Resumos Obstetrícia (2023)

Licensed to Cíntia Resende Almeida - resendealmeidac@hotmail.com - 036.896.
026-96 - HP1240101277
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@ casalmedresumos SANGRAMENTOS DA GRAVIDEZ

Quando eu vejo gestação?
Pela USGTV:
- 4 semanas: saco gestacional
- 5 semanas: vesícula vitelínica
- 6/7 semanas: embrião/BCF +
Obs: se USG abdominal, demora 1 semana a mais.
Diagnóstico Laboratorial:
- Beta-HCG > 1.500: tem saco gestacional
1. Sangramentos da 1ª Metade (< 20 semanas)
✓ Abortamento
✓ Doença trofoblástica gestacional Enxergando de outra forma...
✓ Gravidez ectópica
Qual o 1º exame diante da hemorragia? Especular!
Abortamento - SE COLO ABERTO: INCOMPLETO, INEVITÁVEL OU INFECTADO
- SE COLO FECHADO: COMPLETO, AMEAÇA OU RETIDO
Conceito:
- INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO ANTES DA VIABILIDADE
Com colo aberto... “Não precisa de USG”
Causas:
- ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS ABORTAMENTO INCOMPLETO
✓ Pelo menos 50% dos casos - Útero menor que o esperado (restos) + colo aberto. - Conduta:
✓ Trissomias são as causas mais frequentes esvaziamento
✓ Outras: síndrome de Turner, triploidia, tetraploidia ABORTAMENTO INEVITÁVEL
- ANOMALIAS UTERINAS, ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS, DOENÇAS - Útero compatível com IG (embrião) + colo aberto
MATERNAS, INFECÇÕES, TABAGISMO - Conduta: esvaziamento
Classificação: ABORTAMENTO INFECTADO
- Quando a idade gestacional: - Manipulação indevida + sinais de infecção + colo aberto
✓ PRECOCE: até a 12ª semana - Conduta: antibiótico (clindamicina + gentamicina)/esvaziamento
✓ TARDIO: após a 12ª semana
Com colo fechado... “Precisa de USG”
- Quanto a periodicidade:
✓ ESPORÁDICO ABORTAMENTO COMPLETO
✓ HABITUAL: > 3 consecutivos - Útero vazio e menor que o esperado + colo fechado
Quadro Clínico: - Conduta: orientação
- Ameaça, inevitável, incompleto, completo, infectado, retido AMEAÇA DE ABORTAMENTO
- Útero compatível com IG + feto vivo + colo fechado
AMEAÇA Colo fechado, BCE +
- Conduta: repouso relativo/antiespasmódico
COMPLETO Colo fechado, útero vazio (endométrio < 15mm no USG)
ABORTAMENTO RETIDO
RETIDO Colo fechado, BCE -
- Feto morreu + colo fechado
INEVITÁVEL Colo aberto, BCE +/-
- Conduta: esvaziamento
INCOMPLETO Colo aberto, restos ovulares (endométrio > 15mm)
INFECTADO Colo aberto, restos, febre Colo Fechado Clínica Colo Aberto
Completo Útero pequeno Incompleto
ATENÇÃO! Conceito de GESTAÇÃO ANEMBRIONADA Sem embrião - Esvaziar
- Ausência de embrião Ameaça Útero com embrião vivo Inevitável
- Diâmetro médio do saco gestacional > 25mm - Esvaziar
Conduta: Obs: em qualquer sangramento gestacional, sempre avaliar fator RH

para fazer imunoglobulina!
SINTOMÁTICOS
AMEAÇA
ACOMPANHAMENTO Como esvaziar?
COMPLETO
Obs: não é pra fazer progesterona! < 12 semanas:
- AMIU ou curetagem (independente se incompleto ou inevitável).
INEVITÁVEL AMIU para útero MIUdo
ESVAZIAMENTO UTERINO
INCOMPLETO
RETIDO > 12 semanas:
Obs: se infectado = + ATBTERAPIA
INFECTADO - Com feto: misoprostol ± curetagem
- Sem feto: curetagem
ESVAZIAMENTO UTERINO
CIRÚRGICO
✓ AMIU: escolha até 12 semanas
✓ CURETAGEM: alternativa à AMIU
CLÍNICO
✓ Misoprostol: expulsão de fetos > 12 semanas
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Detalhando as causas... INTERRUPÇÃO LEGAL DA GRAVIDEZ

Esporádico: No Brasil, em apenas 3 situações...
✓ TRISSOMIAS: principal causa (especialmente trissomia do 16)
(1) RISCO DE MORTE PARA GESTANTE
✓ INFECÇÃO
- Abortamento terapêutico
Habitual/Recorrente (3 ou mais perdas) → TEM QUE INVESTIGAR! - Atestado por 2 médicos
✓ ANOMALIAS GENÉTICAS: principal causa - Notificação da Comissão de Ética do Hospital
✓ INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL - Até 20-22 semanas (após as 20-22 semanas, chamamos a interrupção
✓ SAF de “antecipação terapêutica do parto”, e não de “abortamento”)
✓ INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO
(2) VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL (IIC) - Permitida após solicitação da paciente na Unidade de Saúde
Conceito: - Não precisa de BO ou autorização judicial!
- Orifício interno incompetente - IG deve ser compatível com a data do agravo
- Médico pode se recusar a fazer o procedimento
Diagnóstico:
- História de dilatação cervical indolor no 2º trimestre - Até 20-22 semanas
- Dilatação + encurtamento do colo (atual)
(3) ANENCEFALIA
- Histeroscopia
- Descriminalização pelo STF em 2012
Quando pensar em IIC?
- Interrupção em QUALQUER IDADE GESTACIONAL (se desejar)
✓ Aborto tardio
✓ Colo fica curto - Diagnóstico ultrassonográfico a partir de 12 semanas
✓ Dilatação INDOLOR - Duas fotografias (sagital e transversal)
✓ Feto vivo - Laudo assinado por 2 médicos
Causas:
- Conização, curetagens, amputações cervicais
Doença Trofoblástica Gestacional
Tratamento:
- CERCLAGEM (principalmente pela técnica de McDonald). Conceito:
Idealmente em... - PROLIFERAÇÃO ANORMAL DO TROFOBLASTO
✓ 12-16 semanas
✓ Dilatação < 3cm Classificação:
✓ Sem herniação da bolsa BENIGNA
✓ Mola completa
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF) ✓ Mola incompleta
Conceito: MALIGNA
- Trombofilia autoimune ✓ Mola invasora
Diagnóstico: ✓ Coriocarcinoma
1 critério clínico + 1 critério laboratorial ✓ Tumor trofoblástico de sítio placentário
Clínico:
Fatores de Risco:
- Trombose arterial ou venosa OU
- 3 perdas antes de 10 semanas - Idade > 40 anos
- 1 perda após 10 semanas - Mola anterior
- Parto prematuro por PE/CIUR < 34 semanas - Inseminação artificial
Laboratorial: - Tabagismo
- Anticorpos (confirmar positividade após 12 semanas) - Abortamentos prévios
✓ Lúpus anticoagulante
✓ Anticardiolipina IgG e IgM Quando suspeitar?
✓ Antibeta2glicoproteína I IgG e IgM - SANGRAMENTO INTERMITENTE/ASPECTO SUCO DE AMEIXA
Quando pensar em SAF? - ÚTERO MAIOR QUE O ESPERADO (SANFONA)
✓ Perda fetal recorrente - HIPERÊMESE
✓ Perda fetal inexplicável no 2º ou 3º trimestre - USG: “TEMPESTADE DE NEVE”
✓ Início precoce de pré-eclâmpsia (PE) grave - SAÍDA DE VESÍCULAS (“CACHOS DE UVA”)
✓ CIUR inexplicável
✓ Trombose arterial ou venosa (jovem)
✓ História de LES, outras doenças autoimunes
✓ Colo normal
Tratamento:
- Apenas eventos obstétricos: AAS + HEPARINA PROFILÁTICA
- História de trombose: AAS + HEPARINA TERAPÊUTICA
INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (ICL) - CISTOS TECALUTEÍNICOS BILATERAIS

- PRÉ-ECLÂMPSIA PRECOCE
Quando pensar em ICL?
- HIPERTIREOIDISMO
✓ Aborto PRECOCE
✓ ↓Progesterona - ↑↑↑HCG MUITO ELEVADO
✓ Colo normal
Tratamento:
- PROGESTERONA MICRONIZADA (VAGINAL) até o 1º trimestre
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Tipos de Mola: Gravidez Ectópica

Conceito:
CARACTERÍSTICA COMPLETA INCOMPLETA
- IMPLANTAÇÃO FORA DA CAVIDADE UTERINA
CARIÓTIPO 46XX/XY 69XXY/XXX/XYY - Mais comum: região AMPULAR da trompa (80%). Segundo: istmo
FETO Não Sim/Não
Fatores de Risco:
BETA-HCG Muito elevado Pouco elevado - DIP
CISTOS - Aderências
Comum Raro
TECALUTEÍNICOS
- Ectópica prévia
Ecos dispersos +
USG Ecos amorfos - Endometriose
Feto
NTG (malignização) 10-30% 5-10% - Tabagismo
- DIU (relativo)
Diagnóstico: - Reprodução assistida
- Quadro clínico + HISTOPATOLÓGICO!
Clínica:
Tratamento: - ATRASO MENSTRUAL +
- ESVAZIAMENTO UTERINO (VACUOASPIRAÇÃO) + enviar para - DOR ABDOMINAL IMPORTANTE (!)
HISTOPATOLÓGICO - SANGRAMENTO VAGINAL
✓ Opções: AMIU, curetagem DISCRETO (50%)
- HISTERECTOMIA PROFILÁTICA SE prole definida, > 40 anos e fator de ▪ Reação de Arias-Stella
risco de progressão (manter o acompanhamento mesmo após HTA!) (sangramento de pequena monta). A
única ectópica que pode dar hemorragia
- NÃO TIRA ANEXO! CISTO TECALUTEÍNICO = NÃO TIRAR! vaginal intensa é a CERVICAL.
É fruto e estímulo hormonal. Vai regredir sozinho!
- MASSA ANEXIA PALPÁVEL
Acompanhamento/Controle de Cura: - DEFESA ABDOMINAL/IRRITAÇÃO PERITONEAL
- Marcador: beta-HCG seriado - GRITO DE DOUGLAS (SINAL DE PROUST)
✓ Dosagem semanal até zerar - SINAIS DE LAFFON, BLUMBERG E CULLEN
✓ 1 dosagem quinzenal (opcional)
Diagnóstico:
✓ Mensalmente até 6 meses do 1º resultado negativo
- CLÍNICA + BETA-HCG + USG
- Acompanhamento clínico e ultrassonográfico
✓ BETA-HCG: > 1.500. “Descobrimento da ectópica”
- Raio-X de tórax (pelo risco de embolização)
✓ USG: saco gestacional em anexo, anel tubário (“anel de
- Orientar quanto anticoncepção (DIU é contraindicado)
fogo”), pseudossaco gestacional, dopplerfluxometria
Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)
Tratamento:
Quando desconfiar? EXPECTANTE
BETA-HCG - Se estabilidade hemodinâmica +
✓ Elevação por 2 semanas (> 10%) - Beta-HCG declinante +
✓ Estabilização dos níveis por 3 semanas (+/- 10%) - SG < 3,5cm
✓ Ausência de negativação em 6 meses (questionável na literatura)
CIRÚRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMIA)
- METÁSTASES (vagina > pulmão) - Critérios: tubária íntegra, manutenção do desejo reprodutivo e
- USG COM IMAGEM INTRAMIOMETRIAL estabilidade hemodinâmica
- RI (índice de resistência) e PI (índice de pulsatilidade) DAS ARTÉRIAS

CIRÚRGICO RADICAL (SALPINGECTOMIA)
UTERINAS BAIXO
- Critérios: tubária rota ou prole completa ou instabilidade
hemodinâmica
Tipos de NTG?
- MOLA INVASORA
MEDICAMENTOSO C/ METOTREXATE → antagonista do ácido fólico
✓ Mais comum, sequela da mola hidatiforme
- Formas de aplicação: injeção direta sobre o ovo, intramuscular em
- CORIOCARCINOMA dose única ou em dias alternados
✓ 10-30%. Após qualquer tipo de gestação - Critérios obrigatórios: tubária íntegra e paciente estável
✓ Grande número de metástases (pulmão, vagina) - Condições ideais:
- TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO ✓ Embrião sem BCF
✓ ↑↑hPL ✓ SG < 3,5cm
✓ beta-HCG < 5.000
Tratamento: - Depois da aplicação de MTX: dosa beta-HCG nos dias 4 e 7. Se houver
- Baixo risco: MONOQT queda de 15%: acompanha semanalmente; se não houver queda de
- Alto risco: POLIQT 15%: pode tentar de novo MTX (pode tentar até 3x)
- Considerar HTA no tumor trofoblástico de sítio placentário
ENTÃO...
INSTÁVEL LAPAROTOMIA
ESTÁVEL LAPAROSCOPIA (Salpingostomia/Salpingectomia)

METOTREXATE
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EM CASOS DE DÚVIDA DIAGNÓSTICA, SÃO DADOS QUE SUGEREM Prevenção:

GESTAÇÃO NORMAL: IMUNOGLOBULINA ANTI-D
- Destruição das hemácias fetais na circulação materna, evitando a
✓ Beta-HCG que duplica (ou ↑66%) em 48h produção de anticorpos
✓ Progesterona > 25ng/ml - APENAS PARA NÃO SENSIBILIZADAS E COM COOMBS INDIRETO
NEGATIVO. Se já sensibilizou, não tem indicação...
Doença Hemolítica Perinatal - 300MCG INTRAMUSCULAR
Conceito: Indicações:
- HEMÓLISE FETAL CAUSADA POR ANTICORPOS MATERNOS ✓ APÓS O PARTO (idealmente até 72h)
✓ HEMORRAGIA na gestação
✓ Incompatibilidade ABO: + comum/ñ exige exposição prévia/não
✓ PROCEDIMENTO INVASIVO (amniocentese, biópsia de vilo,
tem profilaxia
cordocentese, etc)
✓ Incompatibilidade RH: + grave/tem profilaxia
✓ 28 SEMANAS
- PROGRESSIVAMENTE MAIS GRAVE: pior prognóstico a cada gestação
sucessiva Como avaliar a imunoprofilaxia?
- COOMBS INDIRETO: FICA POSITIVO (temporariamente → fica
Fisiopatologia: negativo com 3 meses pós-parto). Se não positivou: faz mais
PRIMEIRA GESTAÇÃO = SENSIBILIZAÇÃO! imunoglobulina!
✓ GESTANTE RH NEGATIVO/VARIANTE DU NEGATIVO - TESTE DE KLEIHAUER: FICA NEGATIVO.
✓ PAI RH POSITIVO
✓ FETO RH POSITIVO FIXAÇÃO DO CONTEÚDO
✓ Hemorragia fetomaterna ABORTAMENTO
✓ Formação de anticorpos IgM Principal causa Aneuploidias
Obs: se variante DU positivo, a mulher se comporta como RH positivo (mesmo se Ameaça
RH negativo)! Colo fechado Completo
Retido
SEGUNDA GESTAÇÃO = DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL! Inevitável
Colo aberto Incompleto
- Passagem de anticorpos IgG pela placenta
Infectado
- Hemólise fetal Método de escolha AMIU (12 semanas)
Para esvaziamento Curetagem
Complicações Fetais: Cerclagem entre 12-16 semanas
Tratamento IIC
- Hemólise, anemia, hidropsia, óbito fetal (Técnica de McDonalds)
Tratamento SAF AAS + heparina
Acompanhamento: GESTAÇÃO ECTÓPICA
- COOMBS INDIRETO para gestantes RH negativo e marido RH positivo Locais mais frequentes Ampola, istmo
✓ CI NEGATIVO: repetir com 28, 32, 36, 40 semanas e pós-parto Amenorreia
Sintomas mais frequentes Sangramento vaginal
✓ CI POSITIVO: depende do valor... Dor abdominal
▪ < 1:16 (ou < 1:8) = repetir mensalmente Limite discriminatório B-HCG 1.500 mUI/ml
▪ > 1:16 (ou > 1:8) = investigação fetal* SG < 3,5cm
Condições ideais para MTX Embrião sem BCE
(*) INVESTIGAÇÃO FETAL: B-HCG < 5.000
DOPPLERVELOCIMETRIA DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA Laparotomia Instabilidade
- Método não invasivo de escolha DOENÇA TROFOBLASTICA
- Avalia o estado hipercinético fetal Tipos de Mola Benigna Completa, incompleta
- Se Vmáx do pico sistólico > 1.5 = encaminhar para cordocentese Achado patognomônico Eliminação de vesículas
Tratamento de escolha Vacuoaspiração
CORDOCENTESE Aumento por 2 semanas
- Método invasivo Malignização Estabilização por 3 semanas
- Padrão-ouro: diagnóstico e tratamento Sem negativação em 6 meses
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
- Indicações: HIDROPSIA FETAL, DOPPLER DA ACM COM VMÁX > 1,5
Gestante RH negativo
- Risco de 1-3% de óbito fetal Quem pode ter? Pai RH positivo
- Avalia a hematimetria no feto e permite a transfusão intrauterina se Feto RH POSITIVO
houver indicação Quando rastrear anemia? Coombs indireto > 1:8
Exame de escolha Doppler ACM
Quando optar por fazer diretamente o parto e não correr os riscos de Cordocentese: < 34 semanas
Tratamento nas formas graves
óbito fetal pela cordocentese? Parto: > 34 semanas
Após o parto
- IG < 34 semanas: CORDOCENTESE + TRANSFUSÃO INTRAUTERINA Profilaxia Hemorragias
- IG > 34 semanas: PARTO + FOTOTERAPIA + Procedimento invasivo
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO 28 semanas
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2. Sangramentos da 2ª Metade (> 20 semanas) Conduta:

SEMPRE PARTO!
✓ Descolamento prematuro de placenta (DPP)
A via depende do feto...
✓ Placenta prévia
→ Vivo: via mais rápida (maioria das vezes cesariana)
✓ Roturas
- Se parto iminente: vaginal
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) → Morto (DPP grave): via vaginal
- Se parto não iminente/demora (colo fechado): cesariana
Conceitos:
- SEPARAÇÃO DA PLACENTE Se optar pela via vaginal...
NORMOINSERIDA APÓS 20 SEMANAS E REALIZAR AMNIOTOMIA ANTES!
ANTES DA EXPULSÃO FETAL ✓ Reduz a compressão da cava inferior
- Ocorre em 1-2% das gestações ✓ Dificulta ampliação do descolamento
- Grande incidência de complicações ✓ Melhora hipertonia, coordena contrações
maternas e fetais ✓ Identifica hemoâmnio
✓ Diminui a pressão intrauterina
Classificação: ✓ Diminui risco de coagulopatias
- Grau 0: assintomático (diagnóstico retrospectivo) ✓ Induz ou acelera o trabalho de parto
- Grau I: leve ✓ Também pode ser feita antes da cesariana!
- Grau II: intermediário
- Grau III: grave Complicações:
✓ IIIa: sem coagulopatia - Choque hipovolêmico
✓ IIIb: com coagulopatia - Insuficiência renal aguda
- SÍNDROME DE SHEEHAN
Fatores de Risco: ✓ Necrose hipofisária pós-parto com amenorreia
- HAS (principal) - CIVD
- Trauma abdominal ✓ Passagem de tromboplastina para a mãe = por isso é importante a
- Retração uterina súbita (gemelar, polidramnia) amniotomia!
- Tabagismo/Cocaína - ÚTERO DE COUVELAIRE/ATONIA UTERINA
- Idade > 35 anos ✓ Conduta é “MORREU”
▪ Massagem +
Fisiopatologia:
- Placenta descola → hemorragia decidual + hematoma/coágulo retroplacentário ▪ Ocitócito (ocitocina >
+ consumo de fatores de coagulação → sangue irrita o miométrio → misoprostol) >
HIPERTONIA UTERINA/CONTRAÇÕES → HIPOTONIA UTERINA PÓS- ▪ Rafia de B-Lynch >
PARTO → consumo de fatores de coagulação/entrada de tromboplastina → ▪ Rafia de hipogástrica
CIVD ou uterina >
Quadro Clínico: ▪ Último: histerectomia
- SANGRAMENTO VERMELHO
ESCURO, SÚBITO (oculto em 20% dos Obs: Avaliação prática de CIVD (ou qualquer coagulopatia) se não
casos) estiver disponível exames laboratoriais = colher 8ml de sangue →
- DOR ABDOMINAL colocar em um tubo de ensaio a 37ºC (basta apertar o tubo com as
mãos fechadas) → se coágulo em 10 minutos e coágulo firme por mais
- HIPERTONIA UTERINA (!) (útero
15 minutos → afasta coagulopatia.
“lenhoso”, “bolsa tensa”)
- HIPERTENSÃO ARTERIAL
Diagnóstico Diferencial:
- SOFRIMENTO/ÓBITO FETAL AGUDO
Pode haver ainda... - PLACENTA PRÉVIA!
- Hemoâmnio
- Hemorragia oculta
- CIVD
Diagnóstico:
- CLÍNICO!
- USG? NÃO (atrasa a conduta) → apenas se houver dúvida diagnóstica
com placenta prévia!
Exames Complementares:
- SERVEM PARA AVALIAR A GRAVIDADE DO QUADRO! Não servem para
diagnóstico!
✓ Hemograma
✓ Tipagem sanguínea
✓ Coagulograma
✓ Exames de rotina para doença hipertensiva
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Placenta Prévia Complicações:

- PARTO PREMATURO
Conceito:
- ATONIA PÓS-PARTO
- IMPLANTAÇÃO DA PLACENTE NO SEGMENTO INFERIOR DO ÚTERO
- APRESENTAÇÕES ANÔMALAS (maior incidência de apresentação córmica
CONFIRMADA APÓS 28 SEMANAS (por causa do fenômeno de migração
ou pélvica)
placentária).
- DISTÓCIA DE PARTO
Classificação: - PUERPÉRIO ANORMAL (hemorragia, infecção)
- MARGINAL: na margem do orifício do colo - PENETRAÇÃO ANORMAL (acretismo placentário*)
- PARCIAL: fecha parcialmente o orifício do colo
- TOTAL: fecha totalmente o orifício do colo Acretismo Placentário
- “INSERÇÃO BAIXA”: próximo, porém sem alcançar o orifício interno
Conceito:
- ADERÊNCIA ANORMALMENTE FIRME AO ÚTERO
✓ Dificuldade de extração da placenta
✓ Invasão de estruturas adjacentes
Classificação:
- ACRETA: até camada
esponjosa do endométrio
- INCRETA: até miométrio
- PERCRETA: perfura a serosa
Fatores de Risco:
- CESARIANA ANTERIOR Fatores de Risco:
- CIRURGIAS UTERINAS - PLACENTA PRÉVIA
- MULTIPARIDADE - CESARIANA ANTERIOR (risco
- IDADE > 35 ANOS acima de 40%)
- ENDOMETRITE/CURETAGEM
Quadro Clínico:
- GRANDE VOLUME PLACENTÁRIO
(tabagismo, gemelar)
- HEMORRAGIA
- DIFICULDADE NO DESCOLAMENTO PLACENTÁRIO
Quadro Clínico: Diagnóstico:
- SANGRAMENTO VERMELHO VIVO, AUTOLIMITADO - Pré-natal: USG/DOPPERFLUXOMETRIA/RNM
- INDOLOR - Após parto: DIFICULDADE NA EXTRAÇÃO
- RECORRENTE
- SEM SOFRIMENTO FETAL OU HIPOVOLEMIA Conduta:
- Preparo pré-operatório:
Sangramento PROGRESSIVO, de REPETIÇÃO, ESPONTÂNEO, ✓ Orientação
VERMELHO VIVO, INDOLOR e com AUSÊNCIA DE HIPERTONIA E SFA ✓ Cesariana eletiva
“PRÉVIA” ✓ Reserva de sangue
- Acreta: TENTAR EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA > se não
Diagnóstico: funcionar, histerectomia
CLÍNICO! - Increta/Percreta: HISTERECTOMIA
✓ Toque? NÃO! CONTRAINDICADO!
✓ FAZER EXAME ESPECULAR! Se não for DPP... USG! TEM QUE Vínculo Cerebral:
CONFIRMAR COM USG TRANSVAGINAL! Parâmetro DPP Placenta prévia
Início Súbito Insidioso
Conduta:
→ Hemorragia importante: parto Hemorragia Única, com dor, oculta De repetição, indolor e
em 20% dos casos visível
Se gestante estável... Sangue Escuro Vivo (rutilante)
→ Termo: parto Sofrim. Fetal Precoce Ausente

→ Prematuro: depende do sangramento
Hipertonia Típica Ausente
✓ INTenso: INTerrupção
✓ EScasso: Expectante (internação + estabilização hemodinâmica + Hipertensão Típica Rara
corticoide) Anemia desproporcional Anemia proporcional
Estado materno
E a via de parto? Amniotomia ↓CIVD ↓Hemorragia
- Total: cesariana
Metrossístole Diminui sangramento Aumenta sangramento
- Parcial: maioria cesariana
- Marginal baixa: avaliar parto vaginal + amniotomia USG Dispensável Diagnóstico
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Rotura Uterina Rotura de Vasa Prévia
Fatores de Risco: Conceito:

- CIRURGIA UTERINA PRÉVIA - RUPTURA DE VASOS UMBILICAIS DESPROTEGIDOS ENTRE A
- TRAUMA ABDOMINAL APRESENTAÇÃO E O COLO
- PARTO OBSTRUÍDO
- OCITOCINA/PROSTAGLANDINA
- MANOBRA DE KRISTELLER
- MALFORMAÇÃO CONGÊNITA
- MALFORMAÇÃO UTERINA
(ex: mulleriana).
Quadro Clínico:
- DOR AGUDA E INTENSA
- PARADA SÚBITA DA CONTRATILIDADE
- SANGRAMENTO VAGINAL
- Subida da apresentação (SINAL DE REASENS)
Fatores de Risco:
- Placentas BILOBADAS, SUSCENTURIADAS, INSERÇÃO
VELAMENTOSA (principal)
Quadro Clínico:
- SANGRAMENTO VAGINAL PÓS-AMNIORREXE
- SOFRIMENTO FETAL
Diagnóstico:
- USG (quando possível)
Conduta:
- CESARIANA (eletiva ou urgência)
Rotura de Seio Marginal

- CHOQUE MATERNO
- BRADICARDIA/ÓBITO FETAL Conceito:
- SINAL DE CLARK (crepitação) - TRAUMA DA PERIFERIA DO ESPAÇO INTERVILOSO
→ IMINÊNCIA DE ROTURA: síndrome de Bandl-Frommel

- Anel separa o corpo do segmento: SINAL OU ANEL DE BANDL
- Ligamentos redondos distendidos: SINAL DE FROMMEL
Quadro Clínico:
- “PRÉVIA” + placenta NORMOINSERIDA no USG + geralmente
PERIPARTO
✓ Sangramento indolor, vermelho vivo
✓ Batimento cardíaco normal
✓ Tônus normal
✓ Placenta normoinserida
→ ROTURA CONSUMADA:
Diagnóstico:
- FÁCIL PERCEPÇÃO DE PARTES FETAIS
- É de PRESUNÇÃO! O definitivo é com HISTOPATOLÓGICO (pós-parto).
- SINAL DE CLARK (crepitação)
- SINAL DE REASENS (subida da apresentação)
Conduta:
- MELHORA DA DOR APÓS ROTURA
- Monitorização fetal
Conduta: - Acompanhamento do trabalho de parto
- Iminência: cesariana imediata/uterolíticos - Bom prognóstico (sangramento geralmente discreto). PARTO
- Rotura consumada: rafia/histerectomia VAGINAL!
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FIXAÇÃO DO CONTEÚDO
CARACTERÍSTICAS DPP PLACENTA PRÉVIA
Sangramento Escuro, súbito Vivo, recorrente
Dor Sim Não
Sofrimento/Óbito
Comum Raro
fetal
Hipertonia Comum Ausente
Hipertensão Comum Rara
Hipovolemia,
Gestante Pouca repercussão
CIVD
FR para Rotura Uterina Cirurgia prévia

Parto obstruído
Trauma abdominal
Sinais de Iminência de Rotura Bandl, Frommel
Achados na Rotura Consumada Dor
Hemorragia
Bradicardia
Óbito fetal
Reasens
Conduta Rafia
Histerectomia
FR para Rotura de Vasa Prévia Inserção velamentosa do cordão
Quadro Clínico de Rotura de Vasa Sangue vivo após amniorrexe
Prévia
Conduta Cesariana
Quadro Clínico Rotura de Seio Sangramento indolor
Marginal Sem sofrimento fetal
Placenta normoinserida
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@ casalmedresumos DOENÇAS CLÍNICAS DA GRAVIDEZ

1. Distúrbios Hipertensivos Prevenção:
- Apenas em pacientes de ALTO RISCO! * AAS 60-150mg/dia
✓ Pré-eclâmpsia (entre 12-16 semanas →
✓ PE em gestação anterior
✓ Eclâmpsia máximo antes de 20
✓ Lúpus, SAF, nefropatias
✓ HAS crônica semanas) até 36 semanas
✓ DM1 ou DM2
✓ Pré-eclâmpsia sobreposta CÁLCIO 1,5-2g/dia (se
✓ HAS
✓ Hipertensão gestacional baixa ingesta) → 1º
✓ Gestação múltipla
trimestre até fim da
(*) Suspender AAS se desenvolver a pré-eclâmpsia gestação
Pré-Eclâmpsia
Diagnóstico:
Conceito:
- Surgimento de HIPERTENSÃO + PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS PA > 140 x 90 +
Proteinúria > 300mg/dia OU
Fisiopatologia:
Relação proteinúria/creatinúria > 0,3 OU
Por que após 20 semanas?
> 1 ou 2+ na fita (polêmico na literatura)
→ Normal: ocorrem ondas de invasão trofoblástica diminuindo a PA
✓ 1ª onda: 6-12 semanas Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria?
✓ 2ª onda: 16-22 semanas APENAS SE:
- NA PRÉ-ECLÂMPSIA OCORRE A AUSÊNCIA
DA 2ª ONDA → isquemia placentária → lesão
- PA > 140 x 90 após 20 semanas +
endotelial → ↑ação de vasopressores, ✓ Plaquetopenia (< 100-150.000)
↑tromboxano A2, ↓prostaciclina, ↓óxido nítrico ✓ DHL > 600
→ vasoconstrição → espasmo arteriolar e ✓ CIVD
aumento de permeabilidade vascular com edema. ✓ TGO ou TGP > 40 ou ↑2x
✓ Cr > 1,0-1,2
Fatores de Risco: ✓ Edema agudo de pulmão
- Risco ALTO: história pregressa de pré-eclâmpsia, obesidade, HAS ✓ Sintomas cerebrais ou visuais
crônica, DM1 e 2, doença renal, doenças autoimunes (LES, SAAF),
tratamento de reprodução assistida, gestação múltipla ATENÇÃO! Pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas = PENSAR EM
- Risco MODERADO: gravidez prévia com eventos adversos (DPP, MOLA!
prematuridade e baixo peso ao nascer > 37 semanas), história familiar
de pré-eclâmpsia (mãe e irmã), nuliparidade, idade materna > 35 anos, ATENÇÃO! Se HAS > 20 semanas SEM proteinúria e SEM as
intervalo interpartal < 10 anos alterações citadas acima: HAS gestacional!
- Outros: EXPOSIÇÃO PELA 1ª VEZ (nulípara) ou EXCESSIVA ÀS
VILOSIDADES (gemelar, mola), RAÇA NEGRA. Eclâmpsia
Quadro Clínico: - Pré-eclâmpsia + CRISE CONVULSIVA

“ISQUEMIA E LESÃO ENDOTELIAL PARA TODOS OS LADOS”
RIM Pré-eclâmpsia Sobreposta
✓ ↓Perfusão renal, ↓TFG
- Pré-eclâmpsia + HIPERTENSÃO CRÔNICA
✓ Glomeruloendoteliose capilar
✓ PROTEINÚRIA > 300MG/24H
Hipertensão Gestacional
✓ ELEVAÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO (!)
- PA > 140 x 90 SEM PROTEINÚRIA > 300mg/dia
FÍGADO - Normaliza até 12 semanas após parto
✓ Necrose periportal hemorrágica
✓ ELEVAÇÃO DE TRANSMINASES Diagnóstico Diferencial:
✓ TROMBOCITOPENIA Se PA 140x90... HAS crônica ou pré-eclâmpsia?
✓ HEMÓLISE
✓ SÍNDROME HELLP (↑transminases + hemólise + ↓plaquetas) HAS CRÔNICA PRÉ-ECLÂMPSIA
SISTEMA SANGUÍNEO
- > 35 anos - < 18 e > 35 anos
✓ EDEMA
✓ Hemoconcentração - Multigesta - Primigesta
✓ Trombocitopenia
- HAS em qualquer semana - HAS após 20 semanas
✓ CIVD (casos graves)
- Proteinúria ou não - Proteinúria após 20 semanas
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
✓ CEFALEIA - Calciúria > 100mg/24h - Calciúria < 100mg/24h
✓ TURVAÇÃO VISUAL/ESCOTOMAS
✓ CONVULSÃO → “fim da linha” = eclâmpsia - PA persiste alta mesmo após o - PA normal em 6-12 semanas de
parto puerpério
- Fundoscopia: lesões crônicas - Fundoscopia: espasmos arteriolar
12
Classificação: Prevenção de Eclampsia:
→ Sem sinais de gravidade (“leve”): sem sinais de lesão de órgão-alvo FAZER EM TODA PE COM SINAIS DE
GRAVIDADE/IMINÊNCIA/ECLAMPSIA/HELLP E HIPERTENSÃO DE
→ Com sinais de gravidade (“grave”): DIFÍCIL CONTROLE, MESMO ASSINTOMÁTICA!
- PAS > 160 OU PAD > 110 - Droga de escolha: SULFATO DE MAGNÉSIO (ataque + manutenção)
- EAP, cianose, dor torácica
- Oligúria (< 500ml/24h), creatinina > 1,2mg/dl → Pritchard
- Tem que decorar para as provas práticas!
OBS: proteinúria e CIUR não são critérios de gravidade! - A: 4g IV + 10g IM - Não se esqueça de perguntar ao examinador se
- M: 5g IM 4/4h tem BI no hospital!
- HELLP (pode ocorrer mesmo sem pré-eclâmpsia)
→ Zuspan - Não precisa dosar magnésio, mas a magnesemia
✓ HEMÓLISE: LDH > 600, ESQUIZÓCITO NO ESFREGAÇO (“células
- A: 4g IV terapêutica esperada é 4-7meq/L
em capacete”), BT > 1,2, HAPTOGLOBINA < 25
- M: 1-2g/h IV BI - Se a gestante convulsionar com o sulfato de
✓ ELEVAÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS: TGO/TGP > 70
magnésio, repetir sulfato de magnésio com
✓ TROMBOCITOPENIA: PLAQUETAS < 100.000 → Sibai metade da dose de ataque.
- IMINÊNCIA DE ECLAMPSIA - A: 6g IV - “Deixar gluconato de cálcio 10ml a 10%
✓ CEFALEIA, TORPOR, OBNUBILAÇÃO, ESCOTOMAS, - M: 2-3g/h IV BI preparado na beira do leito”
TURVAÇÃO VISUAL, DIPLOPIA, EPIGASTRALGIA OU DOR EM
BARRA EM HD, HIPERREFLEXIA Parâmetros Avaliados → RISCO DE INTOXICAÇÃO POR SULFATO DE
Biomarcadores no Diagnóstico: MAGNÉSIO: 3 R’s!
- PLGF ISOLADO e RAZÃO S-FLT1/PLGF
✓ REFLEXO PATELAR AUSENTE
▪ Ajudam no diagnóstico em casos SUSPEITOS
▪ Alteram-se antes dos exames clássicos ✓ RESPIRAÇÃO (FR < 12-16)
▪ Não devem ser feitos para confirmar o diagnóstico de PE se outros ✓ RINS: DIURESE (< 25ML/HORA)
exames já estiverem alterados
▪ Não definem conduta obstétrica - INTOXICAÇÃO: SUSPENDER SULFATO DE MAGNÉSIO E APLICAR
▪ Não precisam ser usados em gestantes sem suspeita clínica de PE GLUCONATO DE CÁLCIO (antídoto)
✓ Razão < 38 = exclui o diagnóstico de PE na próxima semana
✓ Razão > 85 (< 34 sem) ou > 110 (> 34 sem): fortemente suspeito de PE
Complicações:
✓ PLGF isolado > 110: diagnóstico de PE
- Maternas: eclampsia, DPP, insuficiência renal,
Conduta:
AVC, rotura hepática, óbito materno, amaurose...
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE (“LEVE”) - Fetais: CIUR, centralização fetal, oligodramnia,
óbito fetal...
- TERMO = PARTO
- PRÉ-TERMO = EXPECTANTE ATÉ O TERMO, conforme condições maternas 2. Esteatose Hepática Aguda
e fetais → pesquisar sinais de gravidade e avaliar o bem-estar fetal
Conceitos:
NÃO FAZER ANTI-HIPERTENSIVO OU SULFATO DE MAGNÉSIO PARA
- Acúmulo de gordura no fígado materno por DEFEITO ENZIMÁTICO
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE!
NO FETO (DEFICIÊNCIA DE LCHAD)
PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE (“GRAVE”) - ALTA MORTALIDADE materna e fetal.
(1) ANTI-HIPERTENSIVOS Quadro Clínico:

- NÁUSEAS, VÔMITOS, DOR NO HCD + ICTERÍCIA NO 3º TRIMESTRE
- EVITAR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL!
- Não precisa: se PA < 160x110mmHg Laboratório:
- Objetivo: manter PAS entre 140-155 e PAD entre 90-100 - ELEVAÇÃO DE BD, TGO/TGP, LEUCOCITOSE
- CRISE: - HIPOGLICEMIA GRAVE
✓ HIDRALAZINA 5mg IV/20 minutos - HIPERURICEMIA
✓ NIFEDIPINA 10mg VO/30 minutos (não é sublingual!) - HIPOFIBROGENEMIA
✓ LABETALOL 20mg I/10 minutos - ALARGAMENTO DE PT
Obs: sulfato de magnésio + nifedipina = pode provocar ↓PA de difícil controle! Diagnósticos Diferenciais:
- MANUTENÇÃO: METILDOPA VO > HIDRALAZINA VO > PINDOLOL VO, - HELLP, HEPATITES VIRAIS E HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Obs: a principal causa de icterícia na gestação é hepatite viral!
METOPROLOL VO
LABORATÓRIO HELLP EH AGUDA
- EVITAR: IECA/BRA, atenolol/propranolol (risco de CIUR)
Transaminases ↑ ↑
Bilirrubina indireta Direta
(2) PARTO/INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Hipoglicemia Não Grave
- < 34-37 semanas + estabilidade hemodinâmica: EXPECTANTE = avaliar Hemólise Sim Não
bem-estar para corticoide; parto se piorar Plaquetopenia Sim Não
Coagulopatia Não Sim
- > 34-37 semanas, lesão de órgão alvo, eclâmpsia, HELLP: PARTO APÓS
ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA Complicações:
E a via de parto? - INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E RENAL
- PREFERENCIALMENTE VAGINAL! Tratamento:
- Avaliar sempre as condições maternas (gravidade, BISHOP) e fetais - PARTO!
(SFA) = nesses casos, CONSIDERAR CESARIANA! - Principal causa de óbito materno: ACIDOSE
13
3. Diabetes Gestacional (*) DISTÓCIA DE ESPÁDUAS

- 1ª conduta: CHAMAR AJUDA!
Conceitos:
- Intolerância aos carboidratos - Manobras: MCROBERTS + PRESSÃO SUPRAPÚBICA/RUBIN I (foto
INICIADA DURANTE A GESTAÇÃO abaixo). Segunda linha: WOODS/RUBIN II, JACQUEMIER, GASKIN
- Não fazer: KRISTELLER, TRAÇÃO CERVICAL

Por que na gestação?
- 2ª metade da gravidez: a placenta
secreta estrogênio, progesterona,
cortisol e LACTOGÊNIO
PLACENTÁRIO (principal hormônio
contrainsulínico), que, claro,
desaparece após o parto.
E se já existia ANTES da gestação?
- Chamamos de DIABETES PRÉ-GESTACIONAL OU PRÉVIO
Fatores de Risco:
- IDADE > 35 ANOS
- IMC > 25
- HISTÓRIA DE DMG
- HISTÓRIA FAMILIAR DE DM
- MACROSSOMIA, POLIDRAMNIA
- HAS, SOP
Diagnóstico:
Classificação de Priscila White:
→ IADPSG/ADA/OMS/MS
GESTACIONAL
A1 DM gestacional que não usou insulina Glicemia de Jejum
A2 DM gestacional que usou insulina (1ª consulta de pré-natal)
PRÉ-GESTACIONAL
B < 10 anos
Entre 92-125 Menor que > 126 ou
C 10-19 anos HbA1C > 6,5% ou
(confirmada) 92
D > 20 anos ou retinopatia ou HAS TOTG > 200 ou
F nefropatia Randômica > 200
R retinopatia maligna
H coronariopatia
DG TOTG 24-28 DM pré-
T transplante renal (menos ADA) semanas gestacional
Complicações:
Aborto GJ > 92 ou G1h > 180 ou G2h > 153 = DG

SÓ DM PRÉVIO!
Malformações
ATENÇÃO!
Macrossomia - OMS e MS NÃO CONSIDERAM HB GLICADA
Polidramnia
TODOS OS DM!
Pré-eclâmpsia DETALHE DO PROTOCOLO DO MS
Prematuridade
Morte súbita
- GJ > 126 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO
- MACROSSOMIA (efeito GH símile da insulina no feto), DISTÓCIA DE - TOTG > 200 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO
ESPÁDUAS*, SFA, POLIDRAMNIA (por diurese osmótica devido ao
excesso de glicose) e MALFORMAÇÃO FETAL são as principais! - SE PRÉ-NATAL COMEÇAR ENTRE 20-28 SEMANAS: INICIAR O
PROTOCOLO COM TOTG75G ENTRE 24-28 SEMANAS
Obs: a SÍNDROME DA REGRESSÃO
CAUDAL é a malformação mais - SE PRÉ-NATAL COMEÇAR APÓS 28 SEMANAS: TOTG
específica (mas não é a mais IMEDIATAMENTE
sensível) → mais comum de ocorrer
em gestantes com DM PRÉVIO! - Se não houver disponibilidade técnica ou financeira para TOTG: GJ
entre 24-28 semanas
NÃO ESQUEÇA! DM gestacional não faz malformação (já passou do

momento da morfogênese)
14
PARTICULARIDADES EXAMES X PROTOCOLOS 4. Gemelaridade
GLICEMIA DE JEJUM (IADPSG/OMS/MS): Classificação:

✓ Diagnóstico de DG (92-125mg/dl)
✓ Diagnóstico de DM prévio (> 126mg/dl)
HEMOGLOBINA GLICADA (IADPSG/ADA):

✓ Diagnóstico de DM prévio (> 6,5%)
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 50G

✓ Rastreamento de DG (ADA 2006, ACOG)

✓ Diagnóstico de DG e DM prévio (IADPSG/ADA/OMS/MS)

✓ Diagnóstico de DG (ADA 2006, ACOG)
Tratamento:
→ DM Gestacional:
- MEV: DIETA FRACIONADA + ATIVIDADE FÍSICA + CONTROLE
GLICÊMICO
✓ 6 refeições: 50% carbo | 30% lipídios | 20% proteínas
- Perfil glicêmico: JEJUM, PÓS-CAFÉ, PÓS-ALMOÇO, PÓS-JANTAR.

Alvos:
✓ Jejum: < 95
✓ Após 1h: < 140
✓ Após 2h: < 120
- Se não conseguir atingir os alvos com MEV: INSULINA

✓ Dose inicial: NPH 0,5U/Kg (2/3 manhã, 1/3 noite)
✓ NPH/Regular
- Hipoglicemiantes orais: NÃO!

✓ Se estiver fazendo uso, trocar para insulina!
✓ Há muita polêmica na literatura!
→ DM Prévio:
- Antidiabéticos orais: NÃO!
- Se já usava insulina:
✓ 1º trimestre/pós-parto: geralmente se DIMINUI A DOSE
(paciente não come, tem náuseas, vômitos) Número de ovos fertilizados/Zigotia
✓ 2º/3º trimestre: geralmente se AUMENTA A DOSE (aumento da
- MONOZIGÓTICA: um óculo fecundado (gêmeos idênticos).
produção de lactogênio placentário na 2ª metade)
- DIZIGÓTICA: dois óvulos fecundados
ATENÇÃO! Se começar a fazer hipoglicemia no 3º trimestre: pensar em

Número de placentas/Corionicidade
INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA!
- MONOCORIÔNICA: uma placenta (> risco).
E o parto? - DICORIÔNICA: placentas diferentes
- INDICAÇÃO OBSTÉTRICA
- Peso 4-4,5kg: CESARIANA Obs: se a banca citar “dois sacos gestacionais” ou “sexo diferente”, trata-se de
gestação gemelar dicoriônica!
E o pós-parto?
- Se início de insulina na gestação: Número de cavidades amnióticas/Amniocidade
✓ SUSPENDER A INSULINA - MONOAMNIÓTICA: uma cavidade.
✓ Novo TOTG75 entre 6-12 semanas após - DIAMNIÓTICA: cavidades diferentes
- Se utilizava insulina antes da gestação:

✓ RETORNAR À DOSE DE ANTES DA GESTAÇÃO OU ½ a 1/3 DA
DOSE DO FIM DA GRAVIDEZ
15
Fatores de Risco: Síndrome de Transfusão Feto-Fetal

- HISTÓRIA FAMILIAR, RAÇA NEGRA, IDADE (ATÉ 37 ANOS) → gêmeos (monocoriônica diamniótica)
DIZIGÓTICOS
Causa:
- TÉCNICAS DE FERTILIZAÇÃO, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, REPRODUÇÃO - ANASTOMOSES PLACENTÁRIAS ARTERIOVENOSAS ENTRE OS
ASSISTIDA → gêmeos MONO e DIZIGÓTICOS CORDÕES UMBILICAIS
Diagnóstico: Critério OBRIGATÓRIO:

✓ OLIGODRAMNIA (MBV < 2 no doador)
USG = identifica CORIONICIDADE e AMNIOCIDADE!
✓ POLIDRAMNIA (MBV > 8 no receptor)
E a zigotia?
- DIZIGÓTICO: se sexo discordante e placenta dicoriônica
- MONOZIGÓTICO: se placenta monocoriônica
O que define a corionicidade e a amniocidade?

- SE DIZIGÓTICA: SEMPRE DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA
- SE MONOZIGÓTICA: DEPENDE do momento da divisão do zigoto!
✓ Até 72h: dicoriônica e diamniótica

✓ Entre 4º-8º dia: monocoriônica diamniótica
✓ Entre 8º-12º dia: monocoriônica monoamniótica
✓ Após 12º dia: gemelaridade imperfeita
Então...
O que ver no USG? - Feto DOADOR: PALIDEZ, OLIGODRAMNIA, CIUR
- SACO GESTACIONAL: cada saco gestacional vira uma placenta. Se dois - Feto RECEPTOR: POLIDRAMNIA, HIDROPSIA
SG, duas placentas; se um SG, uma placenta
Achado mais importante: DISCREPÂNCIA DOS BOLSÕES AMNIÓTICOS
- SEXOS DIFERENTES: se dizigótica, é dicoriônica e diamniótica
- DUAS PLACENTAS: se é dicoriônica, é diamniótica Tratamento:
- AMNIOCENTESE SERIADA (casos + leves) ou
- SINAL DO Y/LAMBA/TWIN PEAK: DICORIÔNICA
- FOTOCOAGULAÇÃO COM LASER (casos + graves)
- SINAL DO T: MONOCORIÔNICA
E a via de parto?
Cefálico/Cefálico: VAGINAL
1º feto não cefálico: CESARIANA
1º Cefálico/2º Não-cefálico e ≠peso < 25%: VAGINAL
1º Cefálico/2º Não-cefálico e ≠peso > 25%: CESARIANA
Complicações Gerais:
- PREMATURIDADE
- ABORTAMENTO, MALFORMAÇÕES
- PRÉ-ECLÂMPSIA
- DIABETES GESTACIONAL
- CIUR
- PLACENTA PRÉVIA
Complicações Específicas (Monocoriônicas):

- GÊMEOS CONJUGADOS
- GÊMEO ACÁRDICO
- SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL (*)
16
FIXAÇÃO DE CONTEÚDO
PRÉ-ECLÂMPSIA
Quando ocorre 2ª onda 16-20 semanas
Alterações fisiopatológicas básicas Isquemia

Ativação endotelial
Lesão renal característica Endoteliose capilar glomerular
Diagnóstico de PE HAS + proteinúria após 20 semanas
Distúrbios cerebrais
Iminência de eclampsia Distúrbios visuais
Dor epigástrica
Tratamento da PE leve Parto no termo
Anti-HAS de escolha na PE grave Hidralazina

Nifedipina
Parâmetros no uso de sulfato de Reflexo patelar profundo
magnésio Frequência respiratória
Diurese
> 34 semanas
Momento do parto na PE grave Lesão de órgão-alvo
Eclâmpsia
Síndrome HELLP
DIABETES
Principal hormônio na fisiopatologia Lactogênio placentário
Resultado desse hormônio Resistência insulínica
Valores do TOTG75g 92-180-153
Base do tratamento Dieta + exercícios
Se não funcionar? Insulina
Complicações só do DM prévio Aborto

Malformações
GEMELARIDADE
Parâmetro mais importante Corionicidade
Alguns fatores de risco Reprodução assistida

História familiar
Tipo de gestação quando dividida Monocoriônica
entre 4º-8º dia Diamniótica
Sinal do Lambda Dicoriônica
Principal complicação Síndrome de transfusão feto-fetal

monocoriônica
Tratamento Laser
Amniodrenagem
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@ casalmedresumos SOFRIMENTO FETAL E PUERPÉRIO

1. Sofrimento Fetal Cardiotocografia
✓ AGUDO ✓ Avalia BCF x contração uterina x movimentação fetal
▪ Perda súbita de oxigênio ✓ Não é rotina no baixo risco (!)
▪ Principalmente durante trabalho de parto
✓ CRÔNICO
▪ Perda progressiva de oxigênio
▪ Principalmente em pré-natal de alto risco
Sofrimento Fetal Agudo

Fisiopatologia:
- Associada ao TRABALHO DE PARTO!
Causas:
- HIPERATIVIDADE UTERINA
- HIPOTENSÃO MATERNA
→ Linha de base: BCF médio em 10 minutos
- GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
- Normal: entre 110-160bpm
- ACIDENTES COM O CORDÃO UMBILICAL
- Taquicardia: > 160bpm
- PARTO PROLONGADO
- Bradicardia: < 110bpm
- AMNIORREXE PREMATURA
Diagnóstico:
→ Movimentação fetal:
- Anormal: menos de 5-10x em 1 hora
- Influenciado por sono, drogas, hipóxia
- Fácil, sem custo
→ Microanálise de sangue fetal:

- pH a partir de microgota de sangue
▪ > 7,25: normal
▪ 7,2-7,25: repetir em 30 minutos → Variabilidade: diferença entre o maior e menor BCF
▪ < 7,20: comprometimento fetal - Moderada/normal: 6-25
- Desuso: já foi padrão-ouro - Acentuada: > 25
- Mínima: < 5
→ Avaliação da frequência cardíaca fetal:
→ Acelerações: aumentos de 15bpm por 15 segundos
Interação do SNA (Sistema Nervoso Autônomo) - Feto reativo: 2 acelerações de 15 batimentos em 20 minutos
- Parassimpático: nervo vago → bradicardia
- Simpático: noradrenalina → aumento da frequência cardíaca
Sequência de eventos:
- Hipóxia → perda do estímulo simpático → perda das acelerações →
perda da variabilidade → bradicardia e desacelerações fetais → perda
dos movimentos, respiração e tônus fetal
Ausculta Intermitente
- Durante a contração e pelo menos 30 segundos após.

GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO:
- A cada 30 minutos na fase ativa → Desacelerações:
- A cada 15 minutos no período expulsivo - DIP I ou precoce ou cefálico = estímulo vagal
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO: ✓ DIP coincide com a contração
- A cada 15 minutos na fase ativa ✓ Compressão cefálica
- A cada 5 minutos no período expulsivo
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- DIP II ou tardio: Conduta:

✓ DIP após a contração CATEGORIA I
✓ Asfixia (SFA)
- Conduta de ROTINA!
✓ 1º estágio: reavaliar 30/30 minutos
✓ 2º estágio: reavaliar 15/15 minutos
CATEGORIA II
- Aceleração presente + variabilidade moderada (6-25bpm)

✓ Continuar avaliação + AVENTAR POSSÍVEL PARTO
- Aceleração ausente + variabilidade ausente/mínima (< 5bpm)

- DIP III ou variável ou umbilical
✓ REANIMAÇÃO INTRAUTERINA
✓ DIP VARIÁVEL em relação à contração
✓ Se não melhorar: PARTO
✓ Compressão funicular
CATEGORIA III
- REANIMAÇÃO INTRAUTERINA
✓ Se não melhorar: PARTO
Reanimação Intrauterina
(*) DIP III DESFAVORÁVEL: Promover a Reduzir a atividade Avaliar a compressão

oxigenação e melhorar uterina umbilical
o fluxo
uteroplacentário
Alterações na FCF Alterações na FCF

- Desacelerações Alterações na FCF - Desacelerações
tardias repetidas - Taquissistolia com varáveis repetidas
NÃO ESQUEÇA! - Desacelerações categoria II/III - Desacelerações
prolongadas ou prolongadas ou
bradicardia bradicardia
- Variabilidade
ausente
Medidas: Medidas: Medidas:

- Decúbito lateral - Descontinuar - Reposicionamento
esquerdo ocitocina ou materno
- Oxigenação misoprostol - Amnioinfusão
- Ringer lactato 500ml - Tocolítico - Elevação da
bolus IV (terbutalina SC) apresentação fetal
- Reduzir frequências - Decúbito lateral aguardando a cesárea
das contrações esquerdo (prolapso do cordão)
- Ringer lactato 500ml
bolus IV
PERCEBA!
Classificação:
DIP I e III: não é sofrimento fetal! ACOMPANHAR O TRABALHO DE
CATEGORIA I
PARTO!
✓ “Bem estar”
✓ Linha de base entre 110 – 160bpm
DIP II e III desfavorável*: PARTO (VIA + RÁPIDA)!
✓ Sem DIP II ou III
✓ Variabilidade normal/moderada
✓ Com/sem DIP I ou aceleração
CATEGORIA II
✓ Fica entre I e III
✓ “Meio-termo” (o que não for I ou III)
CATEGORIA III
✓ Sem variabilidade +
✓ DIP II recorrente ou
✓ DIP III recorrente ou
✓ Bradicardia mantida
✓ Padrão sinusoidal
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Sofrimento Fetal Crônico CIUR ASSIMÉTRICO (OU TIPO 2)

Conceitos: ✓ 70-80% dos casos
- ALTERAÇÕES CRÔNICAS NO FLUXO PLACENTÁRIO! ✓ Agressão no 3º TRIMESTRE (HIPERTROFIA CELULAR)
✓ RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA CEFÁLICA/CIRCUNFERÊNCIA
Quadro Clínico: ABDOMINAL AUMENTADA
- CIUR (Crescimento Intrauterino Restrito) ✓ Circunferência abdominal (fígado) é mais afetada →
- OLIGODRAMNIA marcador mais sensível de CIUR!
- ALTERAÇÕES NA DOPPLERFLUXOMETRIA ✓ Causas: insuficiência placentária (HAS, DM...)
Fatores de Risco:
CIUR MISTO (OU TIPO 3)
- VASCULOPATIAS
✓ Raro (associação de ambos)
- PÓS-MATURIDADE
✓ É o “assimétrico precoce”
- DHPN
✓ INÍCIO NA HIPERPLASIA E SE MANTÉM NA HIPERTROFIA
- GESTAÇÃO GEMELAR
CELULAR
- PLACENTA PRÉVIA
✓ Causas: fármacos, tabagismo, alcoolismo
- IDADE AVANÇADA
Oligodramnia
CIUR
Causas:
Conceitos: - AMNIORREXE PREMATURA
- PESO < P10 PARA A IDADE GESTACIONAL - INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA
Causas: - MALFORMAÇÕES URINÁRIAS
- Doenças maternas: VASCULOPATIAS, TABAGISMO, USO DE DROGAS - ANOMALIAS CROMOSSOMIAIS
- Doenças da placenta: PLACENTA PRÉVIA, INFARTO PLACENTÁRIO - PÓS-DATISMO
- Doenças fetais: INFECÇÕES CONGÊNITAS, ANEUPLOIDIAS - SD DE TRANSFUSÃO GEMELO-GEMELAR
- IECA, INDOMETACINA
Diagnóstico:
Diagnóstico:
1º PASSO: CALCULAR CORRETAMENTE A IG
(a forma mais confiável é a USG entre 6-12 semanas no 1º trimestre de gestação) - FU menor que o esperado para IG = SUSPEITA
- USG: CONFIRMA!
- FUNDO UTERINO: concorda com a IG entre 18 e 30 semanas!
✓ Alteração na medida indica USG! ✓ Entre 8 e 18 = ILA normal
✓ Se 3cm menor nesse período: SUGERE CIUR.
✓ Entre 5 e 7 = ILA diminuído/reduzido
✓ É um método de RASTREAMENTO!
✓ ILA < 5cm OU maior bolsão < 2cm =
OLIGODRAMNIA
E como avaliar a GRAVIDADE do caso?
✓ CARDIOTOCOGRAFIA (visto anteriormente)

✓ PERFIL BIOFÍSICO FETAL
✓ DOPPLERFLUXOMETRIA
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
- Avaliação de sofrimento fetal AGUDO E CRÔNICO!

- Parâmetros avaliados:
Cardiotocografia
(1º que se altera)
Sofrimento
Movimentos respiratórios
Movimentos fetais
Tônus fetal
- ULTRASSONOGRAFIA (USG):
Volume líquido amniótico SF crônico!
✓ Se peso inferior ao percentil 10 para IG: CONFIRMA CIUR.
✓ Marcador + sensível de CIUR: CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
Para cada um desses 5 itens do PBF, pontua-se 0-2 pontos.
Classificação: Conduta:
CIUR SIMÉTRICO (OU TIPO 1) - PBF 10/10: ACOMPANHAR
✓ 10-20% dos casos - PBF 8/10 + LA normal: ACOMPANHAR
✓ Agressão no início/1º-2º TRIMESTRE da gravidez
- PBF 8/10 + oligodramnia + termo: PARTO
(HIPERPLASIA CELULAR)
- PBF 6/10 + termo: PARTO
✓ “Simetricamente pequeno”: RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA
CEFÁLICA VS CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL MANTIDA - PBF 6/10 + oligodramnia: PARTO NA VIABILIDADE
✓ Causas: infecções congênitas, aneuploidias, trissomias, drogas - PBF 0-4/10: PARTO NA VIABILIDADE
e infecções no 1º trimestre
20
DOPPLERFLUXOMETRIA → DOPPLER DE DUCTO VENOSO

- Última alteração...
Entendendo o fenômeno de CENTRALIZAÇÃO FETAL
- Indicado para fetos < 32 semanas já centralizados
Insuficiência placentária → vasodilatação de órgãos nobres (coração, cérebro, - Avalia a função cardíaca direita fetal
suprarrenal) → vasoconstrição da periferia (fígado, músculos, rins) →
- Normal: onda A positiva
centralização fetal
- Anormal: onda A negativa = risco iminente de morte/parto imediato
→ DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL

- Circulação PLACENTÁRIA
- Normal: baixa resistência e alto fluxo
- Alterada: baixa resistência, diástole zero ou diástole reversa
Normal
→ DOPPLER DE CEREBRAL MÉDIA

- Circulação FETAL Onda A negativa
- Normal: alta resistência e baixo fluxo Conduta:
- Alterada: baixa resistência e alto fluxo
CENTRALIZAÇÃO Parto com 34-37 semanas
APRENDENDO A CALCULAR A RELAÇÃO U/C E A PRESENÇA DE DIÁSTOLE ZERO Parto com 32-34 semanas
CENTRALIZAÇÃO FETAL
DIÁSTOLE REVERSA
Índice ONDA A NEGATIVA Parto imediato
S/D: sístole/diástole (DUCTO VENOSO)
PI: índice de pulsatilidade
RI: índice de resistência
U/C: RI umbilical/RI cerebral → DOPPLER DE ARTÉRIA UTERINA
- Circulação MATERNA
EXEMPLO 1 - Avaliação da 2ª onda de invasão trofoblástica
- Normal: baixa resistência e alto fluxo
Índices artéria umbilical:
- Incisura bilateral > 26 semanas: indica alta resistência e baixo fluxo
S/D: 3,2 RI umbilical (U)/RI ACM (C) (S/D > 2,6) → risco de CIUR e pré-eclâmpsia
PI: 1,31 =
RI: 0,69 0,69/0,84
U/C = 0,82
Índices artéria cerebral média: RELAÇÃO U/C < 1

S/D: 6,39 AUSÊNCIA DE Normal
PI: 2,14 CENTRALIZAÇÃO
RI: 0,84 Normal Com Incisura
EXEMPLO 2
Como e quando realizar os exames para gestantes de alto risco de
Índices artéria umbilical: sofrimento fetal crônico?
S/D: 5,76 RI umbilical (U)/RI ACM (C)
PI: 1,57 = • USG SERIADA (CIUR, ILA)
RI: 0,84 0,84/0,62 • DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL E ACM a partir de 28 semanas
U/C = 1,35 • CARDIOTOCOGRAFIA semanal a partir de 30-32 semanas
Índices artéria cerebral média: • PERFIL BIOFÍSICO FETAL a partir de 26-28 semanas
RELAÇÃO U/C > 1
S/D: 2,65 PRESENÇA DE
PI: 1,18 CENTRALIZAÇÃO
Observação: não há consenso na literatura!
RI: 0,62
21
2. Fórcipe Classificação:
Tipos: DESPRENDIMENTO OU DE ALÍVIO

Cabeça no assoalho pélvico
Simpson BAIXO
✓ Mais utilizado +2 de De Lee ou abaixo
✓ Qualquer variedade (exceto transversa) MÉDIO
✓ Rotações de até 45º Acima de +2 de De Lee, mas insinuado
ALTO → NÃO MAIS UTILIZADO
Cabeça não insinuada
É melhor fazer cesariana!
Condições para aplicar:

MATERNAS
Dilatação total
Proporcionalidade da bacia
Canal do parto sem obstáculos
Kielland Reto e bexiga vazios
FETAIS
✓ Variedade transversa, Feto vivo ou morte recente
✓ Assinclitismo Cabeça insinuada
✓ Grandes rotações Membranas rotas
OPERADOR
Operador habilitado
Obediência técnica
Diagnóstico da variedade
Mnemônico
A = ausência de colo (dilatação total)

Piper
P = pelve proporcional
✓ Cabeça derradeira (“piper do pélvico”)
L = livre canal de parto
I = insinuação
C = conhecer a variedade
A = amniotomia
R = reto e bexiga vazios
Indicações: Vacuoestrator
FETAIS - Indicações similares

Sofrimento fetal agudo ao fórcipe
DPP - CONTRAINDICADO
Distócia de rotação COM < 34 SEMANAS
MATERNAS - Mais chance de
Exaustão materna cefalohematoma
Período expulsivo prolongado
PROFILÁTICAS Indicações maternas e fetais para aplicação do fórcipe
Cardiopatias Maternas: descolamento de retina, cardiopatia, exaustão, hérnia
Pneumopatias
abdominal...
Fetais: SFA, prolapso de cordão, cabeça derradeira, DPP com feto
Pega ideal: BIPARIETOMALOMENTONIANA vivo...
Complicações maternas e fetais durante a aplicação do fórcipe
Maternas: laceração vulvar, vaginal, cervical, retal e vesical, infecção,

hematoma
Fetais: cefalohematoma, fratura de crânio, hemorragia intracraniana,
dano cerebral, sequela neurológica tardia, escoriações faciais.
22
3. Puerpério Temperatura Corporal
Puerpério Fisiológico - Aumento relacionado a apojadura

- Fisiológico quando dura menos de 48h
✓ IMEDIATO: 1º-10º dia (período das grandes hemorragias/infecções)
✓ TARDIO: 11º-45º dia Distúrbios do Humor
✓ REMOTO: além do 45º dia
- Comuns e transitórios
O que é normal? - Disforia pós-parto ou “blues” puerperal
- Raramente é necessário medicação
Útero
- Na cicatriz umbilical após o parto Puerpério Patológico
- Intrapélvico no 10º dia
✓ Hemorragia pós-parto
- Dimensões pré-gravídicas em 4 semanas
✓ Infecções puerperais
- Reflexo útero-mamário (liberação de ocitocina): ↓mais rápida do FU
✓ Alterações nas mamas
Colo
Hemorragias Puerperais
- Até 2 dedos após 2 dias do parto
- Fechado em 1 semana Classificação:
- Orifício externo em aspecto de fenda - Primária ou Precoce ou Imediata: nas primeiras 24h após o parto
- Secundária ou Tardia: após as primeiras 24h e até 12 semanas
Ovário
Causas:
- Ovulação em 6-8 semanas Hipotonia/Atonia uterina REGRA DOS 4 T’S
- Menos frequente nas que amamentam Laceração de trajeto
TÔNUS: atonia uterina
Mama Retenção placentária
Distúrbios de coagulação TRAUMA: laceração de trajeto
- 1º dia: colostro TECIDO: restos placentários
Placentação anormal
- Até 3º dia: apojadura (“descida”)
- 3 etapas da lactação:
Rotura uterina TROMBO: coagulopatias
Inversão uterina
✓ Mamogênese: desenvolvimento da mama durante a gestação
✓ Lactogênese: início da lactação (não depende de estímulo)
TÔNUS → ATONIA UTERINA
✓ Lactopoiese: manutenção da lactação (depende de estímulo)
Conceitos:
Trato Urinário - Falha na manutenção da contração miometrial
- FPR, TFG e ClCr retornam ao normal nos primeiros 5 dias - Principal causa de hemorragia puerperal
Fatores de Risco:
Vagina
- HIPOTENSÃO
- “Crise vaginal” (atrofia) - ÚTERO DE COUVALAIRE
- ANESTESIA GERAL: relaxamento da musculatura uterina...
Alterações hemodinâmicas
- SOBREDISTENSÃO UTERINA (polidramnia, gemelaridade...)
- DC aumenta no puerpério imediato - TRABALHO DE PARTO PROLONGADO OU RÁPIDO
- DC e volume plasmático retornam aos níveis pré-gravídicos em 2 - ATONIA PRÉVIA
semanas - INFECÇÃO, CORIOAMNIONITE
- RVP aumenta imediatamente
Quadro Clínico:
- SANGRAMENTO VAGINAL EXCESSIVO
Alterações Hematológicas
- ÚTERO SUBINVOLUÍDO, FLÁCIDO E DEPRESSÍVEL
- Leucocitose de até 30.000
Conduta:
- Ativação do sistema de coagulação pós-parto
Medidas gerais: acesso venoso, cateter vesical de demora, reserva de
Lóquios sangue, MASSAGEM UTERINA/MANOBRA DE HAMILTON
- Até 4º dia: rubros/avermelhados
- 2ª semana: serosos
- Após 10º-14º dia: alvos
- Se vermelhos após 2ª semana: restos?
- Se odor fétido, febre e pús: infecção?
Tratamento farmacológico: OCITOCINA IV (1ª linha),
METILERGONOVINA (2ª linha), MISOPROSTOL (2ª linha), ÁCIDO
TRANEXÂMICO
Técnicas de tamponamento: BALÃO DE BAKRI, SONDA DE FOLEY
Tratamento cirúrgico: se falha das anteriores = RAFIA DE B-LYNCH,

LIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINAS/HIPOGÁSTRICAS, EMBOLIZAÇÃO
DAS ARTÉRIAS UTERINAS, HISTERECTOMIA.
23
Mnemônico Infecções Puerperais
Conceitos:
Massagem > - TODO PROCESSO INFECCIOSO APÓS O PARTO!
✓ TAX > 38ºC por mais de 48h do 2º ao 10º dia pós-parto.
Ocitocina (> misoprostol) >
Causas:
Rafia de B-Lynch > - INFECÇÕES DE ÚTERO E ANEXOS
Rafia vascular (ligadura de A. uterina ou hipogástrica) > - INFECÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA
- INFECÇÕES DA MAMA
Embolização de A. uterina > - INFECÇÕES EM OUTROS SÍTIOS: ITU, BCP...
Último: histerectomia Fatores de Risco:
- CESARIANA (PRINCIPAL!)
Prevenção:
- Outros: RPMO, corioamnionite, trabalho de parto prolongado,
- 10U DE OCITOCINA APÓS EXPULSÃO FETAL
retenção placentária
OBS: BALÃO DE BAKRI = útil nos casos refratários à massagem e ENDOMETRITE

ocitocina. Serve para atonia uterina e para acretismo, mas é um
Fatores de Risco:
tratamento temporário (no máximo 24 horas).
- CESARIANA (!)
- ANEMIA
- DESNUTRIÇÃO
- RPMO
Quadro Clínico:
- ÚTERO AUMENTADO, DOLOROSO, AMOLECIDO
- COLO ABERTO COM LÓQUIOS PURULENTOS
- FEBRE ALTA
Etiologia:
Complicações: - POLIMICROBIANA
- Anemia, choque, CIVD, IRA, insuficiência hepática, respiratória, - Se > 10º dia: pensar em clamídia
síndrome de Sheehan Profilaxia:
- ATB NA CESARIANA (indução anestésica ou após clampeamento), BOLSA
TRAUMA → LACERAÇÃO DE TRAJETO ÍNTEGRA, EVITAR MÚLTIPLOS TOQUES, ASSEPSIA
Conceitos: Tratamento:
- Segunda maior causa de hemorragia precoce - CLINDAMICINA (900mg IV 8/8h) + GENTAMICINA IV (1,5mg/kg IV 8/8h)
Quadro Clínico: ATÉ 72H AFEBRIL E MELHORA DO QUADRO CLÍNICO (+ ampicilina,
- SANGRAMENTO PERSISTENTE metronidazol = opcionais)
- ÚTERO CONTRAÍDO
Se até 72h afebril e assintomático: libera para casa
Causas:
- Episiotomia extensa Se febre persistente apesar de ATB e massa pélvica: ABSCESSO
- Feto macrossômico ✓ Tratamento: DRENAGEM + ATB
- Manobra de Kristeller
Se febre persistente e USG que não mostra massa pélvica:
- Parto operatório/fórcipe
TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA
Conduta: ✓ Diagnóstico de exclusão
- SUTURA DA LACERAÇÃO
✓ Formação de coágulos nos vasos pélvicos relacionada a
infecções
TECIDO → RESTOS PLACENTÁRIOS
✓ Tratamento: ATB + HEPARINA
Conceitos:
- Dificulta a contração miometrial ✓ Obs: se for para pedir algum exame para o diagnóstico, pedir
doppler de artéria ovariana.
Quadro Clínico:
- ÚTERO AUMENTADO Complicações:
- COLO UTERINO ABERTO DIAS APÓS O PARTO - Parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, tromboflebite
Diagnóstico: pélvica séptica
- ULTRASSONOGRAFIA
Conduta:
- INFUSÃO DE OCITÓCITOS + REMOÇÃO DA PLACENTA
TROMBO → COAGULOPATIA
- Associação com DPP/consumo de fatores de coagulação

24
Alterações Mamárias
INGURGITAMENTO MAMÁRIO
- Estase láctea repentina

- Hipertermia local e sistêmica
- Associado a pega inadequada, sucção ineficiente
- Conduta: ESVAZIAMENTO DAS MAMAS
TAXE
FISSURA MAMÁRIA
- Erosões em torno dos mamilos

- Associada a pega inadequada,
sucção ineficiente
- Predispõe a mastite
- Conduta: ORIENTAÇÃO da
amamentação/pega, lubrificação
das mamas com leite, evitar uso
de pomadas
HUNTINGTON
MASTITE PUERPERAL
- Principal agente: S. AUREUS FIXAÇÃO DO CONTEÚDO

- Fatores de risco: ingurgitamento SOFRIMENTO FETAL AGUDO
mamário, estase láctea, fissura Momento que ocorre Trabalho de parto
mamilar, primiparidade, episódio Forma mais frequente de Ausculta/CTG
anterior de mastite avaliação
FCF normal 110-160bpm
- Quadro Clínico: MASTALGIA +
Variabilidade normal 6-25bpm
SINAIS FLOGÍSTICOS + FEBRE +
DIP fisiológico DIP I ou cefálico
TURGÊNCIA MAMÁRIA
DIP sempre patológico DIP II ou placentário
- Tratamento: AINES/ANALGÉSICOS, ESVAZIAMENTO DAS SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO
MAMAS/ORDENHA (MANTER AMAMENTAÇÃO) E ATB (cefalosporina Método diagnóstico Ultrassonografia
de 1ª geração/cefalexina).
Tipo de CIUR mais comum Assimétrico (tipo II)
Medidas do líquido amniótico ILA, MBV
ABSCESSO MAMÁRIO
Valor normal do PBF 10 (5 parâmetros)
- Pode amamentar (exceto: pús ou incisão próximo à papila) Centralização no doppler Relação U/C > 1
- Tratamento: DRENAGEM, ordenha e ATB (cefalosporina 1ª) FÓRCIPE
Mais utilizado Simpson
ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE Aplicação em transversa Kielland
- Relacionado ao FUMO! Parto pélvico Piper
- Tratamento: RESSECAR (não é drenar) e interromper o tabagismo. Aplicação proscrita Fórcipe alto
Pegada ideal Biparietomalomentoniana
RETENÇÃO PLACENTÁRIA PUERPÉRIO
Causa mais comum de Atonia uterina
Conduta? EXTRAÇÃO MANUAL > curetagem > balão de Bakri > hemorragia puerperal
histerectomia Tratamento farmacológico de 1ª Ocitocina
- Outras manobras: Credé e Harvey linha
- Evitar tração excessiva → risco de inversão uterina aguda! Causa mais comum de infecção Endometrite
puerperal
INVERSÃO UTERINA AGUDA Tratamento Clinda + Genta
Principal agente da mastite S. aureus
Conduta? MANOBRA DE TAXE (com a mão espalmada colocamos o fundo do
útero na palma da mão e empurramos o útero para cima) > CIRURGIA DE
HUNTINGTON (laparotomia, pinça do FU com a pinça de Allis e puxa o útero
para cima)
25
@ casalmedresumos ▪ IGDA
AVALIAÇÃO INICIAL e FU: concordam entre 18-30 semanas
GESTAÇÃO
1. Diagnóstico da Gravidez
Lembrando alguns conceitos...
(*) HIPERÊMESE GRAVÍDICA

Quadro Clínico:
Após a fecundação: - VÔMITOS INCOERCÍVEIS
✓ Fecundação ocorre na AMPOLA TUBÁRIA - PERDA DE PESO (> 5%)
✓ 3º dia: MÓRULA - DESIDRATAÇÃO
✓ 4º dia: BLASTOCISTO Laboratório:
✓ 6º dia: NIDAÇÃO (pelo blastocisto) → marca o início da gestação - HIPOCALEMIA + ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA
- CETOSE/CETONÚRIA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL → HCG Conduta nos casos graves:
- Glicoproteína produzida pelo trofoblasto - HIDRATAÇÃO VENOSA + REPOSIÇÃO DE TIAMINA
- PROGRESSÃO DE DIETA
- Subunidade alfa: semelhante a outros hormônios (ex: TSH/LH)
- ANTIEMÉTICOS PARENTERAIS
- SUBUNIDADE BETA É ESPECIFICA
- CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
▪ Detectada 8-11 dias após a concepção (antes do atraso menstrual)
Complicações:
▪ DUPLICA A CADA 48-72H
- ENCEFALOPATIA DE WERNICKE-KORSAKOFF
▪ Marcador da atividade trofoblástica - SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
▪ Pico do HCG: 8-10/12-14 semanas
TESTES IMUNOLÓGICOS SINAIS DA GESTAÇÃO → PROBABILIDADE

“útero/vagina/vulva”
✓ TIG: anticorpos contra hCG humano na urina.
SINAL DE HEGAR: amolecimento de útero-istmo
✓ Dosagem qualitativa
SINAL DE HARTMANN: sangramento na implantação
TESTES RADIOIMUNOLÓGICOS SINAL DE OSIANDER: pulso da artéria vaginal
✓ Competição do hormônio com traçador SINAL DE HOZAPFEL: peritônio rugoso
✓ Dosagem quantitativa SINAL DE PISKACEK: assimetria uterina
SINAL DE NOBILE-BUDIN: útero globoso preenchendo o fundo de saco
SOROLÓGICO-ELISA
vaginal
✓ Hormônio ligado a enzima, produto colorido REGRA DE GOODEL: amolecimento do colo uterino
✓ Dosagem quantitativa (especificamente a fração beta) SINAL DE JACQUEMIER (CHADWICK): coloração violácea da vulva
✓ Beta-HCG > 1.000: confirma gestação em 95% dos casos SINAL DE KLUGE: coloração violácea da mucosa vaginal
SINAIS DE GESTAÇÃO → CERTEZA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
“sentir ou ouvir a gestação”
SINTOMAS INICIAIS Ausculta dos batimentos fetais
▪ Sonard (> 10-12 semanas)
Náuseas e vômitos (**atenção para hiperêmese gravídica)
▪ Pinard (> 18-20 semanas)
Sensibilidade mamária Percepção dos movimentos fetais (pelo MÉDICO) após 18
Polaciúria semanas
Constipação intestinal SINAL DE PUZOS: sinal do rechaço fetal (a partir de 14 semanas)
Tonteira
Sonolência
Fadiga
SINAIS DE GESTAÇÃO → PRESUNÇÃO
“percebido pela mãe/mama/sistêmico”
Atraso menstrual (10-14 dias)
Alterações cutâneas (estrias, cloasma gravídico)
Alterações mamárias
▪ TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY: hipertrofia de glândulas
sebáceas
▪ REDE DE HALLER: rede venosa mais evidente
▪ SINAL DE HUNTER: aréola secundária
Aumento do volume abdominal e percepção MATERNA de
movimentos fetais
Aumento do volume uterino:
▪ 12 semanas: púbis
▪ 16 semanas: entre púbis e umbigo
▪ 20 semanas: umbigo
▪ 40 semanas: apêndice xifoide
26
Organizando cronologicamente... 2. Modificações do Organismo Materno

4 semanas Atraso menstrual → Osteoarticulares:
5 semanas Náuseas - Lordose acentuada
Congestão
- Dores lombares e cervicais
Mastalgia
- Alarga a base (marcha anserina)
Polaciúria
Sinal de Hegar - Frouxidão das articulações (principalmente pelve)
6 semanas Sinal de Piskacek → Metabólicas: “estado diabetogênico”
Sinal de Nobile Budin - Hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia
Alterações cervicais
- 2ª metade da gestação: ↑lactogênio placentário
Alterações na vulva e vagina
- ↑Lipólise + uso de ácidos graxos e corpos cetônicos como fonte de energia
8 semanas Tubérculos de Montgomery
- Edema: justificado por hiperaldosteronismo secundário, redução da
10 semanas Ausculta de BCF com Sonar
pressão oncótica e compressão da veia cava pelo útero.
12 semanas Aumento do volume uterino
→ Gastrointestinais:
14 semanas Sinal de Puzos
- Relaxamento do esfíncter esofagiano (refluxo)
16 semanas Percepção materna dos movimentos fetais
- Aumento do tempo de esvaziamento gástrico (broncoaspiração)
Rede de Haller
Observação: em casos de refluxo na gravidez, é melhor utilizar um pró-cinético
Percepção dos movimentos fetais pelo
em detrimento de um anti-ácido.
18 semanas médico
Palpação de partes fetais - Relaxamento da vesícula (aumento do risco de cálculo)
Ausculta de BCF com Pinard Observação: pode ser realizado cirurgia videolaparoscópica na gestação, de
20 semanas Sinal de Hunter preferência no 2º trimestre. É a segunda cirurgia não obstétrica mais realizada
(só perde para apendicectomia).
- Diminuição da peristalse (constipação), varizes hemorroidárias
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO - Redução da secreção ácida (diminui risco de perfuração por úlcera)
AUMENTO REDUÇÃO
4 semanas: SACO GESTACIONAL
Pirose Esvaziamento gástrico
5 semanas: VESÍCULA VITELÍNICA Peristaltismo
6/7 semanas: EMBRIÃO E BCF+ Hiperemia/sangramento gengival Contração da vesícula biliar
Fosfatase alcalina Tônus do esfíncter gastroesofágico
Saturação de colesterol -
Obs: se USG abdominal = 1 semana
depois! → Cardiovasculares:
- Sopro sistólico (se diastólico: investigar cardiopatia)
Medida mais fiel para cálculo da IG: - Diminuição da RVP (“placenta funciona como uma fístula”)
USG 6-12 SEMANAS pelo - Aumento do débito cardíaco (principalmente por volta de 24 semanas)
COMPRIMENTO CABEÇA-NÁDEGA - Redução da PA (principalmente no 2º trimestre, momento em que a
diminuição da RVP é mais significativa que o aumento do DC)
- Síndrome hipercinética, síndrome da hipotensão suponha
Correlação com o Beta-HCG:
- Risco de congestão pulmonar
Beta-HCG USGTV
AUMENTO REDUÇÃO
1.000mUI/ml Saco gestacional
FC (10-15bpm) Resistência vascular periférica
7.200 Mui/ML Vesícula vitelínica
PAS 3-4mmHg
Débito cardíaco (40-50%)
10.800Mui/ML Embrião, BCE PAD 10-15mmHg
Pressão venosa Retorno venoso
ATENÇÃO! Pressão capilar oncótica
LIMITE DISCRIMINATÓRIO DE GESTAÇÃO: BETA-HCG > 1.500Mui/ml
A partir desse valor, é garantida a VISUALIZAÇÃO DO SACO GESTACIONAL! → Hematológicas:
Abaixo disso, não é garantido. Se o Beta-HCG está maior que 1.500 e o saco - Aumento do volume plasmático (50%) e eritrócitos (30%)
gestacional não está no útero, tem que procurar: pode ser gestação ectópica. - Anemia dilucional fisiológica
- Melhora de algumas doenças autoimunes (ex: artrite reumatoide)
COMO CALCULAR A DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)? - Leucocitose sem aumento de bastões
REGRA DE NAGELE - Tendência pró-coagulante
A partir da DUM... ✓ Tríade de Virchow: hipercoagubilidade (pela tendência pró-
→ Somar 7 ao número de dias coagulante) + estase venosa (pela compressão do útero na cava
→ Diminuir 3 (meses posteriores a março) OU principalmente no 2º trimestre) + lesão endotelial (principalmente
→ Somar 9 ao número do mês no PUERPÉRIO).
✓ Profilaxia de trombose no puerpério: DEAMBULAÇÃO PRECOCE.
Exemplo: DUM 09/10 AUMENTO REDUÇÃO
Dia: 9 + 7 = 16 | Mês: 10 – 3 = 7 | DPP: 16/07 Volume plasmático (40-50%) Viscosidade sanguínea
Exemplo: DUM 28/10 Volume eritrocitário (20-30%) Hematócrito
Dia: 28 + 7 = 4 | Mês: 11 – 3 = 8 | DPP: 04/08 Leucocitose Quimiotaxia
Fibrinogênio Sistema fibrinolítico
Fator VII, VIII, IX e vW -
27
3. Assistência Pré-Natal
Rotina de CONSULTAS (MS)
- Iniciar o MAIS RÁPIDO POSSÍVEL!

- MÍNIMO DE 6 CONSULTAS
✓ 1 no primeiro trimestre
✓ 2 no segundo trimestre
✓ 3 no terceiro trimestre
- Idealmente:
✓ Mensalmente até 28 semanas
✓ Quinzenalmente de 28-36 semanas
✓ Semanalmente de 36-41 semanas
- NÃO EXISTE “ALTA” DO PRÉ-NATAL!
Rotina de EXAMES
- Tipagem sanguínea (TS) e RH, hemograma, glicemia de jejum, EAS,

urocultura, VDRL (ou teste rápido), anti-HIV (ou teste rápido), HBsAg,
toxoplasmose.
→ Renais/Urinárias:
EXAME QUANDO FAZER
- Aumento da volemia em 50%
- Aumento da TFG (“filtra por dois”) em 50% Hemograma 1ª consulta, 3º trimestre
- Redução de ureia e creatinina e aumento do clearance TS, fator RH 1ª consulta
- Glicosúria fisiológica Coombs indireto 1ª consulta, 28, 32, 36 e 40
Se RH negativo + parceiro RH positivo semanas
- Compressão ureteral a direita (gerando dilatação pielocalicial)
Glicemia de jejum 1ª consulta, 3º trimestre
- Incontinência e aumento da frequência urinária
TOTG 75g Entre 24-28 semanas
AUMENTO REDUÇÃO Urocultura, EAS 1ª consulta, 3º trimestre
TFG (50%) Ureia e creatinina HbsAg 1ª consulta, 3º trimestre
Diâmetro do ureter e da pelve Reabsorção tubular de glicose Toxoplasmose 1ª consulta, 3º trimestre
Reabsorção de sódio Tônus vesical VDRL (ou teste rápido) 1ª consulta, 3º trimestre
→ Respiratórias: Anti-HIV (ou teste rápido) 1ª consulta, 3º trimestre
- “Dispneia fisiológica” Testes rápidos HIV e sífilis: apenas 1ª consulta
- Hiperventilação (“respira por dois”) OUTROS EXAMES
- Aumento da expansão do tórax
- Aumento do tempo de expiração - EPF: se suspeita clínica de parasitose...
- Alcalose respiratória compensada - Preventivo: aproveitar a janela de oportunidade...
AUMENTO REDUÇÃO - Rastreio de colonização pelo GBS: se disponível
Volume corrente/ventilação/min Capacidade residual funcional - Ultrassonografia: não é obrigatório! Se disponível: fazer 1 no primeiro e
1 no segundo. Se só puder fazer um: fazer no segundo trimestre!
pO2 arterial pCO2 arterial
Consumo de O2 Bicarbonato sérico - Sorologia para rubéola: NÃO é rotina!
- Sorologia para citomegalovírus: NÃO é rotina!
→ Cutâneas:
- Estrias gravídicas - Sorologia para hepatite C: pelo manual de infecções sexualmente
transmissíveis, é indicado! Pelo manual do MS (2012), não! Confuso...
- Cloasma gravídico
- Eritema palmar, telangiectasias, linha nigrans
Mnemônico:
→ Corpo uterino:
- 12 semanas: púbis T: tipagem e RH (+ CI se RH negativo)
- 16 semanas: entre púbis e umbigo
- 20 semanas: umbigo
E: EAS e urocultura
- 40 semanas: apêndice xifoide S: sexuais (HIV, HBsAg, anti-HCV* e VDRL)
- IG e FU: concordam entre 18-30 semanas
Perceba...
T: toxoplasmose
PROGESTERONA A: anemia (hemograma) e açúcar (glicemia de jejum)
“Deixa tudo lento”
▪ Broncodilatação R: repetir com 30 semanas (ou 3º trimestre) = hemograma, VDRL,
▪ Relaxamento da junção esofagogástrica
HIV e HbSAg, glicemia de jejum, EAS e urocultura
▪ Retardo de esvaziamento gástrico
▪ Diminuição da peristalse (*) ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: alguns documentos do MS
▪ Dilatação pielocalicial recomendam como parte da rotina! Fique atento em prova! Não é costume,
▪ Vasodilatação mas pode cair!
28
(*) COMO FUNCIONA O RASTREIO DE TOXOPLASMOSE? Conduta:

▪ Pouca repercussão materna
SWAB POSITIVO
▪ Possível repercussão grave fetal
+ trabalho de parto ou amniorrexe
▪ Formas de transmissão: manipulação de jardins ou caixa de areia com
fezes de gatos, consumo de comida ou água contaminada, consumo
SEPSE NEONATAL PELO GBS
de carnes cruas
EM GESTAÇÃO ANTERIOR - AMPICILINA IV 2g (ataque) e
▪ Risco de transmissão e gravidade são inversamente proporcionais de
1g 4/4h (manutenção) ou
acordo com a IG gestacional: quanto mais cedo, menor a chance de
BACTERIÚRIA ATUAL PELO GBS
transmissão e maior a gravidade; e vice-versa. - PENICILINA CRISTALINA
500.000 de ataque ou 25.000
IGG NEGATIVO + IGM NEGATIVO → SEM IMUNIDADE/SUSCETÍVEL Sem Swab, mas COM FATOR 4/4h de manutenção
DE RISCO:
▪ Pedir sorologia de 2-3 meses
▪ Trabalho de parto prematuro
▪ Medidas de prevenção: evitar contato com gatos, evitar comer ▪ Febre intraparto (> 38º)
carne crua, leite não pasteurizado, evitar contato com terra, ▪ Amniorrexe > 18 horas
não comer vegetais com casca.
IGG POSITIVO + IGM NEGATIVO → COM IMUNIDADE SWAB NEGATIVO < 5
SEMANAS
▪ Seguir normalmente com o pré-natal (exemplo: colheu com 35 semanas,
▪ Nenhuma medida específica para toxoplasmose deu negativo e a bolsa rompeu
com 38 semanas há mais de 18
IGG NEGATIVO + IGM POSITIVO → INFECÇÃO AGUDA OU FALSO horas. Nesse caso, não precisa
POSITIVO fazer a penicilina) NÃO PRECISA PROFILAXIA!
▪ Iniciar tratamento com espiramicina (+ investigar o feto) e
CESARIANA ELETIVA
repetir sorologia em 3 semanas (fora de trabalho de parto, com
❖ Se IgG positivo: nova infecção bolsa íntegra...)
❖ Se IgG negativo: falso-positivo OU
▪ Solicitar IgA (outro marcador de infecção aguda)
IGG POSITIVO + IGM POSITIVO → INFECÇÃO AGUDA OU CRÔNICA CULTURA POSITIVA EM
GESTAÇÃO ANTERIOR * (*) Obs: pelo CDC, se houver
cultura positiva em gestação
▪ Se > 16 semanas: tratar a gestante e investigar o feto! (“deixa pra lá o que aconteceu na
anterior e NÃO FOR POSSÍVEL
▪ Se < 16 semanas: pedir o teste de avidez última gestação”)
REALIZAR nova cultura na gestação
✓ Se > 60% (alta): > 4 meses (crônica) atual, é recomendável a profilaxia.
✓ Se < 30% (baixa): < 4 meses (aguda) = tratar a Rotina de SUPLEMENTOS

gestante e investigar o feto
→ Ferro
NÃO ESQUEÇA! Hemoglobina > 11
INFECÇÃO AGUDA = TRATAR A GESTANTE E INVESTIGAR O FETO! ▪ PROFILÁTICO COM 40MG DE FERRO ELEMENTAR (200mg de
(1) Investigação do feto: sulfato ferroso) DA 20ª SEMANA ATÉ 3 MESES APÓS O
- PCR DO LÍQUIDO AMNIÓTICO (AMNIOCENTESE) com 16-18 semanas PARTO SE HEMOGLOBINA > 11
- ULTRASSONOGRAFIA MENSAL evidenciando alterações características Hemoglobina entre 8-11
(hidrocefalia, calcificações, etc) ▪ TERAPÊUTICO COM 120-240MG DE FERRO ELEMENTAR
▪ NOVA DOSAGEM EM 30-60 DIAS
(2) Tratamento: Hemoglobina < 8
SEM INFECÇÃO FETAL ESPIRAMICINA 1G 8/8H ▪ ENCAMINHAR PARA O PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
COM INFECÇÃO FETAL OU → Ácido fólico

SULFADIAZINA 1,5g 12/12H
NÃO É POSSÍVEL DESCARTAR - Sua deficiência está associada a anemia megaloblástica e defeitos de
PIRIMETAMINA 25MG 12/12H
fechamento do tubo neural (fecha com 10 semanas): espinha bífida,
ÁCIDO FOLÍNICO 10MG 1X/D
anencefalia, Encefalocele
- Populações de baixo risco: PROFILÁTICO com 0,4MG DIÁRIO POR 3
ATENÇÃO! Se descobrir infecção materna com mais de 30 semanas de
MESES ANTES DA GESTAÇÃO E ATÉ COMPLETAR O 1º TRIMESTRE.
gravidez, e não é possível o rastreio fetal = pode tratar diretamente com
- Se alto risco (história de defeito de tubo neural em filho anterior, usuária de
sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico!
anticonvulsivante, história de epilepsia): usar 4-5mg
(*) COMO FUNCIONA O RASTREIO PARA GBS?
ATENÇÃO! Existe MUITA DIVERGÊNCIA NA LITERATURA quanto a prescrição
- Utilizado para PREVENÇÃO DE SEPSE NEONATAL PELO S. AGALACTIAE de ácido fólico e ferro, inclusive com partes confusas no próprio manual do MS.
- Recomendado pelo CDC
Qual o ganho de peso saudável na gestação?
- Não é recomendado de rotina pelo MS
Rastreamento:
- SWAB VAGINAL E RETAL ENTRE 35-37 SEMANAS
▪ Válido por 5 semanas
▪ Dispensável se:
✓ Sepse neonatal por GBS em gestação anterior
✓ Bacteriúria por GBS na gestação atual
29
Rotina de VACINAS 4. Aconselhamento Genético Pré-Natal
Conceitos:
RECOMENDADAS - RASTREAR/IDENTIFICAR ANOMALIAS CONGÊNITAS
Tétano (dT) - Importante para prova: diferenciar exames de rastreamento e
- Completar esquema exames diagnósticos
- Dose adicional de reforço após 5 anos - Não é recomendado de rotina pelo MS, mas a gestante deve ser
Coqueluche (dTpa) orientada
- Fatores de risco para anomalias: filho anterior acometido, história
- dT completo, duas doses ou reforço:
familiar positiva, perdas gestacionais de repetição, consanguinidade,
▪ Uma dose de dTpa a partir da 20ª semana
idade materna avançada
- Uma dose de dT: EXAMES DE RASTREAMENTO
▪ Uma dose de dT + uma dose de dTpa a partir da 20ª semana
→ Exames não-invasivos:
- Não vacinada para dT - Método de RASTREIO que deve se oferecido para TODAS as gestantes
▪ 2 doses de dT + 1 dose dTpa a partir da 20ª semana
MÉTODOS BIOFÍSICOS (entre 11-14 semanas)
Obs: se a gestante perdeu a oportunidade de vacinar na gestação, pode fazer
no puerpério, o mais precocemente possível. USG
✓ TRANSLUCÊNCIA NUCAL normal: < 2.5mm
Influenza/H1N1 ✓ Ducto venoso
✓ Osso nasal presente
- Campanha anual
Hepatite B
- Para todas as gestantes não vacinadas
COVID
- Realizar Coronavac ou Pfizer
- Não é recomendado Jansen ou Astrazeneca
RAIVA/MENINGOCOCO
- Permitida em situações de risco/exposição
MÉTODOS BIOQUÍMICOS
HEPATITE A
- Permitida em situações de risco DUPLO (11-14 semanas): HCG + PAPP-A

✓ Feito junto com o teste biofísico
CONTRAINDICADAS ✓ Síndrome de Down: aumento de HCG e redução de PAPP-A
- Rubéola, sarampo e caxumba

