________________________
Fisioterápico ( ) _____________________________________________________________________
Pedagógico ( ) _____________________________________________________________________
Terapeuta Ocupacional( ) _________________________________________________________
Qual profissional atesta o diagnóstico? _______________________________________________
Atualmente, o estudante tem algum acompanhamento clínico? ( ) sim ( ) não
Qual especialista?
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Durante a gravidez houve algum problema com a mãe ou bebê? ( ) sim ( ) não
Qual? _______________________________________________________________ da criança?________
Nos primeiros anos de vida, foi observado algum problema no desenvolvimento da criança?
( ) Sim ( ) não Qual?
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Com que idade começou a falar?___________________________________________________________
Com que idade começou a andar?__________________________________________________________
Quais atividades diárias realiza sozinho?_____________________________________________________
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É alérgico a algum medicamento?__________________________________________________________
O estudante apresenta algum problema de saúde? (dores de cabeça, doenças respiratórias, problemas
hormonais, problemas nutricionais, crises convulsivas) ? ( ) sim ( ) não.
Qual?______________________________________________________________________________
Quais fatores contribuem para isso?
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Controla esfíncteres? Urina e das fezes. ( ) Sim ( ) Não
Alimenta-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Toma banho sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Veste-se sozinho? ( ) Sim ( ) Não
Sono: ( ) Agitado ( ) Tranquilo ( ) Fala dormindo ( ) Sonambulismo
IMUNIZAÇÃO ( vacinação )
Completa ( ) Incompleta ( ) Vacinas especiais? ( ) Sim ( ) Não
Qual (is)?
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DOENÇAS DA INFÂNCIA
( ) catapora ( ) hepatite ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) meningite ( ) encefalite
( ) pneumonia ( ) rinite ( ) outras
Quais? ____________________________________________________________________________
HISTÓRICO DA CRIANÇA
Internações? ( ) Sim ( ) Não Quantas? _____________________________________________
Por quê?_____________________________________________________________________________
Cirurgias? ( ) Sim ( ) Não Quais? _______________________________________________
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Fraturas? ( ) Sim ( ) Não Onde e motivo?
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Possui alergia a algum tipo de medicamento(s) ou substância(s) ( ) Sim ( ) Não
Qual (is) _______________________________________________________________________________
Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não
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Usa prótese auditiva ou outras? ( ) Sim ( ) Não
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A criança faz uso de medicação?__________________________________________________________
Quais são e Horário?____________________________________________________________________
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Há quanto tempo?_______________________________________________________________________
O medicamento interfere no processo de aprendizagem? _________________________________________
Explique:_______________________________________________________________________________
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Faz uso de alimentação específica?_________________________________________________________
Quais?________________________________________________________________________________
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Existem na família outras pessoas que apresentam alguma deficiência?______________________________
Parentescos: ____________________________________________________________________________
Quais dessas atividades o estudante realiza com a família F ou sozinho (a) S:
( ) Ir a casa de parentes ( ) Ir a festas ( ) Ir a passeios ( ) Para a escola ( ) Casa de amigos
( ) Outras. __________________________________________________________________________
( ) Não vai com a família a lugar nenhum.
O estudante brinca e se diverte com outras pessoas de sua idade?___________________________________
Qual o brinquedo ou brincadeira preferida?____________________________________________________
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Nos horários em que não está na escola quais atividades o estudante desenvolve?
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Qual brincadeira ou diversão preferida? _____________________________________________________________
Assiste televisão?____________________________________________________________
Quais os programas preferidos?______________________________________________________
Tem horário para dormir?_______________________________________________________________
Tem um sono tranquilo ou conversa e tem pesadelos?__________________________________________
Como é a relação com os membros da família?________________________________________________
Tem alguém da família que goste mais?______________________________________________________
Com que idade o estudante começou a frequentar a escola? __________________________________________
2. Onde (quais escolas ) e como foi o percurso escolar?
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Quais as expectativas da família em relação ao desenvolvimento e escolarização de seu filho?

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Deseja registrar algo que acha relevante? Observações ou recomendações?
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Observações: ( elogios, criticas, sugestões):
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Minas Novas, _______de___________________________ de __________________

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Professor de Apoio Assinatura pai ou responsável

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Pedagogo