Capítulo 04 - Insulinização no

Diabetes tipo 2: Quando e

como?
Apesar da perspectiva de que novos medicamentos possam mudar esse
quadro, o Diabetes Tipo 2 (DM2) ainda é considerado uma doença
inexoravelmente progressiva. Isto significa que virtualmente todos os pacientes
acabarão precisando de insulina para controle da glicemia, se viverem tempo
suficiente. O próprio Algoritmo SBD 2014, no Capítulo Conduta Terapêutica no
Diabetes Tipo 2, prevê o início da insulinoterapia quando a combinação de
drogas orais com ou sem agonistas do receptor do GLP-1, não oferecer mais
um controle glicêmico satisfatório.

Porém, a taxa de progressão do DM2 é bastante variável entre os indivíduos,

impedindo prever com relativa precisão quantos anos após o diagnóstico a
insulino-deficiência irá se instalar, ou quantos anos o indivíduo terá na ocasião.
Da mesma forma, desconhece-se a importância dos fatores potenciais
envolvidos na progressão da doença. As perguntas que nós fazemos
continuam sendo, então: a) quando insulinizar pacientes com DM2?; b) como
insulinizar estes pacientes?

Vamos começar discutindo a primeira questão:

1
QUANDO INSULINIZAR PACIENTES COM DM2?
Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são extensamente conhecidos e
incluem a idade, a história familiar e o IMC, além da própria glicemia. Poucos
estudos, entretanto, analisaram a taxa de progressão, embora já tenha sido
demonstrado que um baixo IMC, pouca idade ao diagnóstico e baixa função de
célula beta são associados com progressão mais rápida do diabetes, neste
caso tanto falha da monoterapia como progressão para necessidade de
insulina como tratamento.

O Estudo DIRECT foi desenhado para responder esta questão. O risco de

progressão do DM2 foi associado tanto com baixo como com alto IMC, com a
pouca idade ao diagnóstico, aumento de triglicerídeos e baixos níveis de HDL.
Independente de indicativos de progressão, em casos de hiperglicemia extrema
(Tabela 1) a necessidade de baixar os níveis de glicemia costuma ser evidente,
e a indicação de insulinoterapia é geralmente bem aceita, não só pelo médico
como também pelo paciente.

Estes pacientes com hiperglicemia inequívoca podem ser portadores de DM1,

mas a comprovação exige que sejam demonstrados autoanticorpos como o
anti-GAD, visto que nem mesmo a cetoacidose diabética é patognomônica
deste tipo de diabetes.

Mas o grande grupo a ser insulinizado consiste de pacientes que estão

recebendo doses máximas de combinações dos antidiabéticos orais (ADOS)
disponíveis, e não estão atingindo os alvos definidos de glicemia e
hemoglobina A1c (HbA1c), medidos a cada 3 meses. Definir estes alvos,
entretanto, não é assim tão fácil. Considera-se atualmente que vários fatores
devem ser levados em conta na determinação do nível mais ou menos
intensivo de HbA1c, entre 6,0 e 8,0% e compatível com as glicemias do
paciente, como alvo individual e indicativo da necessidade de insulina.

E não apenas estabelecer o nível de HbA1c ou o momento mais adequado ou

oportuno para início da insulinoterapia, mas especialmente implementá-la
nestes pacientes, continua sendo um desafio, na maior parte das vezes. A
existência de educadores experientes em diabetes e capazes de auxiliar na
orientação dos pacientes pode encorajar os médicos. Contudo, estigmas em
relação ao uso de insulina, tanto por parte dos pacientes como dos
profissionais, ainda permanecem e estão listados na Tabela 2. Vale aqui
lembrar que análogos do GLP-1 são medicações injetáveis também e em geral
são bem aceitos pelo paciente, ou seja, vale abordar diretamente com o
paciente o preconceito em relação à insulina.
Reconhecida a necessidade de iniciar o tratamento com insulina, e superadas
as barreiras de ambas as partes, a próxima questão a ser discutida é
realmente:

2
COMO INSULINIZAR PACIENTES COM DM2?
Descrições a respeito da ação de cada tipo de insulina e informações
complementares estão disponíveis no texto "Conduta Terapêutica no DM2:
Algoritmo SBD 2014". Análogos de insulina deveriam ser usados quando
possível, tendo em vista sua menor variabilidade e maior flexibilidade.

Por motivos já comentados, para pacientes ambulatoriais não costuma ser tão
fácil iniciar um esquema de insulinização plena, com insulina basal, insulina de
correção e prandial. Felizmente, esse início tão intensivo não costuma ser
necessário. Não existe tampouco uma única maneira correta para se iniciar o
tratamento com insulina, e nem toda opção é apropriada para todos os
pacientes. Algumas características do perfil glicêmico dos pacientes, porém,
indicam as opções com maior probabilidade de acerto. O nível da HbA1c e da
glicemia de jejum e pós-prandial podem indicar o esquema de insulina com o
qual se deve iniciar o uso, quer seja uma insulina basal apenas ou já um
esquema basal-bolus. Algoritmos e esquemas de titulação poderão facilitar
pelo menos em parte o processo de início e ajuste da insulina. É preciso ainda
considerar o grau de resistência à insulina, entendendo que pacientes com
mais resistência deverão precisar de doses mais altas de insulina desde o
início.

Como regra geral pode-se então seguir as seguintes orientações:

 Se a GJ está elevada, comece com uma insulina intermediária ou análogo

de ação prolongada (NPH, glargina ou detemir) ao deitar;
 Se a glicemia pós-prandial (GPP) está elevada, a insulina rápida ou o
análogo rápido podem ser usados antes da(s) respectiva(s) refeição(ões),
ou antes da refeição com maior elevação da glicemia ou antes do café da
manhã;
 Se a GJ e a GPP estão elevadas, qualquer um dos esquemas propostos a
seguir pode ser apropriado:
- Agentes orais com insulina basal

- Pré-misturas de análogos de insulina

- Esquema basal-bolus como em múltiplas injeções ou bomba de

insulina

A seguir foram selecionados esquemas e algoritmos para utilização dos vários

tipos de insulina atualmente disponíveis, iniciando com uma conduta proposta
para pacientes internados (Tabela 3).

Ajuste de dose a cada 2 dias – insulina basal – 10 a 20 % e insulina de

correção ou prandial – 1 a 2 U.
Já algumas regras simples se consagraram na insulinização do paciente com
DM2 e NPH (Tabela 4).

Vários estudos fundamentam a chamada insulinização progressiva e a

otimização da insulinoterapia. Um enfoque sistemático para o controle do DM2
é baseado no uso de uma insulina de ação intermediária ou de ação
prolongada como a glargina, conhecido como terapia basal e de uma insulina
de ação prandial como a glulisina (Tabela 5).

A dose inicial da basal poderia ser baseada no IMC, como sugerido na Tabela
6:
Com respeito à titulação da Insulina basal glargina, dois estudos merecem ser
citados (Tabela 7).

Ambos os algoritmos deram bom resultado e seguem sendo recomendados.

Outra proposta bem estudada diz respeito à insulinização do paciente com

DM2 com insulina detemir, e a posterior titulação da dose (Tabelas 8 e 9):
Para calcular a dose da insulina ultra-rápida asparte a ser adicionada às
refeições para pacientes com DM2 em uso de ADOs e insulina basal, pode ser
usada a regra de acrescentar 10 a 20% da dose total diária de insulina antes
de cada uma das principais refeições ou 1 U de insulina para cada 10 a 20 g de
carboidrato. E o para o ajuste o insulina asparte, um dos esquemas estudados
se encontra na Tabela 10.

Reconhece-se, entretanto, que a aceitação do esquema basal-bolus com

múltipas injeções de insulina é difícil, principalmente quando o paciente inicia
esta nova terapia. Esquemas baseados em contagem de carboidratos são
difíceis de implementar, e a aderência do paciente ao esquema é
frequentemente reduzida.

Insulinas pré-mistura são uma opção para reduzir o número de aplicações de

insulina, embora a proporção das insulinas não possa ser ajustada
separadamente. Na Tabela 11 estão orientações para o início da
insulinoterapia no DM2 que incluem as insulinas pré-mistura, as quais podem
ajudar o paciente a aderir ao tratamento desde o início, podendo
posteriormente ser substituídas por insulina basal e prandial, dependendo do
caso.
Ainda uma opção seria o esquema que utiliza exclusivamente insulina pré-
mistura, uma, duas e por fim 3 vezes ao dia, antes das principais refeições e
sem opções adicionais.

Novas insulinas a serem lançadas como a Degludeca e a Glargina U300

poderão trazer benefícios adicionais aos pacientes, e também requerer novos
esquemas de administração. Mas ainda que esquemas e algoritmos possam
auxiliar na tarefa de iniciar e otimizar o controle glicêmico de pacientes com
DM2, eles jamais substituirão um criterioso julgamento clínico.
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