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Nome

FICHA DE ANAMNESE EM ACUPUNTURA

Nome: ___________________________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________________________________

Telefone: _____________________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )

Estado Civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Natural: ____________________________________

Data de Nascimento: _____ / _____ / _______. Idade: _________________________________

Data da Avaliação: _____ / _____ / ________. Profissão: ______________________________

Queixa Principal: __________________________________________________________________

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HDA: ____________________________________________________________________________
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HPP: _____________________________________________________________________________
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HF: ______________________________________________________________________________
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Hfal: _____________________________________________________________________________
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HS: ______________________________________________________________________________
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Anamnese Dirigida

Disposição Geral Sono Olfato (P) Circulação (C) Cefaléia (F)

□ Boa □ Insônia Inicial R/C □ Hipertensão C □ Generalizada F
□ Insônia Terminal F □ Normal □ Palpitações C
□ Ruim □ Frontal E - IG
□ Sono Interromp.BP □ Deficiente □ Hipotensão C
□ Agitação □ Pesadelos C □ Dor no Peito □ Oftálmica F
□ Medos Noturnos R □ Ausente C/P
□ Prostração □ Temporal VB
□ Hipersonia R □ Varizes BP
□ Apical F
Apetite (BP) Sede (R) Audição (R) Vertigem (F) □ Occipital R-B
□ Exagerado □ Aumentada P □ Normal □ Rotatória □ Hemicr. VB
□ Diminuída. P □ Deficiente
□ Diminuído □ C/ Movimento □ Nuca R-B
□ Normal
□ Acufenos
□ Normal □ Boca Seca P □ Ortostática R □ Em peso BP
□ Pulsátil
Tendões/Ligam. Coluna Vertebral (R) Tremor (R) Parestesias (R)
(F-BP) □ Permanente F
□ Geral
□ Cervicalgia
□ Localizado □ Generalizada □ Ocasional
□ Rigidez BP □ Dorsalgia
□ Flacidez BP □ Mãos □ Mãos □ Freqüente
□ Lombalgia □ Pés
□ Tendinites F □ Interno □ Fixa F
□ Sacralgia □ Outras
□ Intenso □ Em Capacete F
□ Outras

Visão (F) Sensibilidade Térmica Musculatura Articulações (R) Dor (F)

□ Estável
(R)
□ Deficiente □ Dor (F) □ Leve
□ Frio no Corpo □ Dor F
□ Ressecada □ Moderada
□ Calafrios □ Flacidez BP □ Edema (BP)
□ Calor nos Ossos □ Intensa
□ Ruim □ Cãibras
□ Febre vespertina □ Rubor (Calor) □ Fixa
□ Lacrimejamento (C/BP)
□ Febre Noturna (Estag.Xue)
□ Turva □ Sens. ao Frio □ Contraturas □ Limitação (BP) □ Migratória
□ Escotomas □ Sens. ao Calor
(F) □ Imp. Func. (BP) (Vento)
□ Calor na Cabeça
□ Hemianopsia □ Atrofias BP □ Irradiada
□ Frio nos Pés
□ Rigidez Matinal □ Pulsátil
□ Fotofobia □ Frio nas Mãos □ Fraqueza
□ Cólica
□ Visão Dupla BP/R/F
□ Peso (Umidade)
Sintomas Humor Paladar
□ Surda
□ Deficiente
Melhora Piora □ Irritabilidade F □ Distensão
Vento □ □ □ Ausente
□ Depressão C/P □ Pontada
□ B. Amarga
Calor □ □ □ Queimação
□ Tristeza P □ B. Ácida
Frio □ □ (Calor)
□ B. Adocicada
□ Euforia C
Umidade □ □ □ Gosto Metálico □ Pressão
□ Medo R □ Aguda
Secura □ □ □ Pref. Salgado R
□ Preocupação BP □ Pref. Amargo C (Exc/Ext)
Repouso □ □
□ Ansiedade C □ Pref. Doces BP □ Crônica Def/Int
Movimento □ □
□ Angústia P □ Pref. Ácido F □ Permanente
Pressão □ □ □ Pref. Picante P □ Intermitente

