FICHA CLÍNICA OBSTÉTRICA

FAMED ALTAMIRA

Data:

IDENTIFICAÇÃO (MÃE)

Nome:

Idade: Cor: Branca Negra Parda Indígena Outra

Procedência: Cidade: Estado:

Estado Civil: Solteira Casada União Estável Divorciada/Separada

Religião: Católica Evangélica Outra Profissão/ocupação:

Nenhuma Alfabetizada Ensino Fund. Incompleto Ensino Médio

Escolaridade:
Ensino Fund. Completo Ensino Superior

IDENTIFICAÇÃO (PAI)

Nome:

Idade:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes HAS Nefropatias Cardiopatias

Doenças reumáticas Neoplasias Tuberculose

Doenças mentais Outras Descrição:_____________________________

ANTECEDENTES MATERNOS

Condições de Saúde:

Medicamentos:

Histórico de depressão, tristeza extrema ou violência:

Hábitos de fumar, beber ou uso de drogas:

HISTÓRIA GESTACIONAL

G_____ PN_____PC_____A____; Se sim, Espontâneo Provocado

1º parto com: _______ anos. Último parto há:______ anos. Peso RN (maior):_________

Doenças/Intercorrências em gestações anteriores:

Mortes perinatais (antes de nascer até a 1ª semana de vida):

Filhos prematuros:__________ Baixo Peso ao nascer:

Malformações congênitas:

Outras complicações:

Amamentação: ( ) Sim ( ) Não; Duração total:

GESTAÇÃO ATUAL

DUM:___/___/___ Idade gestacional (DUM): Idade gestacional (USG):

Desejada/Planejada: Sim Não Gravidez múltipla: Sim Não Quantos?_____

Pré-natal: Início: Término: Nº consultas:

Higiene/Saúde bucal:
Peso pré-gestação:_________ kg. Peso na última consulta de pré-natal:_________kg

Altura:__________ m. IMC:__________kg/m²

Etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas durante a gestação: Sim Não Qual:

Abortivos: Consanguinidade:

Vacinas: DTP ou DTPa Sim Não |Hepatite B Sim Não |Influenza Sim N

Medicamentos utilizados: Ácido Fólico Sim Não | Ferro Sim Não |

Outros:

Fez cultura para Estreptococo do grupo B? ( ) Sim ( )Não

INTERCORRÊNCIAS NA GESTAÇÃO ATUAL

Leucorreia Sim Não | Tratada? Sim Não | Medicamentos:

ITU Sim Não | Tratada? Sim Não | Medicamentos:

Fez controle? Sim Não

Anemia Sim Não | Tratada? Sim Não | Medicamentos:

Hemorragia Sim Não | Tratada? Sim Não | Medicamentos:

Ameaça de parto prematuro:

Perda da líquido amniótico: Sim Não | Qual a cor? Em qual período?

Diabetes Sim Não Medicamentos:

HAS Sim Não Medicamentos:

DHEG Sim Não Medicamentos:

Doenças infectocontagiosas ativas:

Toxoplasmose Citomegalovírus HIV HBV HCV RUBÉOLA

Sífilis Herpes Outras:___________________

Rash cutâneo/ doenças exantemáticas Sim Não

Traumatismos físicos e mentais: Outros: