OBSTETRÍCIA III

SANGRAMENTO DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO

Abortamento, Doença Trofoblástica, Gravidez ectópica

Abortamento – interrupção < 20-22 semanas ou 500g

PRECOCE x TARDIO
≤ 12 semanas > 12 semanas
ESPONTÂNEO x PROVOCADO
Legal: risco de vida, estupro e anencefalia
ESPORÁDICO x HABITUAL
Causa + comum: trissomias (16)

ABORTO PROVOCADO LEGAL

Anencefalia (STF liberou em 2012) → qualquer IG, a partir de 12semanas
Risco de vida materno (2 médicos assinam o laudo)  qualquer IG
Estupro (sentimental) * → perícia, juiz, BO não são necessários!
o Só pode ser realizado aborto até 20 - 22 semanas
 Outras malformações → não estão previstas em lei; somente com autorização judicial!

ABORTAMENTO HABITUAL/RECORRENTE
≥ 3 perdas sucessíveis→ INVESTIGAÇÃO
 Incompetência istmo-cervical
 Síndrome do anticorpo antifosfolipídio
 Insuficiência do corpo lúteo

INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL Aborto tardio

CERCLAGEM → 12 - 16 sem Colo fica curto
+ usada: Mc Donald Dilatação indolor
McDonald: sutura em bolsa do colo com fio absorvível; Feto vivo, morfologicamente
remover com 36-37 semanas ou se iniciar TP normal – patologia cervical
Múltiplos partos prematuros
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO Colo normal
 Anticardiolipina Lúpus
 Anticoagulante lúpico Anticorpos (+)
 Anti-beta2 glicoproteína Tromboses
* Necessário 2 titulações positivas de um anticorpo Feto morto
Diagnóstico: 1 critério clínico +
Tratamento: AAS 100mg e HEPARINA 1 laboratorial
INSUFICIÊNCIA DO CORPO LÚTEO Precoce
Tratamento: Progesterona  Progesterona
(Até o final do 1º Trimestre) Colo normal

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
COLO ABERTO COLO FECHADO
INCOMPLETO COMPLETO
INEVITÁVEL AMEAÇA
INFECTADO RETIDO
COLO ABERTO CLÍNICA CONDUTA COLO
CLÍNICA CONDUTA
FECHADO
Útero menor Úterouterino
menor e
Incompleto * Clindamicina + Gentamicina, no mesmo tempo do esvaziamento
com restos Esvaziamento Completo vazio (endométrio Orientação
(ainda tem
(endométrio
** Repouso > relativo:
uterino
não precisa ficar apenas deitada <e 15mm) não precisa internar, o
material)
15mm)
acompanhamento é ambulatorial, pois não há nada a se fazer no processo
Embrião vivo com Repouso**
Inevitável Útero Ameaça
Esvaziamento útero compatível Analgésico
(ainda não compatível com Embrião morto e Esvaziamento
uterino Retido
abortou) IG embrião útero menor uterino
Febre, odor ATB* + Diferença IIC de abortamento inevitável  ICC tem
Infectado fétido, Esvaziamento dilatação indolor, no abortamento tem cólica
leucocitose... uterino
Colo fechado: para diferenciar entre ameaça e aborto retido → USG
Colo aberto: para diferenciar entre incompleto e inevitável → esvaziamento
ESVAZIAMENTO
O limite é 12 semanas → formação óssea da criança (risco de perfuração do útero)
≤ 12 semanas AMIU (padrão-ouro, menos perfuração, lesão, aderência) ou curetagem

> 12 semanas Sem feto (incompleto): curetagem

Avaliar presença
de feto Com feto (retido / inevitável): Misoprostol ± curetagem
- Avaliar necessidade de curetagem após misoprostol

 Qualquer sangramento na gravidez, avaliar RH da mãe, pois qualquer sangramento pode fazer doença hemolítica

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Proliferação anormal do trofoblasto, com degeneração hidrópica
MOLA HIDATIFORME
BENIGNA - Completa
- Parcial
MALIGNA Mola invasora (+ comum)
 Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de sítio placentário

 A mola maligna não evolui apenas de uma mola benigna. A doença trofoblástica maligna pode acontecer a
partir de qualquer gestação, até mesmo uma normal e saudável.

A mola completa é quando um sptz (23x) fecunda um óvulo sem material genético, duplicando-se (46xx) e
formando uma célula diploide com material genético paterno. O embrião não se forma, tendo 20% de
chance de malignização.
A mola parcial possui material genético do pai e da mãe, porém com fecundação de 2 sptz em 1 óvulo,
formando uma célula triploide. Forma embrião (possui tecido fetal) e tem 5% de chance de malignização.