- Varicela TRIPLO (15-18 semanas): HCG + ESTRIOL + ALFAFETOPROTEÍNA
- Sabin
- BCG QUÁDRUPLO (15-18 semanas): HCG + ESTRIOL +
- HPV
ALFAFETOPROTEÍNA + INIBINA-A
- Febre amarela (*exceto em situações de exposição)
O que acontece com esses

marcadores na síndrome de Down?
DIMINUI A “APAE” e AUMENTA HCG
✓ ↓ Alfafetoproteína
✓ ↓ PAPP-A
✓ ↓ Estriol
DNA FETAL LIVRE (NIPT) (a partir de 9-10 semanas)
- Sequenciamento de DNA fetal livre na circulação materna
- Procura: aumento da população de cromossomos 21, 18; redução de
cromossomo X, etc.
- Não mostra malformação euploide
- Não é diagnóstico! É rastreamento!
30
EXAMES DE DIAGNÓSTICO
→ Exames invasivos:
- Realizar se RASTREIO POSITIVO ou PRESENÇA DE FATOR DE RISCO
(história de anomalia congênita na família, perdas de repetição, consanguinidade)
BIÓPSIA DE VILO
✓ Entre 10-13 semanas
✓ Única confirmatória do 1º trimestre
✓ Mais invasiva e arriscada
✓ Taxa de perda: 1-2%
AMNIOCENTESE
✓ Após 14-16 semanas
✓ Mais segura
✓ Taxa de perda < 0,5%
CORDOCENTESE
✓ Após 18 semanas
✓ Mais difícil tecnicamente
✓ Taxa de perda 2%
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
Estágio na nidação Blastocisto
Doublingtime do hCG 2-3 dias
Sinais de possibilidade Sinais sistêmicos, percebidos
pela mãe
Sinais de probabilidade Modificações uterina, vaginais e
vulvares
Sinais de certeza Palpação fetal (médico), BCF
1ª estrutura no USG Saco gestacional
MODIFICAÇÕES MATERNAS
Ação do hPL Resistência insulínica
Resistência vascular periférica Diminui
Queda da PA Maior no 2º trimestre
Hematócrito Hemodiluição
Creatinina sérica Diminui
Ação da progesterona Relaxamento
PRÉ-NATAL
Mínimo de consulta Seis
Urocultura, EAS 1º e 3º trimestre
Rotina de USG Não recomendado pelo MS
Tratamento da toxoplasmose Espiramicina
sem acometimento fetal
Vacinas contraindicadas Microorganismo vivo
Swab para GBS Entre 35-37 semanas
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Métodos biofísicos TN, ducto venoso, osso nasal
Momento do rastreamento 11-14 semanas
Teste duplo hCG + PAPP-A
NIPT Rastreamento
Momento da biópsia de vilo Entre 10-13 semanas
corial
Vantagem da amniocentese Menor perda
31
@ casalmedresumos PARTO
1. Trajeto Duro → Estreito Inferior:

Conjunto dos ossos ilíaco, sacro e cóccix que compõem a pequena bacia pélvica. - Conjugata exitus → maior retropulsão o cóccix
- Diâmetro anteroposterior: 9,5 à 11cm (o diâmetro aumenta por conta da
retropulsão do cóccix durante o parto)
- Ângulo subpúbico → ideal > 90 graus
Tipos de Bacia
→ Ginecoide
- Mais comum e mais favorável para o parto e forma ARREDONDADA
✓ Estreito superior arredondado
✓ Espinhas ciáticas não proeminentes
✓ Melhor prognóstico
Estreitos
→ Androide
- Mais relacionada à distócias e formato TRIANGULAR (“de coração”)
✓ Estreito superior triangular
✓ Espinhas ciáticas proeminentes
✓ Pior prognóstico
→ Antropoide
- O maior diâmetro é o anteroposterior
✓ Estreito superior elíptico
✓ Diâmetro transverso diminuído
✓ Aumento de posteriores e diretas
→ Platipeloide
- Mais rara e diâmetro transverso MUITO maior que o anteroposterior
✓ Estreito superior ovalado
✓ Diâmetro transverso amplo
✓ Insinuação em transversa
→ Estreito Superior
2. Estática Fetal
“Relações do feto com a bacia e com o útero”
- CONJUGATA OBSTÉTRICA
(10,5cm): da face interna da
sínfise púbica até o promontório
e 1,5cm menor que a conjugata
diagonalis
- CONJUGATA DIAGONALIS
(1) APRESENTAÇÃO
(12cm): da face inferior da sínfise
- Primeiro pólo que desce na pelve
até o promontório
- Mais comum: cefálica
Durante o toque, quanto mais difícil de
se atingir o promontório, sinal de que a - Parto prematuro aumenta a chance de parto pélvico
bacia é mais favorável para o parto. - Se córmica mantida: indicação de cesariana
→ Estreito Médio
- Plano entre as espinhas
esquiáticas (menor diâmetro)
- Diâmetro biespinha
ciática: 10,5cm
- Corresponde ao plano
zero de DeLee (insinuação)
- Constituem referências
para o bloqueio do nervo
pudendo interno
32
(2) SITUAÇÃO Apresentação Cefálica

- Relação do maior eixo fetal com o maior eixo uterino EIXO LATEROLATERAL → SINCLITISMO E ASSINCLITISMO
- Mais comum: longitudinal
- Se transversa mantida: indicação de cesariana
- Se oblíqua: situação transitória
Sinclitismo Assinclitismo Posterior Assinclitismo Anterior
(3) ATITUDE → SINCLITISMO

✓ Não há inclinação lateral
- Atitude: relação das partes fetais entre si
✓ Sutura sagital equidistante de pube e sacro
- Se apresentação cefálica:
▪ Eixo Anteroposterior: FLEXÃO OU DEFLEXÃO → ASSINCLITISMO
▪ Eixo Laterolateral: SINCLITISMO E ASSINCLITISMO ✓ Posterior (ou Litzmann): sutura sagital próxima ao pube
- Mais comum: flexão generalizada (ovoide fetal) ✓ Anterior (ou Nagele): sutura sagital próxima ao sacro
- Se apresentação pélvica: ✓ Pode ser corrigida pelo fórcipe de Kielland
▪ Pelvipodálica ou pélvica completa: NÁDEGAS, PÉ, COXA

▪ Pélvica simples ou incompleta: SOMENTE NÁDEGAS
Apresentação Cefálica
EIXO ANTEROPOSTERIOR → FLEXÃO OU DEFLEXÃO
Altura da Apresentação
PLANOS DE DELLE
A altura da apresentação é definida em centímetros positivos quando seu
ponto mais baixo está abaixo do plano 0 de Delle e em centímetros negativos
quando acima do mesmo.
→ FLETIDA OU OCCIPITAL
✓ Referência: lambda
✓ É a mais comum
✓ É a que apresenta menor diâmetro: suboccipitobregmático
✓ Diâmetro: 9,5cm
PLANOS DE HODGE (em desuso)
→ DEFLETIDA DE 1º GRAU OU BREGMA
✓ Referência: bregma Primeiro plano: borda superior
✓ Se tiver lambda e bregma: considerar lambda (fletida) do pube e promontório
✓ Diâmetro occipito-frontal: 12cm Segundo plano: borda inferior
do pube ao meio da segunda
→ DEFLETIDA DE 2º GRAU OU FRONTE vértebra sacra
✓ Referência: glabela Terceiro plano: delimina-se
✓ É indicação absoluta de cesariana nas espinhas ciáticas →
✓ Diâmetro occipitomentoniano: 13,5cm CORRESPONDE AO PLANO
ZERO DE DE LEE
→ DEFLETIDA DE 3º GRAU OU FACE
Quarto plano: é traçada pela
✓ Referência: mento
ponta do cóccix
✓ Se mento posterior: indicação de cesariana
✓ Diâmetro submentobregmático: 9,5cm
33
(4) POSIÇÃO Pontos de Referência no FETO

- Relação do dorso fetal com abdome da mãe
ATITUDE/APRESENTAÇÃO SÍMBOLO LINHA DE
(Referência) ORIENTAÇÃO
- A ausculta fetal é feita onde está o dorso Fletida (ref: Lambda) O Sagital
(mais ou menos em região escapular)
D. 1º Grau (ref: Bregma) B Sagito-metópica
D. 2º Grau (ref: Fronte) N Metópica
ATENÇÃO → conceitos usados em questões:
D. 3º Grau (ref: Mento) M Nasal
Pélvica (ref: Sacro) S Sulco interglúteo
“POLO FETAL VOLUMOSO, DE SUPERFÍCIE
Córmica (ref: Acrômio) A Dorso
IRREGULAR e REDUTÍVEL” = PELVE.
IMPORTANTE!
“POLO FETAL MENOR, LISO e CONSISTENTE” Se na imagem ver LAMBA E BREGMA → CONSIDERAR LAMBDA!
= CABEÇA.
“PEQUENA PARTE FETAL” = DORSO DO

LADO CONTRÁRIO.
Variedade de Posição
Pontos de referência entre apresentação fetal e pelve da gestante
Pontos de Referência na GESTANTE
Sacro
Direita
Esquerda
Posterior Treinamento:
Posterior
Direita Esquerda
Transversa Transversa
Direita Esquerda
Anterior Anterior
Pube
PERCEBA!
- Se ponto de referência do feto próximo da pube: ANTERIOR
- Se ponto de referência do feto próximo do sacro: POSTERIOR
- Se ponto de referência do feto equidistante entre pube e sacro:
TRANSVERSO
- Levar em consideração o LADO DA GESTANTE para definir entre
ESQUERDA X DIREITA
Legenda:
1. PÚBIS
2. EMINÊNCIA ILEOPECTÍNEA (variedades direita anterior e esquerda

anterior)
3. EXTREMIDADE DO DIÂMETRO TRANSVERSO (variedades direita

transversa e esquerda transversa)
Manobra de Leopold
4. ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (variedades direita posterior e esquerda
posterior)
5. SACRO
- 1º tempo: situação
- 2º tempo: posição (importante para ausculta de BCF)
- 3º tempo: apresentação
- 4º tempo: altura da apresentação/insinuação

34
Pausa antes de continuar... Indução do Parto

INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESARIANA Indicações:
✓ DCP absoluta
✓ GRAVIDEZ PROLONGADA (> 41 semanas)
✓ placenta prévia total
✓ RPMO
✓ herpes genital ATIVO
✓ apresentação córmica ✓ ÓBITO FETAL
✓ apresentação defletida de 2º grau
✓ condiloma obstruindo canal de parto (risco de papilomatose laríngea Contraindicações:
do RN) ✓ GESTAÇÃO MÚLTIPLA
✓ cesariana clássica (corporal/era utilizada antigamente). ✓ DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA
▪ Obs: uma cesárea segmentar não contraindica um ✓ APRESENTAÇÃO FETAL ANÔMALA
próximo parto vaginal, mas uma cesárea corporal, sim!
✓ HISTERECTOMIA CORPORAL PRÉVIA
Uma vez cesárea corporal, sempre cesárea corporal.
✓ PLACENTA PRÉVIA
✓ SOFRIMENTO FETAL
3. Motor
Métodos:
✓ PROSTAGLANDINAS (misoprostol, dinoprostone)
✓ OCITOCINA
✓ DESCOLAMENTO DIGITAL DAS MEMBRANAS: estimula a
secreção de prostaglandinas
✓ MÉTODO DE KRAUSE: insuflar balão de Folley por dentro do
orifício do colo para descolar as membranas e estimular a secreção
de prostaglandinas. Geralmente a gestante expele em 24h.
✓ AMNIOTOMIA: estimula a contratilidade uterina
TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE

Sentido da propagação, intensidade e da duração da contração uterina. As
metrossístoles começam e são mais intensas no fundo uterino e se propagam
em direção ao colo.
Trabalho de Parto
Dilatação:
✓ 2 a 3 contrações/10 minutos
✓ Duração de 30-40 segundos
✓ Intensidade de 30-40mmHg
Método de Krause
Período Expulsivo:
✓ 5 contrações/10 minutos Qual método escolher?
✓ Duração de 60-80 segundos
✓ Intensidade de 50-60mmHg COLO DESFAVORÁVEL
colo fechado, posterior, grosso, sem dilatação MISOPROSTOL
Contraindicado em caso
de cicatriz uterina
BISHOP < 6
COLO FAVORÁVEL
colo dilatado, apagado, anterior, fino
OCITOCINA
BISHOP > 9
Avaliar
BISHOP 7-8 individualmente
Quais os parâmetros do BISHOP?

(1) ALTURA DA APRESENTAÇÃO + 4 características do colo
(2) DILATAÇÃO
(3) APAGAMENTO
(4) CONSISTÊNCIA
(5) POSIÇÃO
35
4. Assistência Clínica ao Parto
Período Premonitório
- CONTRAÇÕES IRREGULARES
✓ Não confunda com as contrações de Brachton-Hicks, que ocorrem
no 3º trimestre
- AUMENTO DAS SECREÇÕES CERVICAIS
- FASE LATENTE DO TRABALHO DE PARTO
✓ 14h em multíparas e 20h em nulíparas
1º Período Clínico → DILATAÇÃO
- INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO ATÉ DILATAÇÃO TOTAL

▪ Início do trabalho de parto: 2-3 contrações regulares, rítmicas,
Discinecia Quantitativa
em 10 minutos + dilatação de 4cm
HIPOATIVIDADE
- SÓ SAÍDA DE TAMPÃO MUCOSO NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE
✓ Intensidade inferior a 25mmHg
TRABALHO DE PARTO
HIPOSSISTOLIA
- Dieta: PERMITIR LÍQUIDOS CLAROS (águas, chás...)
✓ Frequência inferior a 2 contrações/10 minutos
- Deambulação LIVRE
HIPERATIVIDADE - PRESENÇA DE acompanhante É DIREITO
✓ Intensidade superior a 50mmHg
- Número de toques: A CADA 2-4 HORAS
TAQUISSISTOLIA - Ausculta BCF:
✓ Frequência superior a 5 contrações/10 minutos ✓ 30-30 MINUTOS se baixo risco
HIPERTONIA ✓ 15-15 MINUTOS se alto risco
✓ Por taquissistolia ✓ Sempre antes, durante e após a contração
✓ Por incoordenação - Cardiotocografia: NÃO É ROTINA EM BAIXO RISCO
✓ Por sobredistensão (ex: gemelar, polidramnia)
EVITAR:
✓ Autêntica (ex: DPP)
▪ Enteróclise
▪ Tricotomia. Se fizer, só no momento da incisão
Discinesia Qualitativa
▪ Toques vaginais desnecessários
▪ Amniotomia: não fazer de rotina
INVERSÃO DO TRÍPLICE GRADIENTE
✓ Predominância nas partes baixas
2º Período Clínico → EXPULSIVO
INCOORDENAÇÃO UTERINA DILATAÇÃO TOTAL ATÉ EXPULSÃO
Lembre-se que existem 2 marca-passos próximos do corno uterino, que ▪ Contrações 5-10 minutos a cada 50-60 segundos
funcinoam normalmente de forma coordenada!
- Duração (MS):
✓ 1º GRAU: ação alternada dos dois marca-passos
✓ Primíparas: até 2,5h (3h com analgesia)
✓ 2º GRAU: marca-passos ectópicos (fibrilação)
✓ Multíparas: até 1h (2h com analgesia)
Tratamento - Posição ideal: DECISÃO MÉDICO-PACIENTE
- Ausculta BCF:
HIPOATIVIDADE
✓ 15-15 MINUTOS se baixo risco
✓ Ocitocina (!)
✓ 5-5 MINUTOS se alto risco
✓ Prostaglandina: + usada na indução
✓ Algumas literaturas relatam 5-5 minutos para todos. Não há
✓ Descolamento de membranas
consenso.
- Prestar AUXÍLIO NO DESPRENDIMENTO DOS OMBROS
HIPERTONIA E HIPERATIVIDADE
✓ Parar uterotônico - MANOBRA DE RITGEN MODIFICADA para proteção do períneo
✓ Decúbito lateral esquerdo - EPISIOTOMIA SELETIVA: se feto grande, parto a fórcipe
✓ Analgesia Mediana (ou Perineotomia) Médio-Lateral
✓ Tocolítico
Lesa menos músculos
QUALITATIVAS Menor sangramento e dor Escolha para distância reto-

✓ Decúbito lateral esquerdo vaginal curta, mas maior risco
✓ Ocitocina Reparo cirúrgico mais fácil de rotura de 3º e 4º grau
✓ Analgesia
Ruim para distância reto-
✓ Amniotomia
vaginal curta (risco: lesão de
esfíncter anal)
36
5. Mecanismo
Tempos Principais Tempos Acessórios

Insinuação Flexão
Descida Rotação Interna
Desprendimento Deflexão
Restituição (rotação externa) Desprendimento dos ombros
Ritgen E. Mediana E. Mediolateral
3º Período Clínico → SECUNDAMENTO
DESCOLAMENTO E EXPULSÃO DA PLACENTA

