GABRIELLA PACHECO – MED102 OBSTETRÍCIA MEDCEL 2024

HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

Atinge 3% das gestações, busca imediata ao PS, exame clinico é fundamental e exame especular, evitar toque vaginal inicialmente.

Causas: Placenta previa, descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, rotura de vasa prévia, sangramento do colo no trabalho de parto, cervicites, pólipo
endocervical, ectrópio, câncer de colo de útero, trauma vaginal.

PLACENTA PRÉVIA
Definição: Placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero, após 26 ou 28 semanas de gestação.
Classificação mais atual:
• Placenta prévia: Recobre totalmente ou parcialmente o orifício interno do colo do útero.
• Placenta de inserção baixa: A borda placentária está inserida no segmento inferior do útero
em um raio de 2 cm do orifício interno, sem atingi-lo.

Classificação do Ministério da Saúde (2022): Nomear a partir de 22 semanas e confirmar diagnóstico

acima de 26 semanas.
• Centro-total ou completa: Recobre totalmente o orifício interno
• Centro-parcial ou parcial: Recobre parcialmente o orifício interno
• Marginal: A borda placentária atinge a borda do orifício interno
• Lateral ou baixa: Implantação no segmento inferior, sem atingir o orifício interno.

Fenômeno de Migração Placentária:

• Placenta cobrindo o orifício por > 2 cm: Probabilidade de resolução com > 26 semanas é 0%
• Placenta > 2 cm do orifício: Probabilidade de resolução com > 26 semanas é 100%
• Placenta < 2 cm do orifício: Probabilidade de resolução com > 26 semanas é 89%

Incidência: 5 a cada 1.000 partos, tem aumentado com o número de cesarianas e é 5 vezes mais comum em multíparas.
Fatores de risco: Endométrio desfavorável ou “lesionado”
• Parto cesárea anterior
• Idade materna avançada
• Multiparidade
• Cicatrizes uterinas previas
• Curetagens anteriores
• Tabagismo
• Técnicas de reprodução assistida
• Gemelaridade: Pelo maior tamanho da placenta
• História pregressa de placenta prévia

Fisiopatologia: Decidualização inadequada acaba por forçar o embrião a buscar outras regiões para implantar. Em geral, a
placenta se encontra no fundo uterino, mais vascularização. "Nidação tardia".
Clínica: Sangramento genital indolor, sem causa aparente (imotivado), de início e término súbito, reincidente, progressivo, de
coloração vermelho vivo (rutilante), tônus uterino normal, vitalidade fetal preservada.

Diagnóstico: História clínica, exame especular, não realizar toque vaginal.

• Exame de escolha: Ultrassonografia obstétrica transvaginal (Padrão-ouro).
• Suspeita de acretismo placentário: RNM
Conduta:
• Gestações pré-termo com sangramento controlável: Internação, estabilização materna e fetal, exames laboratoriais, investigação com exames de
imagem, repouso relativo, medidas de prematuridade, interrupção na maturidade fetal (36 semanas).

• Feto a termo (37 semanas ou mais): Parto.

o Placenta previa completa ou centro total: Cesárea programada, radiologia intervencionista em caso de suspeita de acretismo.
o Parto vaginal: É possível desde que haja bom controle de sangramento, sala cirúrgica de fácil acesso e amniotomia precoce.

• Feto morto: Parto.

o Placenta previa completa ou centro total: Cesárea
o Demais casos: individualizados.
Complicações:
• Apresentações anômalas
• RCF
• RPMO
• Sofrimento fetal
• Hemorragia do 3º e 4º períodos: Atonia uterina
• Acretismo placentário
• Mortalidade perinatal

ACRETISMO PLACENTÁRIO
Conceito: Placenta aderida de maneira anormal na parede uterina, com ausência parcial ou total da decídua basal e penetração patológica no útero. Acretismo é
altamente provável em gestantes com placentas prévias (e de implantação anterior baixa) após uma ou mais cesáreas.

Avaliação: Ultrassonografia transabdominal e endovaginal completa da interface entre a placenta e o miométrio, entre 18 e 24 semanas com repleção vesical
entre 200 e 300 mL

Classificação:
• Placenta acreta: Quando as vilosidades coriônicas se aderem ao miométrio, sem invadi-lo.
• Placenta increta: Quando as vilosidades coriônicas invadem o miométrio.
• Placenta percreta: Quando as vilosidades coriônicas invadem toda a espessura do miométrio até a serosa, podendo chegar a órgãos adjacentes.
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Diagnóstico: Ultrassonografia com Doppler (Padrão-Ouro), RNM.