MOLA COMPLETA
MOLA PARCIAL

23 X
ÓVULO VAZIO 46 XX 23 X
23 X 69
 NÃO HÁ EMBRIÃO XXY
23 Y
 20% = MALIGNIZAÇÃO
 TEM TECIDO FETAL
 GENES PATERNOS (sptz. duplica o
 5% = MALIGNIZAÇÃO
material)
 TRIPLOIDE (69 XXY)

QUADRO CLÍNICO
Sangramento de repetição, vesículas, hiperêmese, hipertireoidismo, HAS/ PE precoce, ↑
uterino e em “sanfona”
↑↑ BETA-HCG → MOLA COMPLETA
Na mola parcial podemos ter beta normal
USG: imagens nodulares hipoecóicas → flocos de neve ou nevasca

TRATAMENTO
Esvaziamento uterino + histopatológico Vácuo-aspiração
Se prole definida
Histerectomia
> 40 anos
Vão regredir (não retirar)!
E os anexos? Os cistos teca-luteínicos presentes no ovário são fruto
de hiperestimulação hormonal e regridem!

CONTROLE DE CURA
Semanal até 3 negativos
β-hCG Após → mensal até 6 meses
* (USP-SP - Zugaib: quinzenal até 3 negativos)
Não pode engravidar  Contracepção eficaz Exceto DIU
SUGESTIVO DE MALIGNIZAÇÃO
3 valores em ascensão (em 2 semanas)
4 valores em platô (+ 10%)
QT com MTX
Metástases (+ comum pulmonar)
6 meses ainda positivo (questionável)

GRAVIDEZ ECTÓPICA
Gestação implantada fora da cavidade uterina

CLÍNICA β-hCG USG

Atraso menstrual, dor abdominal e
> 1500 (alto) Útero vazio
sangramento
Local mais comum: 98% TROMPA (1º AMPOLA / 2º ISTMO)
Fatores de risco: ectópica prévia, endometriose, tabagismo, raça negra, > 35 anos, cirurgia abdominal, DIP e
DIU (relativo)
Sangramento: é fruto de um estímulo endometrial fraco (reação de Arias-Stella) – todas as vezes em que a
mulher engravida existe um estímulo hormonal para que o endométrio se prepare para a gravidez. No caso
de uma gravidez ectópica, a produção hormonal é fraca (não é capaz de sustentar o endométrio) e ocorre
sangramento discreto.
o A única ectópica que pode cursar com hemorragia vaginal intensa é a ectópica cervical!
Rota  choque, sinal de blumblerg e proust (abaulamento de dor em fundo de saco)

TRATAMENTO
Ectópica íntegra e β-hCG declinante
EXPECTANTE
Seguimento: ↓ semanal β-hCG
Obrigatórios:
Ectópica íntegra
Condições ideais (prognóstico):
MEDICAMENTOSO
Sem BCF

Massa < 3,5 cm
METOTREXATE IM
β-hCG < 5.000
múltiplas doses ou
dose única
Comparar o 4º e 7º dia de β-HCG após o
MTX → deve ↓ 15%; caso contrário,
pode tentar de novo (se preencher os
critérios) – máx de 3 tentativas
CIRÚRGICO Ectópica íntegra
CONSERVADOR Desejo de gravidez
(mantém a trompa) SALPINGOSTOMIA LAPAROSCÓPICA
Ectópica rota
Prole completa
CIRÚRGICO RADICAL SALPINGECTOMIA
(retira a trompa) Laparoscopia (estável)
X
Laparotomia (instável)

SANGRAMENTO DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO

DPP, Placenta Prévia, Roturas
Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
Descolamento prematuro após a 20ª semana
Fatores de risco
  HAS, trauma, idade > 35, polidramnia, gemelaridade e drogas (tabaco / cocaína)
 Polidramnia e gemelaridade: útero distendido, quando a bolsa rompe ocorre retração uterina
súbita, descolando a placenta

Quadro clínico
Dor abdominal
SANGUE IRRITA Taquissistolia
O ÚTERO Hipertonia (útero lenhoso)
Sofrimento fetal agudo
Dor abdominal, taquissistolia, hipertonia, sofrimento fetal agudo, hemoâmnio e sangramento → o
hematoma retroplacentário irrita o útero, causando dor abdominal e contrações exacerbadas!
 Sangue escuro
 20% cursa com sangramento oculto

Diagnóstico
 Clínico
 Não é necessário USG!

Conduta
Via + rápida (cesariana) REALIZAR ANTES: AMNIOTOMIA
FETO VIVO 
- Parto iminente: vaginal
Diminui a pressão no hematoma
Via vaginal Diminui a infiltração miometrial
FETO MORTO Diminui tromboplastina para a mãe
- Se demorar: cesariana

Complicações
 Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
o Massagem FU + ocitócito (se não der certo: misoprostol via retal)
o Sutura de B-Lynch (diminui a chance de histerectomia)
o Ligadura hipogástrica / uterina
o Histerectomia (subtotal)
 Síndrome de Sheehan
o Necrose hipofisária com amenorreia
 CIVD
o Tromboplastina para a circulação materna
o Avaliação prática de coagulopatia: colher 8mL de sangue da paciente, colocar em tubo de
ensaio a 37°C (segurar o tubo na mão fechada – não balançar o tubo); sangue que coagula
em até 10 min e permanece firme por mais 15 min afasta coagulopatia

Placenta Prévia
 Placenta próxima ou sobre orifício interno do colo confirmada após 28 semanas
 Ocorre por falha na migração placentária após 28 semanas
 Classificação
 Marginal
 Parcial
 Total → indicação absoluta de cesárea

Fatores de Risco
 CIMET → Cesárea/curetagem, idade > 35, multiparidade, endometrite, tabagismo, gemelar

Quadro Clínico
 P – Progressivo
 R – Repetição USG: confirma o diagnóstico e classifica
 E – Espontâneo (para determinar conduta)
 V – Vermelho vivo (rutilante)
 I – Indolor
 A – Ausência de hipertonia e sofrimento fetal

Não realizar o toque vaginal!