✓ Entre 10-20 minutos após expulsão fetal
✓ Prolongado se > 30 minutos
Medidas rotineiras:
✓ OCITOCINA 10U IM pós-expulsão fetal
✓ TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO
✓ MASSAGEM UTERINA
✓ REVISÃO DO CANAL DE PARTO
✓ EPISIORRAFIA/SUTURA DE LACERAÇÕES
EVITAR
✓ Tração INTEMPESTIVA DO CORDÃO
Formas de secundamento:
- SCHULTZE (“shining”)
▪ Face fetal/brilhosa/membranosa (mais comum)
▪ “Sai a placenta e depois vem a hemorragia”
- DUNCAN (“dirty”)
▪ Face materna/cotilédones/cruenta
▪ “Sai placenta e sangue ao mesmo tempo”
Se pélvico...
Cintura pélvica
- Insinuação: diâmetro bitrocanteriano em oblíquo
- Descida e rotação interna: assinclitismo da crista ilíaca e rotação
- Desprendimento: SET ou SDT
Shultze Duncan
Cintura escapular
Manobras comuns no secundamento: - Insinuação: diâmetro biacromial oblíquo
- HARVEY: compressão leve na região do segmento uterino inferior após - Descida e rotação interna: rotação 45 graus
diagnosticado o descolamento placentário. - Desprendimento: espádua anterior, seguida da posterior
- CREDÉ: expressão uterina visando auxiliar o descolamento placentário → deve
ser evitada pelo risco de inversão uterina.
Cabeça derradeira
- Insinuação: diâmetro suboccipitofrontal em oblíquo
- JACOB-DUBLIN: torção axial da placenta para diminuir o risco de retenção de
- Descida e rotação interna: rotação 45 graus
membranas.
- Desprendimento: mento, boca, nariz, occipital
4º Período Clínico → PERÍODO DE GREENBERG
- Definição: PRIMEIRA HORA APÓS O SECUNDAMENTO

- Hemostasia do sítio de inserção placentário:
▪ MIOTAMPONAGEM (ligaduras vivas → útero contraído →
“ligadura viva de Pinard”)
▪ TROMBOTAMPONAGEM
▪ INDIFERENÇA MIOUTERINA
▪ CONTRAÇÃO UTERINA FIXA: “globo de segurança”
- Risco de hemorragia (4T): atonia uterina (principal causa), laceração de
canal de parto, restos placentários, coagulopatia
37
6. Partograma PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO

✓ REGISTRO GRÁFICO DA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO - Descida é lenta, mas não pára, no período expulsivo
✓ LINHA DE AÇÃO 4H DEPOIS DA LINHA DE ALERTA - Uterotônico se contrações ruins (exaustão materna), cesárea ou
✓ LINHA DE ALERTA MARCA DEPOIS DO PRIMEIRO QUADRADINHO fórcipe ou vacuoextrador. Analisar as variáveis envolvidas!
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
- Altura mantida por 1h no período expulsivo

- Pode ser desproporção cefalopélvica. Conduta: geralmente cesárea
(acima de 0 de DeLee) ou fórcipe (a partir de 0 de DeLee)
Na fase de dilatação...
Fase ativa prolongada Parada secundária da dilatação
No período expulsivo...
Período pélvico prolongado Parada secundária da descida
FASE ATIVA PROLONGADA
- Dilatação cervical < 1cm/hora

- Discinesia uterina? Fazer ocitocina
PARTO TAQUITÓCITO/PRECIPITADO
- Criança que nasce em menos de 4h após diagnosticada a fase ativa

do trabalho de parto
- Aumenta chance de hemorragia, danos fetais, laceração de trajeto e
atonia uterina puerperal
- Causas: iatrogenia com ocitocina, multíparas
PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO
- Dilatação mantida em 2 horas

- Cesárea, se contração boa (provavelmente é desproporção
cefalopélvica); ocitocina, se contração ruim
38
7. Distócias Zavanelli: “empurrar o feto para dentro” e fazer cesariana.

Saber que existe. Não é utilizada de rotina.
Distócia de Espáduas
- 1ª conduta: CHAMAR AJUDA! Complicações no Parto Pélvico

- Manobras: MCROBERTS + PRESSÃO SUPRAPÚBICA/RUBIN I (foto Braços presos...
abaixo). Segunda linha: WOODS/RUBIN II, JACQUEMIER, GASKIN.
Desprendimento in situ (“vai com uma mão e tira um braço, vai com a
Outros: fratura intencional de clavícula, manobra de Zavanelli
mão e tira o outro braço”)
- Não fazer: KRISTELLER, TRAÇÃO CERVICAL
Manobra de Bracht: joga dorso fetal no abdome da mãe
Manobra de McRoberts: hiperflexão + abdução das coxas
Manobra de Rojas: rodar a criança mais de 180º para “sair em espiral”

Manobra de Lôvset: idêntica a Rojas. Mas com rotação de até 180 graus
Woods (saca rolha): mão na clavícula do feto + rotação
Manobra de Deventer-Muller: movimentos pendulares de elevação e

descida do tronco fetal, facilitando o acesso aos braços.
Rubin II: mão na escápula + rotação
Manobra de Pajot: liberação dos braços fetais através da introdução da

mão do obstetra na vagina, como abaixamento do braço fetal. Utilizada nos
casos de braços rendidos.
Jacquemier: remoção do braço posterior
Gaskin: posição de 4 apoios
39
Cabeça presa... 8. Parto Prematuro
Conceito:
Manobra de Bracht: joga o dorso no abdome
- Parto ENTRE 20-22 SEMANAS e ANTES DE 37 SEMANAS
Manobra de Liverpool: joga o dorso no abdome da mãe e solta
Fatores de Risco:
- PREMATURO ANTERIOR (!)
- SOBREDISTENSÃO UTERINA (polidramnia, gemelar, macrossomia, etc)
- RPMO
- INFECÇÕES
- FATORES CERVICAIS
- ANEMIA, DESNUTRIÇÃO
Quadro Clínico:
- CONTRAÇÕES UTERINAS REGULARES < 37 SEMANAS +
- DILATAÇÃO CERVICAL E/OU APAGAMENTO CERVICAL
Rastreamento/Predição:
Fórcipe de Piper → MEDIDA DO COLO COM USG
(18 e 24 semanas)
- Colo < 20-25mm:

RISCO MAIOR →
indicado medida
preventiva com
PROGESTERONA.
→ FIBRONECTINA FETAL NA VAGINA
Manobra de Mauriceau: feto apoiado sobre o antebraço do obstetra, que

introduz o os dedos médio e indicador na boca do feto, fletindo o pólo cefálico.
- “COLA” DO TROFOBLASTO, liberada nas secreções cervicais quando

há ruptura da interface materno-fetal
- Se normal: pode liberar a paciente (“não nasce em 7 dias”)
- ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO (!)
Prevenção:
- REPOUSO: pouca eficácia comprovada
- TRATAMENTO DE INFECÇÕES
- CIRCLAGEM UTERINA: se parto prematuro anterior E colo curto
(polêmico na literatura)
- PROGESTERONA VAGINAL (!): se colo curto OU parto prematuro
anterior.
Então...
- Colo curto OU parto prematuro anterior: PROGESTERONA
- Colo curto E parto prematuro anterior: PROGESTERONA +/-

CIRCLAGEM
40
Conduta: RPMO
- > 34 semanas:
✓ PARTO Conceito:
- Entre 24-34 semanas - ROTURA ESPONTÂNEA DAS MEMBRANAS
✓ Tocólise APÓS 20 SEMANAS
✓ Corticoterapia Antes desse período, consideramos abortamento.
✓ Neuroproteção
✓ Profilaxia para GBS
TOCÓLISE Diagnóstico:
Tentativa de atrasar o parto. Critérios básicos: (1) trabalho de parto prematuro; AMANNESE + EXAME FÍSICO
(2) idade gestacional 24-34 semanas; (3) membranas íntegras; (4) até 4-5cm de
- Padrão-ouro: EXAME ESPECULAR
dilatação
Contraindicações: - Métodos auxiliares:
▪ SFA ▪ TESTE DA NITRAZINA (↑pH vaginal: > 6-6,5). Interferem na avaliação =
▪ INFECÇÃO/CORIOAMNIONITE sangue, sabão, sêmen, secreção, cervicite, vaginose, urina alcalina, etc.
▪ DOENÇA MATERNA DE DIFÍCIL CONTROLE (HAS grave, DPP).
▪ TESTE DE CRISTALIZAÇÃO POSITIVO
▪ RPMO (relativa)
▪ TESTE AMNISURE: ↑S e E, pesquisa a alfa microglobulina placentária,
Opções medicamentosas:
que está elevada no líquido amniótico
BETAMIMÉTICOS
▪ USG: oligodramnia
✓ Taquicardia, tremores, náuseas...
✓ Pouco utilizado atualmente! ▪ DOSAGEM DE ALFAFETOPROTEÍNA: enzima produzida pelo fígado
fetal que está presente em altas concentrações no líquido amniótico, mas
INDOMETACINA não na vagina de mulheres grávidas.
✓ Risco de fechamento do ducto arterioso.
▪ PRESENÇA DE ELEMENTOS FETAIS EM SECREÇÃO VAGINAL:
✓ Não usar se > 32 semanas.
lanugem e células da epiderme fetal/orangiófilas)
NIFEDIPINA ▪ TESTE ACTIMPROM: detecta a proteína de ligação ao fator de

✓ 1ª escolha por alguns autores. crecimento insulina-like-1 [IGFBP]
✓ É barato, VO e efetivo. ▪ TESTE DO FENOL VERMELHO: tampão vaginal + gotas do reagente =
alteração da coloração de laranja para vermelho
ANTAGONISTA DA OCITOCINA (ATOSIBAN)
✓ caro. Conduta:
✓ Poucos efeitos colaterais. - Corioamnionite (febre + 2 dos seguintes: leucocitose, taquicardia, útero
doloroso, líquido fétido)? PARTO (independente da IG) de preferência
ATENÇÃO → SITUAÇÕES DE PROVA! pela via VAGINAL.
- EVITAR BETAMIMÉTICO se EAP, DM - Sofrimento fetal agudo? PARTO!
- NÃO USAR INDOMETACINA se > 32 SEMANAS (fecha ducto arterioso) - Sem infecção e sem SFA?
- EVITAR NIFEDIPINA se HIPOTENSÃO, ICC ▪ 24-34 semanas: CORTICOIDE + ANTIBIÓTICO (ampicilina 2g IV
6/6h + azitromicina 1g VO)
- ATOSIBAN: POUCO EFEITO COLATERAL
▪ > 34 semanas: PARTO
CORTICOIDE Não é pra fazer tocólise!
- ACELERA A MATURAÇÃO PULMONAR FETAL ENTRE 24-34/36
SEMANAS IG > 34 semanas
- BETAMETASONA OU DEXAMETASONA IM POR 2 DIAS: outros Com infecção/corioamnionite

corticoides, como prednisona, não funcionam!
▪ Febre > 37,8 + 2 dos
PARTO
Outros benefícios da corticoterapia: seguintes:
Preferencialmente VAGINAL
▪ ↓Doença da membrana hialina ✓ Leucocitose
▪ ↓Hemorragia intraventricular ✓ Taquicardia materna (> 100)
✓ Taquicardia fetal (> 160)
▪ ↓Enterocolite necrotizante ✓ Sensibilidade uterina
▪ ↓Mortalidade neonatal ✓ Secreção purulenta
NEUROPROTEÇÃO CONDUTA CONSERVADORA
- SULFATO DE MAGNÉSIO SE < 32 SEMANAS (Zuspan). Também possui IG 24-34 semanas ▪ Corticoterapia
efeito tocolítico, mas fraco. ▪ ATBterapia
Sem infecção/corioamnionite ▪ Parto com 34 semanas
PROFILAXIA GBS
(*) Lembre: RPMO é
- Indicada em toda paciente com TRABALHO DE PARTO PREMATURO E contraindicação (relativa) à
tocólise!
CULTURA DESCONHECIDA. Escolha: penicilina cristalina. Alternativa:
ampicilina. Vimos os detalhes em resumos anteriores!
41
TRAJETO E MOTOR
Tamanho da conjugata 12cm
diagonalis
Local mais estreito da pelve Biespinha ciática
Pelve mais favorável para o Ginecoide
parto
Método para indução se Bishop Misoprostol
<6
BISHOP > 9? Ocitocina
ESTÁTICA E MECANISMO
Tipos de apresentação Cefálica, pélvica e córmica
Ponto de referência e linha na Glabela
cefálica defletida de 2º grau Sutura metópica
Tempos principais do parto Insinuação
cefálico Descida
Desprendimento
Principal manobra no parto Bracht
pélvico
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Dilatação
Fases Clínicas Expulsão
Secundamento
4º período
Enteróclise
Tricotomia. só no momento da
O que não fazer na dilatação incisão
Toques vaginais desnecessários
Amniotomia de rotina
Ocitocina
O que fazer no 3º período Tração controlada
Massagem
Diagnósticos do partograma no Parto pélvico prolongado
2º período Parada secundária da descida
PREMATURIDADE E RPMO
Predição do parto prematuro USG do colo
Fibronectina
Prevenção do parto prematuro Progesterona
Objetivo da tocólise Corticoterapia
Principal diagnóstico na RPMO Anamnese + exame especular
Parto na RPMO > 34 semanas
Infecção
42

Resumos Obstetrícia (2023)

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@ casalmedresumos SANGRAMENTOS DA GRAVIDEZ

1. Sangramentos da 1ª Metade (< 20 semanas)

Conduta: Obs: em qualquer sangramento gestacional, sempre avaliar fator RH

Detalhando as causas... INTERRUPÇÃO LEGAL DA GRAVIDEZ

INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (ICL) - CISTOS TECALUTEÍNICOS BILATERAIS

Tipos de Mola: Gravidez Ectópica

- RI (índice de resistência) e PI (índice de pulsatilidade) DAS ARTÉRIAS

ESTÁVEL LAPAROSCOPIA (Salpingostomia/Salpingectomia)

EM CASOS DE DÚVIDA DIAGNÓSTICA, SÃO DADOS QUE SUGEREM Prevenção:

2. Sangramentos da 2ª Metade (> 20 semanas) Conduta:

Placenta Prévia Complicações:

Se gestante estável... Sangue Escuro Vivo (rutilante)

→ Termo: parto Sofrim. Fetal Precoce Ausente

Rotura Uterina Rotura de Vasa Prévia

Fatores de Risco: Conceito:

Rotura de Seio Marginal

→ IMINÊNCIA DE ROTURA: síndrome de Bandl-Frommel

CARACTERÍSTICAS DPP PLACENTA PRÉVIA

Sangramento Escuro, súbito Vivo, recorrente

Dor Sim Não

Hipertonia Comum Ausente

Hipertensão Comum Rara

FR para Rotura Uterina Cirurgia prévia

@ casalmedresumos DOENÇAS CLÍNICAS DA GRAVIDEZ

Quadro Clínico: - Pré-eclâmpsia + CRISE CONVULSIVA

- Fundoscopia: lesões crônicas - Fundoscopia: espasmos arteriolar

Classificação: Prevenção de Eclampsia:

(1) ANTI-HIPERTENSIVOS Quadro Clínico:

3. Diabetes Gestacional (*) DISTÓCIA DE ESPÁDUAS

- Não fazer: KRISTELLER, TRAÇÃO CERVICAL

Aborto GJ > 92 ou G1h > 180 ou G2h > 153 = DG

NÃO ESQUEÇA! DM gestacional não faz malformação (já passou do

PARTICULARIDADES EXAMES X PROTOCOLOS 4. Gemelaridade

GLICEMIA DE JEJUM (IADPSG/OMS/MS): Classificação:

HEMOGLOBINA GLICADA (IADPSG/ADA):

TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 50G

TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 75G

TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 100G

- Perfil glicêmico: JEJUM, PÓS-CAFÉ, PÓS-ALMOÇO, PÓS-JANTAR.

- Se não conseguir atingir os alvos com MEV: INSULINA

- Hipoglicemiantes orais: NÃO!

ATENÇÃO! Se começar a fazer hipoglicemia no 3º trimestre: pensar em

- Se utilizava insulina antes da gestação:

Fatores de Risco: Síndrome de Transfusão Feto-Fetal

Diagnóstico: Critério OBRIGATÓRIO:

O que define a corionicidade e a amniocidade?

- SE MONOZIGÓTICA: DEPENDE do momento da divisão do zigoto!

✓ Até 72h: dicoriônica e diamniótica

Complicações Específicas (Monocoriônicas):

Quando ocorre 2ª onda 16-20 semanas

Alterações fisiopatológicas básicas Isquemia

Diagnóstico de PE HAS + proteinúria após 20 semanas

Anti-HAS de escolha na PE grave Hidralazina

Principal hormônio na fisiopatologia Lactogênio placentário

Resultado desse hormônio Resistência insulínica

Valores do TOTG75g 92-180-153

Base do tratamento Dieta + exercícios