FICHA DE ANAMNESE

Dados pessoais

Nome: ............................................................................. Idade: ..............................

Data de Nasc:___/___/____ Peso:.................. Altura ..............
Nome da Mãe: ...................................................................................................................
Nome do Pai: ....................................................................................................................
Responsável pela criança: ..............................................................................................
Telefones: ..........................................................................................................................
Whatsapp: ..........................................................................................................................

Quem reside na casa? (Composição família

Nome Parentesco Idade

II Histórico da criança

A criança está sendo atendida em alguma unidade básica de saúde? Sim ( ) Não ( )
Qual?________________________________________________________________________
Possui convênio médico? Sim ( ) Não ( )
Qual? ________________________________________________________________________
 III - ANTECEDENTES GESTACIONAIS E NEONATAIS

Havia doença preexistente da mãe antes da gravidez? Sim ( ) Não ( )

Qual?_________________________________________________________________________________
Fez pré-natal? Sim( ) Não( )
Durante a gravidez adquiriu alguma doença? Sim ( ) Não ( )
Qual?_________________________________________________________________________________
Fez tratamento? Sim( ) Não( )
Usou medicamento (s)? Sim( ) Não( )
Qual(is)? _______________________________________________________________________________

Local onde a criança nasceu:_______________________________________________________________

Peso:_______________ Altura:________________ Fototerapia? Sim( ) Não ( )

Houve “problemas” na hora do nascimento? Sim ( ) Não ( )
Qual(is)________________________________________________________________________________
Quando a mãe recebeu alta da maternidade, o RN também recebeu? Sim ( ) Não ( )
Porque não? ____________________________________________________________________________

Realizou o teste do “pezinho” ? ____________________________________________________________

A criança possui alguma doença genética, seqüela de doença, trauma ou outra doença específica?
( ) Sim ( ) Não ( ) Em investigação
Qual (is)? ______________________________________________________________________________
Faz acompanhamento? ( ) Sim ( ) Não
Onde? _________________________________________________________________________________
A mãe amamentou? ( ) Sim ( ) Não
Durante quanto tempo? ___________________________________________________________________

IV – DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Sorriu aos ____meses

Sustentou a cabeça com ____ meses
Sentou com ____ meses
Engatinhou com____meses
Andou com____ meses
Dentição aos___ meses

OUTRAS OBSERVAÇÕES SOBRE O DESENVOLVIMENTO INFANTIL:

Controla esfíncteres? SIM NÃO
Usa chupeta? SIM NÃO
Enurese? (Faz xixi na cama?) SIM NÃO
Encoprese? (repetidas evacuações) SIM NÃO
Usa mamadeira SIM NÃO
Alimenta-se sozinho SIM NÃO
Toma banho sozinho SIM NÃO
Veste-se sozinho SIM NÃO
 V – IMUNIZAÇÃO ( VACINAÇÃO )

Completa ( ) Incompleta ( ) Vacinas especiais? ( ) Sim ( ) Não

Qual (is)? ______________________________________________________________________________

VI – DISTÚRBIOS OU DIFICULDADES
Visão ( ) __________________________________________________________________________________________________________________________
Audição ( ) _______________________________________________________________________________________________________________________
Fala ( linguagem) ( ) ____________________________________________________________________________________________________________
Motor ( ) __________________________________________________________________________________________________________________________
Neurológico ( ) ____________________________________________________________________________________________________________________
Psicológico ( ) _____________________________________________________________________________________________________________________
Endocrinológico ( ) ________________________________________________________________________________________________________________
Sindrômico ( ) ____________________________________________________________________________________________________________________
Aprendizagem ( ) _________________________________________________________________________________________________________________
Outros? ____________________________________________________________________________________________________________________________
Quais? _____________________________________________________________________________________________________________________________
Faz uso de medicamento(s)atualmente? Qual(is)?
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Possui Relatório Médico? ( ) Sim (Anexar) ( ) Não

VII- DOENÇAS PRÓPRIAS DA INFÂNCIA

( ) catapora ( ) hepatite ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) meningite ( ) encefalite
( ) pneumonia ( ) rinite ( ) outras
Quais ?
________________________________________________________________________________________________________________________

VIII
VIII––HISTÓRICO
HISTÓRICOPREGRESSO
PREGRESSODA
DACRIANÇA
CRIANÇA

Internações? ( )( Sim
Internações? ) Sim ( )( Não
) NãoQuantas?
Quantas?___________________________________________________________
___________________________________________________________
Porque?___________________________________________________________________________________________
Porque?___________________________________________________________________________________________
Cirurgias? ( )( Sim
Cirurgias? ) Sim ( )( Não
) NãoQuais?
Quais?________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Fraturas? ( )( Sim
Fraturas? ) Sim ( )( Não
) NãoOndeOndee emotivo?
motivo?_______________________________________________________
_______________________________________________________
Possuialergia
Possui alergiaa aalgum
algumtipo tipodedemedicamento(s)
medicamento(s)ou ousubstância(s)
substância(s) ( )( Sim
) Sim ( )( Não
) Não
Qual(is)?
Qual (is)?__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Usaóculos?
Usa óculos?( )( Sim
) Sim ( )( Não
) Não________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Usaprótese
Usa próteseauditiva?
auditiva?( )( Sim
) Sim ( )( Não
) Não________________________________________________________________
________________________________________________________________
Fazuso
Faz usode dealguma
algumaórtese
órteseou ouprótese?
prótese?______________________________________________________________
______________________________________________________________

IX – HISTÓRICO ATUAL DA CRIANÇA

Faz acompanhamento médico ou não médico:

Psicológico ( ) _________________
Neurológico( ) __________________
Odontológico( ) ________________
Oftalmológico( ) ________________
Fonoaudiológico( ) _____________
Ortopédico ( ) __________________
Fisioterápico( ) ________________
Psiquiátrico( ) _________________
Pedagógico ( ) _________________
Otorrinolaringológico( ) __________ Outros: ________________________
 X - VIDA ESCOLAR

idade em que entrou na escola? _____ Adaptação foi tranquila? Sim ( ) Não ( )
Precisou repetir algum ano? Não ( ) Sim ( ) Qual motivo? _____________________________________
Costuma ser frequente na escola? Sim ( ) Não ___________________________________________________
A família participa da vida escolar do filho? Sim ( ) Não __________________________________________

XI – O QUE O(A) PREOCUPA EM REALAÇÃO AO SEU (SUA) FILHO(A) ?

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____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
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XII – COMO VOCÊ DESCREVE O SEU FILHO NO ASPÉCTO COMPORTAMENTAL SOCIAL E

EMOCIONAL?

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XIII – OUTRAS OBSERVAÇÕES E CONDUTAS RELACIONAMENTO COM MEMBROS DA FAMÍLIA:

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DATA: ____/____/_______

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Assinatura do Responsável