AVALIAÇÃO DE ACUPUNTURA E MEDICINA TRADICONAL

CHINESA

NOME: NASC:

ENDEREÇO:

CONTATO: Resid Celular Recado

QUEIXA PRINCIPAL (O que o (a)

trouxe, há quanto tempo tem
estes sintomas, duração, etc.)

Tratamentos que
realiza/realizou/medicamentos
que tomou/toma/quanto
tempo/cirurgias que já fez

DORES - DESCREVER (localização, tipo de dor: peso, facada, latejante, etc, e há quanto tempo)
Problema nas articulações: artrite, artralgia, artrose, bursite/ Problema na musculatura: dor, tensão,
fraqueza, etc./Tendões: dor, trauma, início, etc./Dores na coluna: cervical, lombar, torácica, cóccix

Quando a dor melhora? Quando a dor piora?

INTENSIDADE DA DOR DE 1 A 10:

Enxaqueca (localização da dor e intensidade, quando acontece com maior frequência)

Quando a dor melhora? Quando a dor piora?

INTENSIDADE DA DOR DE 1 A 10:

SINTOMAS ASSOCIADOS: Assinale um X ao lado de cada sintoma que manifestar

XIN PI
Palpitação |Aperto no peito |Dispnéia Enjoo pós refeição | Fratulência |
Fala demais |Gagueja | Disposição melhora após refeição
Feridas na boca |ardência na língua Disposição piora após refeição
Gosto amargo pela manhã Diabetes | Problemas de tireóide |
Insônia | Sono agitado | Acorda à noite Gases | Diminução do paladar |
Pesadelos frequentes |Acorda muito cedo Fraqueza muscular |Falta de concentração
Doenças cardíacas | Diarreia | Com sangue | Com muco
Dificuldade em lembrar fatos antigos
WEI XIAO CHANG
Náusea | Eructação | Soluços Dor abdominal |Cólicas |Verminose
Gastrite | Anorexia | Bulimia Aftas |Estomatite
Muita fome | Pouca fome |Má digestão DA CHANG
Sabor que prefere: Obstipação |Cólicas intestinais |
Sabor que evita: Hemorróidas |Queimação ao evacuar
(doce, amargo, azedo, picante, salgado) Frequencia intestinal: Fezes:
SHEN PANG GUANG
Pedra nos rins |Déficit auditivo |Zumbido Urina muito |Urina pouco
Tontura |Cabelos brancos | Urina durante a noite | Sangue na urina
Dificuldade de memória recente Sensação de peso na bexiga |Ardência
Doença renal: Micção interrompida |Jato fraco
Doença óssea: Cistite de repetição | Infeção urinária
FEI GAN/DAN
Rinite |Sinusite |Asma |Pigarro Dor migratória (anda) |Tendinite |
Tosse frequente |Coriza |Dor de garganta Tremores |Suspiros |Boca amarga constante
Já teve pneumonia? Quando? Olhos secos | vermelhos |Coceira
Expectoração com sangue |Tabagismo Visão noturna diminuída ou borrada
Infisema Pulmonar | Unhas quebradiças |Cálculo na vesícula

AVALIAÇÃO FEMININA AVALIAÇÃO MASCULINA

Útero e ovários (cistos, nódulos, etc) Doenças da próstata:
Menstruação ( duração, cor e intensidade do fluxo) Outros:

Mamas (cistos, nódulos, etc) Impotência |Infertilidade | Ej precoce

Infertilidade |Baixa libido |Libido exacerbada Baixa libido |Libido exacerbada

MTC - SHEN MTC - XUE

Alterações de humor |Ansiedade |Medo Dor fixa |Nódulos fixos |Anemia
Pânico |Depressão |Indecisão Tontura |Memória fraca |Pele seca
Dificuldade de planejamento |“engole sapo” Queda de cabelo |Sangramentos
Ira |Raiva |Mágoa |Tristeza |Manias
Pensamento lento |Pensamento acelerado MTC - VENTO
|Atenção ruim |Pânico Dores que andam pelo corpo | tremores
Risos incontrolados |Chora facilmente Doença neurológica:
MTC - CALOR MTC - FRIO
Boca/garganta seca |fezes ressecadas Edema(rosto/mãos/pés) |Mãos e pés frios
Face vermelha |Calor 5 palmos |Sede Friorento |Usa muito agasalho |
Urina escura |Suores noturnos |Calorento Urina clara | Urina muito |
Urina pouco Prefere líquidos quentes ou frios?

PREENCHIDO PELA ACUPUNTURISTA (Deixar em branco)

PULSO
LINGUA
PALPAÇÃO
OBSERVAÇÕES