Tratamento:
• Maternidade terciária: Banco de sangue, UTI materna/fetal
• Programar parto entre 34 - 36 semanas
• Radiologia intervencionista: Oclusão temporária das ilíacas internas
• Cesárea + histerectomia total
• Acretismo focal:
o Sutura compressiva de Cho
o Pontos de captonagem
o Tamponamento com balão intrauterino

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

Definição: É a separação total ou parcial da placenta normalmente inserida, antes da expulsão do feto em gestações acima de 20 semanas, ocorre em 1% a 2%
das gestações, alta morbimortalidade maternofetal.

Classificação de Sher:
• Grau I: Assintomático ou sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina, vitalidade fetal preservada, sem repercussões hemodinâmicas e
coagulopatia materna. Diagnóstico após o nascimento, por presença de coágulo retroplacentário.

• Grau II: Sangramento genital moderado, com hipertonia uterina, vitalidade fetal prejudicada (feto vivo), repercussões hemodinâmicas na mãe, queda
do nível de fibrinogênio.

• Grau III: Óbito fetal e alterações mais acentuadas de hipotensão arterial materna e hipertonia uterina.
o Grau IIIA: Sem coagulopatia instalada.
o Grau IIIB: Com coagulopatia instalada.

Fatores de risco:
• Síndromes hipertensivas (50%)
• Traumas abdominais: Automobilísticos
• RPMO
• Trombofilias
• Descompressão uterina abrupta
• Tumores uterinos
• Tabagismo
• Uso de drogas: Cocaína
• Histórico de DPP: Recorrência de 10 a 15 vezes
• Idade materna avançada
• Amniocentese/Cordocentese
Fisiopatologia: Trauma (20%) x Alterações na evolução da interface útero placentária, fragilidade vascular.

Clínica: Sangramento vaginal escurecido, dor abdominal súbita e intensa, hipertonia uterina, vitalidade fetal prejudicada (bradicardia), bolsa das águas tensas,
hemoâmnio, aumento da altura uterina. Hemorragia externa (80%) e hemorragia oculta (20%).

Diagnóstico: Clínico.
Tratamento:
• Estabilização hemodinâmica materna

• Reposição volêmica.

• Exames: Hemograma, plaquetas, tipagem sanguínea, coagulograma, exames

de rotina para doenças hipertensivas, se apropriado.

• Feto vivo e viável: Resolução da gestação

o Via de parto: Via mais rápida. Cesárea na maioria das vezes.
§ Parto vaginal: É possível se feto sem sinais de
sofrimento e gestante estável, amniotomia precoce,
uterotonicos, monitorização fetal continua, "parto
taquitocito".

• Feto morto: Resolução da gestação pela via com menor risco materno.
o Parto vaginal: Se menor que 6 horas de evolução, sem sinais de coagulopatia.
o Cesárea: Indicada frente a risco materno iminente.
Complicações: Útero de Couvelaire (apoplexia útero placentária) ocorre invasão do miométrio pelo sangramento retro placentário, leva a disfunção contrátil e
hipotonia uterina.
Descolamento crônico: Hemorragia leve, crônica, intermitente. Oligoâmnio, restrição de crescimento fetal e pré-eclâmpsia, RPMOPT, hematoma placentário.
• Anatomopatológico da placenta: Lesões crônicas, como deciduite crônica, necrose decidual, vilite, vasculopatia decidual, infarto placentário, trombose
intervilositária e deposição de hemossiderina.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA PLACENTA PRÉVIA
Início Súbito, grave desde o começo Insidioso, gravidade progressiva
Hemorragia Oculta em 20% dos casos, única Visível, de repetição
Dor Dolorosa Indolor
Sangue Escuro Rutilante, vermelho “vivo”
Sofrimento fetal Grave e precoce Ausente ou tardio
Hipertonia Típica Ausente
Hipertensão Típica Rara
Estado materno Sinais de anemia grave não mantem relação com as perdas sanguíneas externas Sinais de anemia proporcional às perdas sanguíneas
USG Pode ser normal, diagnóstico clínico Confirma o diagnóstico