GABRIELLA PACHECO – MED102 GINECOLOGIA MEDCEL 2024

CÂNCER DE MAMA
Introdução: Câncer mais comum nas mulheres, excetuando o câncer de pele não melanoma.

Fatores de risco:
• Principais: Idade e sexo. Quanto mais velha, maior o risco de câncer de mama, sobretudo após os 50 anos.
• História familiar em familiares de 1º grau.
• Mutação do gene BRCA-1 (braço longo do cromossomo 17): 72% de câncer de mama e 44%
de câncer de ovário.
• Mutação do gene BRCA-2 (braço longo do cromossomo 13): 69% de câncer de mama e 17%
de câncer de ovário.
• Síndrome de Li-Fraumeni: Mutação do gene Tp53 (cromossomo 17), gene ‘’guardião do
genoma’’. Relação com câncer de mama, osteossarcoma, sarcoma de partes moles, leucemias
e tumores adrenais.
• Síndrome de Cowden: Mutação do gene PTEN. Reação com câncer de mama e Preoide.
• Menarca precoce, menopausa tardia, terapia hormonal ou ACO (risco pequeno), pois é um
câncer hormônio dependente (maior exposição ao estrogênio).
• Nuligestação, primeira gestação tardia ou ausência de amamentação.
• Irradiação no tórax antes dos 30 anos.
• Aumento da densidade mamária na mamografia em paciente pós-menopausa.
• Obesidade: Gordura aumenta a produção de estrona.
• Álcool: Risco muito maior.

Rastreamento:
• Autoexame: MS não recomenda o autoexame.
• Exame clínico: MS não é a favor nem contra.
• Mamografia: Imprescindível.
o A par]r de 50 anos e até 69 anos, a cada 2 anos.

Pacientes de alto risco:

• Ressonância magné]ca bilateral com contraste a par]r dos 25 anos, anualmente. A par]r de 30 anos, associar a mamografia, anualmente, realizando
um exame de imagem (RNM ou MMG) a cada 6 meses.

• Se mutações gené]cas específicas, se desejo da paciente, é possível realizar a mastectomia redutora de risco, isto é, mastectomia radical bilateral
com colocação de próteses, reduzindo o risco de 90 a 95% do risco de desenvolver câncer de mama. Ainda há risco de desenvolver o câncer de mama,
pelo tecido glandular remanescente. Após a gestações, também é possível a salpingooforectomia bilateral, para reduzir os riscos de câncer de ovário.

Clínica:
• Nódulos endurecidos e fixos.
• Achado mamográfico de nódulos e microcalcficações.
• Derrame papilar, principalmente em água de rocha.
DiagnósPco: Biópsia por agulha grossa (core biopsy) com re]rada de fragmentos do nódulo para diagnós]co defini]vo.
• Se houver discordância dos exames complementares: Sempre considerar o Bi-RADS mais alto.

DiagnósPcos diferenciais:
• Fibroadenoma.
• Esteatonecrose.
• MasPtes e abscessos.
• Tumor Phyllodes.

Tipos histológicos:
• Carcinoma ductal: 75 a 80%.
o Carcinoma ductal in situ: Proliferação de células para dentro do ducto, não ultrapassando a membrana basal e não havendo metástase.
Ocorre necrose no interior do ducto, formando microcalcificações em distribuição linear.

o Carcinoma ductal infiltrante (carcinoma invasivo do ]po não especial): Invasão da membrana basal, com capacidade de metástase.
Formação de nódulos com espículas.
o Carcinoma lobular (carcinoma invasivo do ]po especial): 2º Ppo histológico mais comum. Não tem uma apresentação de imagem tão
clássica, sendo mais dijcil de iden]ficar.
Imuno-histoquímica:
• Receptores de estrogênio.
• Receptores de progesterona: Presença de receptor de progesterona posiPvo indica melhor prognós]co.
• Ki-67: índice de mitose no corpo. Quanto mais alto o ki-67 (>14%), pior prognós]co.
• HER-2 ou c-er-B2: Proteína de membrana que es]mula a proliferação celular. Quanto maior a expressão, pior prognós]co.

SubPpos moleculares:
• RE+/ RP+/ HER-2-/ ki-67 < 14%: Luminal A. Melhor prognósPco.
• RE+/ RP+/ HER-2-/ Ki-67 ≥ 14%: Luminal B.
• HER-2+, independente dos receptores hormonais: HER-2. Se luminal HER-2, HER-
2+ e receptores hormonais posiPvos. Já há terapia alvo para o HER-2, apesar do
prognósPco desfavorável.
• RE-/RP-/HER-2-: Triplo nega]vo. Tumor basal, com chance de mais metástases e
pior prognósPco. Não há tratamentos específicos ainda.
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Tratamento cirúrgico: Normalmente, a 1ª abordagem.
• Cirurgia radical da mama ou mastectomia:
o Indicações:
§ Tumor com tamanho ≥ 1/5 do tamanho da mama.
§ Dificuldade na realização de radioterapia.
§ Gestantes no 1º ou 2 trimestres e a gestação segue o curso natural.
§ Radioterapia prévia: Só se realiza uma vez em um mesmo lugar.
§ Tumores mul]cêntricos.
• Cirurgia conservadora da mama, setorectomia ou quadrantectomia: RePrada do tumor com uma margem de segurança, seguida de radioterapia.
o Indicações:
§ Tumor com tamanho < 1/5 do tamanho da mama.
§ Gestante no 3º trimestre de gestação, realizando-se radioterapia após a interrupção da gestação.
• Linfonodo sen]nela: É o primeiro linfonodo da axila que recebe a drenagem linfáPca da mama, idenPficado na cirurgia com corante azul patente ou
radiofármaco tecnécio, rePrado e enviado para análise patológica para determinação de metástase.
o Se posi]vo: Estudos demostram que a linfonectomia axilar não altera sobrevida global e tempo de sobrevida livre de doença em todos os pacientes
§ Não realizar linfadenectomia (esvaziamento axilar) se:
• Se cirurgia conservadora, devido à posterior realização de radioterapia.
• Tumores de até 5 cm.
• Até 2 linfonodos sen]nelas posi]vos.
• Primeira intervenção, ou seja, não pode ter passado por uma quimioterapia neoadjuvante.
Tratamento adjuvante:
• Radioterapia: Tratamento local.
o Sempre indicada em cirurgia conservadora.
o Na cirurgia radical:
§ Limites comprome]dos.
§ Pele e parede torácica.
§ Mais de 4 linfonodos posi]vos.
• Quimioterapia: Tratamento sistêmico. Geralmente com antraciclinas e taxanos.
o Possíveis indicações: Cálculo de risco por algorítmos.
§ Linfonodo axilar posi]vo.
§ Idade da paciente: Quanto mais precoce, maior a chance de haver benejcio com a quimioterapia.
§ Imuno-histoquímica: Tumores com pior imuno-histoquímica.
Tratamento neoadjuvante:
• Quimioterapia neoadjuvante ou quimioterapia primária
o Indicação:
§ Tumores volumosos.
§ Tumores triplo nega]vos.
§ Teste da quimiossensibilidade do tumor in vivo.

• Hormonioterapia: An]-hormônio para bloquear o receptor de estrogênio e progesterona.

o Tamoxifeno: Antagonista do receptor de estrogênio na mama. Disponível no SUS.
o Inibidores de aromatase: Alguns trabalhos demonstraram respostas melhores do que o tamoxifeno, usados após a menopausa.
§ Anastrozol.
§ Letrozol.
• Terapia alvo ou imunoterapia:
o Trastuzumabe: Bloqueia os receptores HER-2, por 1 ano.
Resumindo:
• Receptor de hormônio posi]vo: Hormonioterapia.
• Receptor HER-2: Trastuzumabe.
• Receptor de hormônio e HER-2: Hormonioterapia e Trastuzumabe.
Carcinoma in situ – Câncer sem capacidade de gerar metástases, e por isso, realizar setorectomia com radioterapia e sem a técnica de linfonodo sen]nela.
Fatores prognósPcos:
• Recidiva local:
o Estado das margens.
o Grau nuclear.
o Tamanho do tumor.
o Tipo histológico.
• Recidiva sistêmica: Status axilar.
Casos especiais:
• Carcinoma inflamatório: Câncer de mama que produz células tumorais que embolizam para os vasos linfáPcos da pele. Há uma proliferação de células
tumorais na derme, com aspecto de mas]te. Na maioria das vezes, é a paciente tratada para masPte sem melhora. PrognósPco ruim.
o Tratamento: Quimioterapia neoadjuvante e posterior mastectomia.
• Carcinoma ou doença de Paget: Tumor da aréola e do mamilo. Queixa de prurido e lesão na região acomePda. Confundida com eczema.
o Se houver dúvida, realiza-se teste terapêu]co com cor]coide tópico (Clobetazol por 7 dias), se houver melhora é eczema.
o Tratamento: Setorectomia específica, centralectomia.
• Câncer de mama no homem: Prevalência de 1 em cada 135 mulheres, normalmente relacionado com a mutação do BRCA-2.
o Tratamento: Cirurgia radical.

• Câncer de mama na gestante: A mama muda durante a gestação, é diucil senPr um nódulo. DiagnósPcos tardios. A paciente não deve passar por
radioterapia.