ECTOSCOPIA
ENF. RESPONSAVEL: KETHELYN P.
PAULA
Estado geral: ∎ BEG ‹ REG ‹MEG
Estado de consciência: Lucida e
orientada no tempo e espaço
Postura: ∎ Ativa ‹ Antálgica ‹Passiva
OBS:
Dependência: Paciente apresenta
condições independentes, chegou sozinha
ao consultório
Fala e linguagem: ‹ Disfonia ‹ Dislalia ‹
Disatria
OBS: Apresenta fala normal
Biotipo: ‹Brevelíneo ‹Longilíneo
∎Normlíneo
Fáceis: ∎Normal ‹Atípica ‹Leonina
‹Mongoloide
Cor da pele: ‹Hipocorado ‹Hipercorado
∎Normocorado
‹Anictérico ∎ Ictérico ++++/++++
∎Corado ‹ Hipocorado ++/++++
∎Acianótico ‹Cianótico ++/++++
EDEMA: ‹Presente∎Ausente
++/++++
Hidratação: ∎Normal
‹Diminuído
Deambulando: ∎Sim ‹Não
∎Orientado ‹Desorientado
‹Apatia ∎C𝑜laborativo ‹Agitado
SINAIS VITAIS
ENF. RESPONSAVEL: KETHELYN P.
PAULA
Temperatura: 37.0 °C
Peso: 43kg
Altura: 1,55cm
IMC:18,5
Frequência Respiratória: 14irpm
Amplitude: Normal Ritmo: Regular
Frequência Cardíaca: 70bpm
Amplitude: Cheio Ritmo: Regular
Pressão arterial: 100X60 mmhg
EXAME FÍSICO
Cabeça
Tamanho e formato: Normal
Presença de lesões e dores: Sem
alterações
Couro cabeludo: Somente caspa
Rosto
Aspecto da pele: Bom aspecto, hidratado
Manchas e cicatrizes: Sem
Olhos
Aspecto e formato: Normais, porem
apresenta icterícia do globo ocular
Pupilas: Normal, pupilas isocóricas
Nariz e ouvidos: tamanho e formatos
normas
Boca
Coloração: Coloração normal com pouco
ressecamento
Presença de lesões: Não
Aspecto: Desidratado
Pescoço
Alterações na traqueia: Sem alterações
Palpação: Linfonodos levemente palpáveis

Tórax
Simetria: simétrico
Formato: Normal
Ausculta: Murmúrios vesiculares normais
sem ruídos adventícios
Percussão: Normal som claro pulmonar
Palpação: Frêmitos vocais normal, com
boa amplitude e simetria

Cardiovascular
Ictus cordis: não palpável
Pulsações: pulsações epigástricas, eternal
e jugular visíveis
Ausculta: Sons cardíacos normais sem
presença de sopros

Abdominal
Forma: plano
Abaulamento: sem
Cicatrizes: sem
Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes
Percussão: som maciço identificado
Palpação: presença de dor na região do
quadrante superior direito

Genital
Presença de anormalidades: não

Neurológico
Força e tônus muscular: normais
Marcha: normal
ID Erradiação da dor: Para as costas
Nome: Peneloppe Sintoma associado: Náusea e
Schimit perda de apetite
D.N.:19/08/2000
Idade: 20 anos Fator de melhora: Uso de
medicamentos
Endereço: Rua
Fator de piora: Exercícios
antonieta Godoy , 300
físicos, alimentação
∎Zona Urbana Zona Rural
Ocupação atual:
AP
Ipatinga
Ocupação anterior:Ipanema
Doença grave ou importante na
infância:
Sexo: Masculino ∎feminino
∎ Sim  Não
Qual: Anemia
Gênero: masculino ∎feminino
outro
Cirurgias:  Sim ∎ Não
Qual:
Estado civil: 𝑐asado ∎Solteiro
Viúvo Outros
Alergias: ∎Sim Não
Qual: Rinite alergica, asma alergica
Cor: ∎Branca Preta:
Parda Amarela
Uso de medicamentos: ∎Sim Não
Raça: Caucasiana
Qual: citalopram ansiolitico
Negra ∎Amarela
Vacinação em dia: ∎Sim Não
Escolaridade:Cursando
Obs: Paciente não se recorda de forma
ensino superior
assertiva
Profissão: Estudante
Realiza exames periódicos  Sim ∎
FC: A propria
Não
paciente
Religião : Católica
Tuberculose:  Sim ∎Não

QD
Outras patologias: AVC Diabete
Está sentindo fraqueza, fazendo xixi
obesidade HAS
escuro, com fezes esbranquiçadas, dor
Eplepsia ∎Ansiedade Doença
na barriga
cardíaca
Outros:
HMA
Internações: Sim ∎ Não
Frequência: Periodicamente,
frequente Eliminação urinária:

Tipo de dor: Pontada normalprejudicada∎

Queimação Facada ∎Cólica
Obs: Polaciúria
Localização: Região
abdominal, quadrante sup. Eliminação intestinal:
dir.
Quanto tempo: Crises que normalprejudicada∎
duram alguns dias
Obs: Fezes claras com constipação
Histórico obstétrico: Gravidez
Abortos Partos
Uso de método contraceptivo
∎Menstruação Menopausa
Obs: Paciente em idade fértil
AF
Doenças prevalentes na família:
∎HAS ∎DM
Neoplasias Neurológicas Mentais
obs: Mãe hipertensa, pai
poliqueixoso.

HV
Condições de moradia: Casa
∎Alugado Próprio ∎Saneamento
básico ∎Coleta de lixo ∎Água
tratada ∎Higiene adequada
Higiene precária
HFS
Boa relação familiar, porém passando
pelo processo de separação de seus pais .
Alega conviver com muitos conflitos
ANAMNESE, ENF. RESPONSÁVEL :

Cuidado corporal: ∎ Adequado KETHELYN PIRES DE PAULA

∎ Roupas limpas Precário
Roupas com sujidade ∎Higiene
bucal adequada Higiene bucal Doença pretendida: Hepatite a
prejudicada.

Sono e Repouso: Preservado

Insônia ∎Dificuldades para
dormir Acorda várias vezes
∎Sonolência durante dia
Necessário medicação para dormir:
Sim

Ingestão de bebida alcoólica:

Atualmente: Sim ∎Não
Frequência:Socialmente
Passado:  Sim ∎Não

Tabagismo: Sim ∎ Não

Há quanto tempo:
Se parou, há quanto tempo:
Fumou por quantos anos:
Reside com fumante: ∎Sim
Não
Fuma na sua presença: ∎Sim Não

Bichos de estimação: sim∎ não

Qual: cachorro

Alimentação: Bom Regular

∎Péssimo
Pratica atividades físicas:
sim não muito ∎não
pratica