Local do teste:

Farmacêuticos Responsáveis:

Data do teste: CPF: Telefone de contato/celular:

Nome completo do paciente: Gênero: Data de Nascimento:

□ Masculino □ Feminino
É Profissional de Saúde: É Profissional de Segurança: Raça/Cor:
□ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Branca □ Preta □ Parda □ Amarela □ Indígena
Logradouro: Bairro: CEP:

Complemento: Município: Estado:

Sintomas apresentados: Condições:

□ Dor de Garganta □ Doenças respiratórias crônicas descompensadas

□ Dispneia □ Doenças cardíacas crônicas
□ Tosse □ Diabetes
□ Febre □ Doenças renais crônicas em estágio avançado
□ Diarreia □ Imunossupressão
□ Dor de Cabeça □ Gestante de alto risco
□ Coriza □ Portador de Doenças Cromossômicas
□ Perda de Olfato e Paladar
□ Outros
Quais?

Data dos Primeiros Sintomas: Resultado:

IgM Reagente □ Sim □ Não
IgG Reagente □ Sim □ Não

Data do teste: CPF: Telefone de contato/celular:

Nome completo do paciente: Gênero: Data de Nascimento:

□ Masculino □ Feminino
É Profissional de Saúde: É Profissional de Segurança: Raça/Cor:
□ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Branca □ Preta □ Parda □ Amarela □ Indígena
Logradouro: Bairro: CEP:

Complemento: Município: Estado:

Sintomas apresentados: Condições:

□ Dor de Garganta □ Doenças respiratórias crônicas descompensadas

□ Dispneia □ Doenças cardíacas crônicas
□ Tosse □ Diabetes
□ Febre □ Doenças renais crônicas em estágio avançado
□ Diarreia □ Imunossupressão
□ Dor de Cabeça □ Gestante de alto risco
□ Coriza □ Portador de Doenças Cromossômicas
□ Perda de Olfato e Paladar
□ Outros
Quais?

Data dos Primeiros Sintomas: Resultado:

IgM Reagente □ Sim □ Não
IgG Reagente □ Sim □ Não