ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA EM DISFAGIA

(PEDIÁTRICA E ADULTO)
DATA: ______/_____/______

IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________ Sexo: ( ) F ( )M
Data de nascimento: ______/_____/______ Idade atual: ______________________
Endereço: ___________________________________________________________________ Número: _________
Bairro: ___________________________________ Cidade: ____________________ Estado: ________________
Telefone: ________________________________ Responsável: _________________________________________
Escolaridade: ____________________________________ Profissão: ____________________________________
Encaminhado por: _______________________________________________________________________________
Queixa:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico médico:
__________________________________________________________________________________________________

Estado de consciência do paciente:

( ) Consciente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Comprometido ( ) Desorientado ( ) Grave
Compreensão da comunicação verbal:
( ) Ótima ( ) Regular ( ) Comprometida ( ) Grave

HISTÓRIA PREGRESSA

Quando iniciou?
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Sinais e sintomas
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HISTÓRICO DE SAÚDE

Problemas de saúde? ( ) SIM ( ) NÃO _________________________________________________________

Problemas respiratórios? ( ) SIM ( ) NÃO _____________________________________________________
Pneumonia? ( ) SIM ( ) NÃO __________________________________________________________________
Já fez cirurgias? ( ) SIM ( ) NÃO ______________________________________________________________
Já foi internado? ( ) SIM ( ) NÃO ______________________________________________________________
Possui alergias? ( ) SIM ( ) NÃO ______________________________________________________________
Faz uso de medicamentos? ( ) SIM ( ) NÃO ___________________________________________________
Faz acompanhamentos com outros profissionais? ( ) SIM ( ) NÃO ____________________________
 HEREDITARIEDADE

Há casos semelhantes na família? ( ) SIM ( ) NÃO

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ALIMENTAÇÃO
Via de alimentação: ( ) Via oral ( ) SNG ( ) SOG ( ) SNE ( ) GTM ( ) NPT
Uso de traqueostomia: ( ) Plástica ( ) Metálica ( ) Ocluída
( ) CUFF ( ) Insuflado ( ) Desinsuflado
Tempo de tubo: _________________________________________________
Tempo de extubação: ___________________________________________

Atualmente, quanto tempo leva para se alimentar? E como era antes? Possui autonomia?
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Houve modificações na dieta? Se alimenta de todas as consistências?

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Quais os horários das refeições? ________________________________________________________________

Qual a quantidade de alimento é ingerido? _____________________________________________________
Teve perda de peso ultimamente? ( ) SIM ( )NÃO Peso atual: ______________________

Apresenta dificuldade de sucção?

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Apresenta dificuldades ao deglutir? Sente dor (odinofagia)?

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Têm a necessidade de deglutir duas ou três vezes? (deglutições múltiplas)

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Apresenta dificuldades ao mastigar? Sente dor?

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Sobra restos de alimentos na boca após a alimentação? ( ) SIM ( )NÃO

Há refluxo nasal? ( ) SIM ( )NÃO ( ) ÀS VEZES Pigarro? ( ) SIM ( )NÃO ( ) ÀS VEZES
Escape anterior? ( ) SIM ( )NÃO ( ) ÀS VEZES Engasgos? ( ) SIM ( )NÃO ( ) ÀS VEZES
Fadiga? ( ) SIM ( )NÃO ( ) ÀS VEZES Esforço? ( ) SIM ( )NÃO ( ) ÀS VEZES
Tosse? ( ) SIM ( )NÃO ( ) ÀS VEZES Ruído? ( ) SIM ( )NÃO ( ) ÀS VEZES

A voz altera após as refeições? ( ) SIM ( )NÃO ________________________________________________

Preferências alimentares (alimentos que gosta ou gostava antes):

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E de quais alimentos não gosta? ________________________________________________________________

Atualmente, evita algum tipo de alimento? _____________________________________________________
Alérgico há algum alimento? ( ) SIM ( )NÃO __________________________________________________
 VOZ
Afonia? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES Grita? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES
Rouquidão? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES Dor, ardor? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES
Fraqueza? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES
Hipernasalidade? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES
Hiponasalidade? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) ÀS VEZES
Observações do terapeuta? _____________________________________________________________________

AUDIÇÃO E VISÃO

Alguma queixa relacionada a visão? ( ) SIM ( )NÃO

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Alguma queixa relacionada a audição? ( ) SIM ( )NÃO

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Otites? ( ) SIM ( ) NÃO Otalgia? ( ) SIM ( ) NÃO Zumbido? ( ) SIM ( ) NÃO

Vertigens, tontura? ( ) SIM ( ) NÃO Plenitude auricular? ( ) SIM ( ) NÃO
Observações do terapeuta: _____________________________________________________________________

SONO

Dorme bem? ( ) SIM ( ) NÃO Tem sono agitado? ( ) SIM ( ) NÃO

Alguma queixa? _________________________________________________________________________________

PERSONALIDADE
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COMPORTAMENTO
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SOCIABILIDADE (FAMÍLIA, AMIGOS, DESCONHECIDOS)

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DINÂMICA E ROTINA DE VIDA

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HOBBIES, GOSTOS
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EXCLUSIVO: PEDIÁTRICO
ANTECEDENTES PESSOAIS, DESENVOLVIMENTO, HÁBITOS, FALA E LINGUAGEM
Gestação desejada? ( ) SIM ( ) NÃO Realizou pré-natal? ( ) SIM ( ) NÃO
Idade que engravidou: __________ Intercorrências? ( ) SIM ( ) NÃO____________________________
Ingeriu bebida alcoólica, tabaco? ( ) SIM ( ) NÃO
Parto ( ) Normal ( ) Cesárea Intercorrências? ( ) SIM ( ) NÃO__________________________
Prematuro? ( ) SIM ( ) NÃO ____________________ APGAR: 1° ____________ 5° ______________
Idade gestacional: ____________________________ Idade corrigida: ____________________________
Peso: ____________ Tamanho: ______________ Teve alta com a mãe? ( ) SIM ( ) NÃO
Teste da orelhinha:______________________________________________________________________________
Teste da linguinha:______________________________________________________________________________
Aleitamento materno? ( ) SIM ( ) NÃO _______________________________________________________
Uso de fórmulas?________________________________________________________________________________
Se alimenta sozinho? ( ) SIM ( ) NÃO
Independente nas atividades de vida diária? ( ) SIM ( ) NÃO
Primeiros dentes: ________________ Acompanhamento odontológico? ( ) SIM ( )NÃO
Chupeta? ( ) SIM ( ) NÃO ________________ Mamadeira? ( ) SIM ( ) NÃO ____________
Sucção digital? ( ) SIM ( )NÃO __________ Onicofagia? ( ) SIM ( ) NÃO _____________
Bruxismo? ( )SIM ( ) NÃO ____________ Outro? ____________________________________________
Balbuciou? _______________________ Primeiras palavras: _________________________________________
Compreende bem? _________________________ É compreendido? _________________________________
Usa gestos indicativos? ( ) SIM ( ) NÃO
Como é a sua fala? Alto? Grita? ________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

_________________, _______ de _______________________de ____________.

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Fonoaudiólogo responsável

REFERÊNCIAS:

Anamnese e Avaliação Fonoaudiológica em Disfagia - CCPAR. LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES.

Anamnese de Disfagia. FONOAUDIOLOGIA, UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE.