FICHA DE AURICULOTERAPIA

Nome: ________________________________________________________________________________________
Idade ____________ Data de Nascimento: ____/______/_____ Sexo: (m) (f) Escolaridade:__________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________________________________________________________________
Telefone: ( ) ________________________________Cidade: _________________________________ __________

Queixa Principal (qual o motivo da sua cons ulta?):

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1- Qual destes climas te desagrada ou agrada e 12- Tem Problemas no aparelho circulatório?
por quê? Incha ço Onde? ______________________________
Frio Calor Vento Umidade Secura Dor Onde? _________________________________
Cora ção Qual? ______________________________
2- Qual o sabor te agrada ou desagrada ou
sente algum destes sabores na boca? 13- Tem problemas no aparelho respiratório?
Doce Ácido Pi cante Amargo Salgado Na riz Qual? _______________________________
Ga rganta Qual? ____________________________
3- Quais suas emoções mais freqüentes? Pulmão Qual? ______________________________
Irri ta bilidade Medo Tris teza
Preocupaçã o Alegria 14- Tem problemas no aparelho digestivo?
Esôfago Qual? ____________________________
4- Quais destas áreas do corpo têm relação com Es tômago Qual? __________________________
seu estado de saúde atual? Intes tinos Qual? __________________________
Músculos/Tendões Gordura e forma do corpo
Pele Ossos/Arti culações Vasos Sanguíneos 15- Tem problemas em algum destes órgãos?
Ves ícula Biliar Qual? __________________________
5- Sente alguma alteração em algum órgão do Pâ ncreas Qual? ______________________________
sentido? Ba ço Qual? _________________________________
Visão Audi ção Olfa to Palada r Fala Bexiga Qual? ________________________________
Rim Qual? __________________________________
6- Tem alguma alteração em alguma secreção?
Saliva Suor Lá grima Ca ta rro Urina PULSO AURICULAR
7- Tem alteração em algum destes órgãos?
Cora ção Pul mão Rim Fígado
Ba ço/Pâncreas

8- Como está a urina?

Amarela clara Es cura Ardência
Di minuída Aumenta da

9- Como está o sono e sonhos?

Insônia Sonolência Diurna

10- Como está sua pressão?

Pressão Al ta Pressão Baixa Normal

11- Sente dor? Onde?

Pé Joelho Tornozelo Coluna
Pes coço Cabeça Ombro Cotovelo
Mús culos Qual? _____________________________
 Alterações Morfológicas
Palpação (pontos sensíveis)

Procedimentos:

DATA V/M PONTOS AURICULARES

EVOLUÇÃO DO PACIENTE
( )Sessão:
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( )Sessão:
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( )Sessão:
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( )Sessão:
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( ) Sessão:
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( ) Sessão:
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Supervisor Aluno