FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

Paciente: _______________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________
Telefone Res.:____________ Trabalho:____________ Cel.:_______________
E-mail: _________________________________________ Idade:_______
Profissão: ___________________ Quantos anos? ____ Est. Civil: __________
Motivo(s) da procura deste tratamento: ________________________________
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Como chegou a nós? ( )Indicação ( )Panfletos ( )Já cliente ( )Rede Social
Altura:________ Peso:________ IMC:________ (Ideal entre 18,5 e 24,9) IMC=P/A²
Hipertensão:______ Diabetes:______ Está Grávida? _____ Marca-passo:____
Bebidas Alcóolicas: ( )Não ( ) Sim-> Frequência:_______________________
Qual bebida?_________________________ Fuma: ( )Não ( )Sim _________
Alergia: ( )Medicamento ( )Alimento ( )Esparadrapo ( )Metal
Qual?________________________________ Diagnosticado?______________
Medicamentos em Uso: ____________________________________________
Por receita?_____ Qual objetivo?_____________________________________
Doença Crônica? ___________________________________ Tempo:_______
Doenças na Família: ______________________________________________

Rotina Diária
Atividade Física:__________________________ Frequência: _____________
Sono: ( )Dorme bem ( )Insônia ( )Pouco Sono ( )Muito Sono ( )Sonhos
Obs:___________________________________________________________
 Tipo de Insônia:
( ) Inicial ( )Intermitente ( )Tardia ( )Não dorme
Dores:
( )Cabeça Constante ( )Trapezio ( )Ossos ( )Articulações ( )Muscular
Outra dor:_______________ Obs.:___________________________________
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 Tipo da Dor de cabeça:

( ) Frontal (retenção de alimentos no E) ( ) Temporal (hiperatividade de Yang Qi do F,
calor/umidade de F e VB) ( ) Orbital (def. Xue do F) ( ) Occipital (distúrbio de B e ID)
Como é o Trabalho?__________________________ Lazer: _____________
Emoções: ( )Medo(R/B) ( )Preocupação/Pensamento excessivo(BP/E)
( )Raiva/Irritabilidade(F/VB) ( )Alegria (C/ID) ( )Tristeza (P/IG)
Obs.:___________________________________________________________
Alimentação: ( )Sem apetite ( )Pouco ( )Razoável ( )Mais que deveria
Qualidade: ( ) Mal ( )Regular ( )Boa Obs.:_____________________________
 Após alimentação: ( )Nauseas/Vomito ( )Gases/Estufamento ( )Azia
( )Boca Amarga[VB] ( )Boca Seca – Função Intestinal:____________________
Sede: ( )Sem sede ( )Muita sede ( )Pouca sede - Obs:__________________
Sabores:
( )Salgado (def. Qi do R) ( )Picante (def. Qi do P) ( )Azedo/ácido (estagnação
de Qi do F) ( )Doce (def. Qi do BP) ( )Amargo (def. Qi do C)
Obs.:___________________________________________________________
Aparelho Respiratório:
Patologia:_____________________________ Frequência:________________
(rinite, sinusite, bronquite, asma, amigdalite, pneumonia)
Obs.:___________________________________________________________
Aparelho Genito-Urinário:
Dor ao Urinar:____ Infecções:____ Dor no Órgão:____ Ativ. Sexual:_________
 Menstruação: Ciclo:____________ Volume:___________ TPM:_______
Órgãos/Sentidos:
Visão:__________ Audição:__________ Cabelos:_________ Unhas:________
Língua:____________________________________ Boca:________________
Transpiração:_____________ Mãos e Pés:______________
Memória:_______ Concentração:_______ Dormências:________ Vícios:_____

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Rúbrica do Terapeuta Rúbrica do Paciente
 FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

CONSULTA Nº 1 - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados Observações sobre a PA ____________
Objetivos desta aplicação:

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_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Obs.:____________________________________________________________________
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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE

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CONSULTA Nº 2 - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados Observações sobre a PA ____________

Resposta clínica à aplicação anterior:

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Objetivos desta Aplicação:

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_________________________________________________________________________
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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE

CONSULTA Nº - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados Observações sobre a PA ____________

Resposta clínica à aplicação anterior:

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_________________________________________________________________________
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Objetivos desta Aplicação:

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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE

CONSULTA Nº - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados Observações sobre a PA ____________

Resposta clínica à aplicação anterior:

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_________________________________________________________________________
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Objetivos desta Aplicação:

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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE