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Introduo
Mais adiante, mdicos indianos teriam sido os primeiros a detectar a provvel doura da
urina de pacientes com diabetes, no que foram seguidos por chineses e japoneses. Isso foi
feito a partir da observao de que havia maior concentrao de formigas e moscas em
volta da urina de pessoas com diabetes.
Mas isso s est confirmado a partir dos estudos de Willis, no sculo XVII, e Dobson, no
sculo XVIII, na Inglaterra. O primeiro provou efetivamente a urina de um paciente com
diabetes e referiu que era doce como mel. E o segundo aqueceu a urina at o
ressecamento, quando se formava um resduo aucarado, fornecendo as evidncias
experimentais de que pessoas com diabetes eliminavam de fato acar pela urina.
Foi Cullen, tambm no sc. XVIII (1769), quem sugeriu o termo mellitus (mel, em latim),
diferenciando os tipos de diabetes em diabetes mellitus, caracterizado pela urina
abundante com odor e sabor de mel, e diabetes insipidus, com urina tambm abundante,
clara, e no adocicada. E em meados do sculo XIX foi sugerido, por Lanceraux e
Bouchardat, que existiriam dois tipos de diabetes, um em pessoas mais jovens, e que se
apresentava com mais gravidade, e outro em pessoas com mais idade, de evoluo no
to severa, e que surgia mais frequentemente em pacientes com peso excessivo.
At a metade dos anos 1800, como ocorria com quase todos os outros pacientes, a
medicina pouco podia oferecer a eles, a no ser sangrias. O ltimo vestgio dessas
prticas foi o uso do pio para tratar diabetes, ainda mencionado por William Osler em
1915. Um outro tratamento que sobreviveu at o sculo XX era baseado na noo de que
o diabtico necessitava uma alimentao extra para compensar as perdas de material
nutritivo pela urina. Com esse raciocnio, estimulava-se que o paciente com diabetes
comesse tanto quanto conseguisse. Um mdico francs, Piorry, no final da dcada de
1850, refinou a ideia e sugeriu a ingesto de grandes quantidades de acar. Mesmo no
incio do sculo XX ainda existiam mdicos estimulando o consumo de acar, tentados
que eram a ajudar o paciente a ganhar peso. O primeiro avano surgiu quando os
mdicos passaram a adotar a ideia de que, se a alimentao excessiva no funcionava (na
verdade, era um completo desastre), deveria ser praticado o oposto, ou seja, restrio
alimentar. E os carboidratos pareciam ser o maior vilo. Portanto, comeou-se a adotar
uma dieta pobre em carboidratos.
A dificuldade que os pacientes com diabetes tm em seguir dietas sempre foi e ainda o
maior problema encontrado pelos mdicos no tratamento dessa doena. Cantoni, um
importante mdico italiano do sculo XIX, trancava seus pacientes a chave. Um discpulo
desse mtodo, o mdico alemo Bernard Naunyn, trancava os pacientes em seus quartos
por at 5 meses, a fim de obter urina livre de acar. Como acreditava-se que o diabetes
envolvia apenas a falha no metabolismo dos carboidratos, as dietas continham um
mnimo de carboidratos e uma grande proporo de gorduras, para tentar substituir as
calorias perdidas. Entretanto, essas dietas pobres em carboidratos eram de pouca
aceitao, e assim pareceu uma quebra de paradigma quando o mdico alemo, von
Noorden, anunciou a sua cura pela aveia do diabetes. Esse tratamento se espalhou
rapidamente, pois era muito mais palatvel e as nutricionistas da poca faziam um grande
esforo para tentar entender o que a aveia tinha que a tornava mais assimilvel que outros
carboidratos. Logo aps, os seguidores de von Noorden anunciaram a banana como o
prximo alimento que poderia ser ingerido. Esse tratamento pela aveia foi o mais popular
de uma longa lista de curas pelo carboidrato, oferecidas periodicamente, como a dieta do
leite, a cura pelo arroz, a terapia da batata, e outras, que vemos at hoje.
Outro mdico de renome na poca foi Elliott P. Joslin, graduado em Yale e Harvard, que
praticamente tratava apenas diabetes em Boston, e era um prolfico escritor, principalmente
no nvel semi-popular, e que tinha uma abordagem muito mais calorosa do que o seco
Allen aos seus pacientes. Joslin mostrava a eles uma face mais otimista do diabetes,
embora os tratasse da mesma maneira que Allen, com uma dieta de subnutrio. Uma
enfermeira daquela poca relatou quo horrvel era assistir aquelas crianas desnutridas
em seus leitos: "no seria to chocante, se no houvessem tantos outros".
A Descoberta da Insulina
As Diversas Insulinas
Com a demanda que havia, logo inmeros laboratrios se interessaram pela produo de
insulina, e comeou-se a extrair grande quantidade de insulina a partir dos pncreas de
bovinos e sunos. Entretanto, necessitava-se de grande volume a ser injetado, pois ela era
fornecida na concentrao de 10 unidades por ml, e continha muitas impurezas, o que
colaborava na formao de abscessos e alergias. Em seguida comeou-se a produzir
insulinas mais concentradas, com 20 e 40 unidades por ml, mais tarde 80 U por ml, e
atualmente praticamente todas as insulinas produzidas so na concentrao de 100
unidades por ml. As tcnicas de produo foram se tornando mais sofisticadas, diminuindo
cada vez mais a presena de outras substncias, como pr-insulina, glucagon, mas
mesmo assim existiam pacientes que produziam anticorpos anti-insulina, principalmente
quando em uso de insulina bovina. Por isso, em 1973 foi lanada a insulina suna
monocomponente, geneticamente mais prxima do homem, e praticamente destituda de
contaminantes, que diminuiu bastante a produo de anticorpos. Entretanto, no incio da
era insulnica, uma das questes mais difceis de resolver era a necessidade de mltiplas
aplicaes, pois ela tinha uma durao aproximada de ao de 4 horas. Muito tempo e
verbas foram dispendidas at a produo da insulina com maior tempo de ao, a
insulina Neutral Protamine Hagedorn (NPH), que persiste no mercado at hoje. Hagedorn,
em 1936, adicionou protamina, uma protena do peixe, insulina, o que aumentava o seu
tempo de ao, mas era necessrio, antes do uso, a adio de um lquido neutralizante, o
que tornava-a de difcil emprego. Em 1938, a partir de estudos dos pesquisadores
canadenses Scott e Fischer, foi lanada a insulina protamina zinco, que s precisava ser
agitada antes da administrao. Apenas na dcada de 40 a insulina NPH foi lanada, a
partir de contribuies de Krayenbuhl e Rosenberg, que conseguiram desenvolver a
insulina protamina cristalina, a qual deram o nome de NPH. Em 1953 foi lanada a insulina
lenta, atravs da adio de zinco, e em 1956 a insulina ultralenta, com perfil de ao ainda
mais prolongado, e que no sobreviveram aos dias de hoje. Entretanto, com o
conhecimento hoje acumulado, pode-se especular que o surgimento dessas insulinas
talvez tenha representado uma acelerao nas complicaes crnicas do diabetes, j que
at ento s se empregava a insulina regular, vrias vezes ao dia, um tratamento com
certa proximidade do que hoje se chamaria tratamento intensivo, e com as insulinas lentas
por muito tempo usou-se apenas uma ou no mximo duas doses ao dia.
Desde ento, a procura por insulinas que mimetizassem mais proximamente o perfil
fisiolgico da insulina humana endgena deu incio a inmeros pesquisas com esse intuito,
a partir de modificaes na estrutura molecular da insulina. Hoje temos inmeros anlogos
da insulina humana no mercado, sendo a insulina lispro a primeira a ser lanada, em 1996,
sendo considerada uma insulina ultrarrpida. Atualmente temos tambm a insulina asparte
e a insulina glulisina, nesse mesmo nicho. Em relao s insulinas de ao prolongada,
temos a insulina glargina (lanada em 2001 nos EUA), a insulina detemir, e est por entrar
no mercado a insulina degludeca. Todas visando o mesmo objetivo, ou seja, tratar o
paciente com diabetes o mais prximo possvel do que o pncreas de um indivduo no
diabtico normalmente faria, dentro de um conceito basal-bolus. As insulinas de ao
prolongada (basal) servindo para diminuir o dbito heptico de glicose, e as insulinas de
ao ultrarrpida (bolus) visando diminuir as excurses glicmicas ps-prandiais, por isso
tambm chamadas de insulinas prandiais.
Os medicamentos orais
Desde o incio da procura pela secreo interna do pncreas notava-se que havia casos
mais brandos de pessoas com diabetes. Certamente todas as atenes estavam voltadas
para aqueles que tinham a doena mais grave, mas a partir da descoberta da insulina
ficava cada vez mais claro que muitos pacientes talvez nem necessitassem dela,
conseguindo um controle metablico razovel apena com dieta e exerccios. Comeou-se
ento a pensar no desenvolvimento de drogas orais para o diabetes (a prpria insulina,
quem sabe). Mas a insulina oral foi um fracasso, pois sua absoro extremamente baixa.