Fazer exame especular primeiro!

CONDUTA NO SANGRAMENTO
A TERMO Interrupção
Depende do sangramento
PREMATUR
 Intenso → interrupção
O
 Escasso → expectante
VIA DE PARTO
TOTAL Sempre cesariana (indicação absoluta
PARCIAL A maioria cesariana
MARGINAL Avaliar parto vaginal

Complicações
 Apresentação anormal (não-cefálica), acretismo, puerpério anormal (hemorragia, infecção)

Acretismo Placentário
História típica: mulher com passado de ≥ 2 cesáreas anteriores e que nessa gravidez confirmou-se placenta prévia!
Diagnóstico
 Suspeita: placenta prévia + cesárea anterior
 Pré-natal: USG ou RNM
 Pós-parto: dificuldade de extração

CLASSIFICAÇÃO CONDUTA
Até a camada esponjosa Tentativa de extração manual
ACRETA
do endométrio (ainda há plano de clivagem)
INCRETA Até o miométrio
PERCRET Histerectomia
Até a serosa
A

Roturas
Rotura de Seio Marginal - o seio marginal é a extrema periferia do espaço interviloso
 Sangramento indolor, vermelho-vivo, espontâneo, periparto, tônus uterino normal e sem sofrimento fetal
  USG normal – diferencia de placenta prévia!
 Confirmação: histopatológica (após o parto)
 Conduta: sangramento discreto → bom prognóstico → parto vaginal

Rotura de Vasa Prévia – ruptura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo
 Fatores de risco: placenta bilobada, suscenturiada, inserção velamentosa de cordão
 Sangramento vaginal após amniorrexe + SFA
 Conduta: cesariana de urgência

Rotura Uterina
 Fatores de risco: multiparidade, Kristeller, parto obstruído, DCP, cicatriz uterina...
Sinal de Iminência
 Sinal de Bandl - anel separa corpo do segmento
 Sinal de Frommel - ligamentos redondos distendidos

Sinal de Rotura Consumada

 Fácil percepção de partes fetais
 Sinal de Clark → enfisema subcutâneo (crepitação à palpação abdominal)
 Sinal de Reasens → subida da apresentação fetal

Conduta
 Iminência: cesariana
 Consumada: histerorrafia ou histerectomia

DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL

Incompatibilidade ABO:
  Mais comum
 Não tem profilaxia
 Não exige sensibilização

Incompatibilidade Rh:
 Mais grave
 Tem profilaxia
 Exige sensibilização

SENSIBILIZAÇÃO
Mãe Rh – Pai Rh +
DU - Feto Rh +

Variante DU: caso a mãe seja DU (+), esta comporta-se como Rh+ e não entra no protocolo
Na primeira gestação ocorre a sensibilização. Na próxima gestação, se a criança for Rh (+), a mulher irá
produzir anticorpos e haverá hemólise (a doença é cada vez mais grave em gestações subsequentes, pois
haverá cada vez mais produção de anticorpos).

SEGUIMENTO
COOMBS INDIRETO (-) REPETIR COM 28, 32, 36 e 40
Não foi sensibilizada SEMANAS
< 1:16 MENSAL
COOMBS INDIRETO (+)
≥ 1:16 INVESTIGAÇÃO FETAL*
O Coombs indireto (+) nos indica a formação de anticorpos / sensibilização.

INVESTIGAÇÃO DA ANEMIA FETAL

Amniocentese (curva de Liley: bilirrubina) – não é mais utilizado

Doppler da cerebral média (não invasivo: Vmáx) – velocidade máxima > 1,5 sugere hemólise significativa →
encaminhar para cordocentese
Cordocentese: padrão ouro (diagnóstico / tratamento) – pode chegar a 3% de morte fetal (por isso não é o
primeiro exame a ser realizado)

IMUNGLOBULINA ANTI-D
Sangramento
Exame invasivo ou parto (ideal < 72h)
28 semanas
Só fazer se coombs indireto negativo!

COMO AVALIAR A IMUNOPROFILAXIA?

COOMBS INDIRETO EFETIVA: teste positivo*
TESTE DE
EFETIVA: teste negativo **
KLEIHAUER

(*) Coombs indireto positivo após aplicação da Ig (a Ig foi suficiente para destruir as hemácias fetais e ainda “sobrou”
anticorpos). Caso o coombs indireto não positive: fazer mais uma dose.
 O Coombs indireto deve negativar em até 3 meses pós-parto – caso não negative significa que a paciente foi
sensibilizada!
(**) Pesquisa de hemácias fetais na mãe