Digestão (E-BP)
□ Lenta
□ Rápida
□ Epigastralgia
□ Plen. Pós Prandial
□ Pirose
□ Eructação
□ Regurgitação
□ Vômitos E
□ Borborigmos
□ Aftas E (Calor)
□ Náuseas
□ Hematêmese (Calor)
□ Flatulência
□ Soluços (Invers. Qi)
□ Dist. Abdominal
□ Intoler. a Gordura
□ Desejo de Doce
□ Azia
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Micção (R) Respiração (P) Expectoração (P-BP)
□ Aumentada □ Curta □ Ausente
□ Escassa P
□ Diminuída □ Opressão Torácica
□ Clara □ Dispnéia de Esforço R □ Abundante
□ Escura □ Dispnéia de Decúbito □ Fluida (Frio)
□ Disúria □ Dispnéia em Repouso □ Espessa (Umid.)
□ Polaciúria □ Sibilos P □ Hemoptise P
□ Turva (Calor)
□ Retenção □ Tosse Forte P-R
□ Nictúria □ Tosse Fraca P-R □ Branca (Frio)
□ Amarelada (Calor)
□ Hematúria BP □ Obstr. Nasal
□ Incontinência □ Secreção Nasal P-BP □ Esverdeada(Calor)
□ Espirros □ Sanguinolenta
□ Dor Torácica P □ Clara (Frio)

Evacuação (P-IG) Corrimento Menstruação (F-BP)

□ Constipação
□ Diarréia Líquida BP
□ Diarréia Pastosa BP
□ Restos Alimentares BP
□ Fezes Ressecadas
(Calor)
□ Fezes Claras Def. Yang R
□ Fezes Escuras Calor
□ Fezes Negras Est. Qi /Xue
□ Fezes Brancas Frio
□ Muco BP
□ Sangue BP > Xue
□ Fezes Pútridas Calor
□ Tenesmo
□ Hemorróidas BP
□ Prolapso BP
Cabelos e Unhas
(R) e (F)
□ Q. de Cabelo R
□ Q. de Pelos P
□ Unhas Fracas F
□ Desc. Couro BP-P
□ Excesso Pelos P
(BP – F) □ Menopausa
□ Normal F-BP
□ Claro (Frio)
□ Adiantada F
□ Escuro (Calor) □ Retardada F
□ Fluido Frio □ Irregular F
□ Amenorréia F-BP Def. Qi e Xue
□ Viscoso (Umid)
□ Sangue Pálido BP (Frio)
□ Sem cheiro(Frio)
□ Sangue Escuro BP (Calor)
□ Cheiro Forte(Calor) □ Fluxo Escasso BP < Xue
□ Fluxo Abundante BP > Xue
□ Metrorragia BP
□ Sangue Vermelho Vivo BP
Pele (P) □ Coágulos Estag. Qi e Xue
□ Cólica Pré-Mestr. Estag. Qi F
□ Seca
□ Cólica Peri-Menstr. Est Xue AI
□ Úmida □ Tensão Pré-Menstr. Est.. Qi F
□ Quente
□ Fria Sudorese (P) Aparelho Reprodutor
□ Prurido Def. Xue F (R)
□ Exagerada R-P
□ Erupções BP-P
□ Diminuída □ Impotência
□ Ulceras BP-P
□ Espontânea □ Infertilidade BP
□ Descamações P
□ Axila C □ Espermatorréia
□ Despigmentada P
□ Noturna □ Prurido Gen. BP
□ Cabeça □ Gestações
□ Tórax □ Aborto Esp.
□ Palmar □ Aborto Prov.
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Hábitos Alimentares: _______________________________________________________________
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Exames Complementares: ___________________________________________________________
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Observações: ______________________________________________________________________
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Inspeção: _________________________________________________________________________
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Língua – Saburra Língua – Corpo

Normal Ressecada Tam. Normal Marcas de Dente

Ausente Falhada Aumentada Rosada Normal
Generalizada Amarela Diminuída Vermelha
Na Base Branca Desviada Vermelha Intensa
Espessa Cinza Flácida Pálida
Úmida Negra Rígida Áreas Violáceas
Pegajosa Base da Língua Tremula Áreas Avermelhadas
Gordurosa Centro Agitada Papilosa
Granulosa Ponta Sulcada Ponta Vermelha

Língua – OBS.: _____________________________ Pulsologia Chinesa

___________________________________________
IG P ID C
___________________________________________
___________________________________________ E BP VB F
___________________________________________
TA CS B R
Pulso Pulso – OBS.:___________________
_______________________________
Normal Rápido Deslizante Irregular
_______________________________
Superficial Deficiente Áspero Intermitente
_______________________________
Profundo Excesso Desigual
_______________________________
Lento Longo Contraído

Palpação de Canais e Pontos: ________________________________________________________

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__________________________________________________________________________________
Exame de Regiões e Sistemas: ________________________________________________________
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Diagnóstico Ocidental: ______________________________________________________________
Diagnóstico pela MTC: ______________________________________________________________
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Excesso Deficiência Externo Interno Calor Frio Yin Yang

Proposta Terapêutica: ______________________________________________________________

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