Em 1944, Loubatires constatou que inmeros pacientes que vinham sendo tratados para
febre tifoide com o derivado sulfonamdico isopropiltiadiazol iam a bito aps hipoglicemia
prolongada. A partir de ento, a pesquisa nesse campo avanou e em 1955 foi lanada a
primeira sulfonilureia (grupo que atua potencializando a secreo pancretica de insulina),
a carbutamida, logo seguida da tolbutamida, clorpropamida, acetoexamida e tolazamida.
Depois veio a segunda gerao de sulfonilureias, que foram a glibenclamida, a gliclazida, a
glipirida e a gliquidona e, por ltimo, a terceira gerao, representada pela glimepirida. As
biguanidas (que atuam atravs da diminuio da resistncia, principalmente heptica,
ao insulnica) surgidas tambm nessa dcada, atravs da fenformina, tinham um bom
efeito na diminuio da glicemia, mas essa droga foi retirada do mercado aps a
verificao de que muitos pacientes tinham acidose ltica quando de seu uso. A
metformina, introduzida na dcada de 1960, aps anos de desconfiana devido
fenformina, passou a ser cada vez mais utilizada, e hoje a droga de eleio de todos os
protocolos mundiais de tratamento do diabetes. A acarbose, um inibidor da alfa-
glicosidase, droga que retarda a absoro de carboidratos, surgiu na dcada de 1980, mas
embora com resultados favorveis no das drogas mais prescritas no mundo, devido a
seus desagradveis efeitos colaterais na rea digestiva. As tiazolidinedionas, drogas
sensibilizadoras da ao insulnica, principalmente no msculo esqueltico, surgiram na
dcada de 1990, mas logo sofreram um revs, devido retirada do mercado da primeira
droga desse grupo, a troglitazona, devido sua hepatotoxicidade. Em seguida vieram a
rosiglitazona, tambm retirada do mercado por suposta ao deletria cardiovascular, e a
pioglitazona, que a mais nova e a remanescente deste grupo. Tambm da ltima dcada
do sculo XX so as glinidas - repaglinida e nateglinida secretagogos de insulina como
as sulfonilureias, mas de curta durao. Na primeira dcada do sculo XXI surgiram os
inibidores do DPP-4, as gliptinas, hoje com vrios representantes no mercado
(vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina, linagliptina). Essa drogas atuam aumentando o
efeito de um hormnio intestinal, o GLP-1, produzido nas clulas neuroendcrinas do
intestino delgado, e com isso incrementando a liberao da insulina endgena,
praticamente sem provocarem hipoglicemia, pois tm efeito de modo glicose-dependente.
Recentemente uma verdadeira revoluo est se desenhando no arsenal teraputico dos
antidiabticos orais, com o surgimento de uma nova classe de medicamentos, os inibidores
dos transportadores de sdio-glicose (i-SGLT2). A partir da evidncia de que os pacientes
com DM2 tm um aumento da reabsoro tubular renal de glicose, passou-se a pesquisar
essa molcula (SGLT2), que expressa praticamente apenas no rim, sendo a responsvel
pela reabsoro da glicose no tbulo renal. Inibindo-se o SGLT2 aumenta-se a excreo
renal de glicose. Portanto a glicosria, parmetro h sculos utilizado como indicador de
descompensao do diabetes, ser agora utilizada para o tratamento do diabetes. Temos
por entrar no mercado, nesse grupo, a Dapagliflozina e a Canagliflozina.
A automonitorizao da glicose
Muito progresso ocorreu nos sistemas de monitorizao da glicose nos ltimos 40 anos,
mas os modernos glicosmetros so quase todos muito parecidos em tamanho e forma. As
tiras reagentes no mudaram sua aparncia por muitos anos, mas agora requerem apenas
0,3 a 1 uL de sangue, e as tiras com biossensores dominam o mercado. As lancetas,
outrora bem mais avantajadas, hoje so mnimas em tamanho e desenhadas para serem o
menos dolorosas possvel.
Referncias Bibliogrficas
ARDUINO, Francisco. O diabetes ontem e hoje. In: ___. Diabetes Mellitus. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan. 1980. 414p.
BLISS, Michael. The Discovery of Insulin: twenty-fifth anniversary edition. 25 th. Chicago:
University Of Chicago Press, 2007. 304 p.
CLARKE, S.F; FOSTER, J.R. A history of blood glucose meters and their role in self-
monitoring of diabetes mellitus. Br J Biomed Sci. 2012, v.69, n.2, p. 83-93.
HIRSCH, I.B. Insulin analogues. New Engl. J Med, 2005, v.352, p. 174-183.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-
term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and
Complications Trial Research Group.N Engl J Med. Sep.1993, v.30, n.329(14), p.977-86.