CARCINOMA DE CELULAS DE MERKEL:

EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO, ESTADIAMENTO E

TRATAMENTO

Setor de Melanoma e Pele

Aula 11
Residente: Vinicius de S. Naves
INTRODUÇÃO

• Tumor neuroendócrino da pele

• 40x menos comum que o melanoma,
mas com maior mortalidade (33% x
15%)
• Originado a partir da célula de
Merkel da camada basal
• Tratamento controverso

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EPIDEMIOLOGIA

• Aumento de incidência (3x nos ultimos 15 anos) devido imunohistoquimica

e diagnostico patológico.
• Aumento de pessoas com mais de 65 anos com dano solar.
• Incidencia de 0,23 por 100,000 em brancos para 0,01 por 100,000 negros.
• Mais comum em homens (2:1)
• Incidencia aumenta com a idade
• 0,1 para 1 para 9,8 nos grupos de 40 a 44, 60 a 64 e > 85 anos a cada
100,000 individuos.
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FATORES DE RISCO

• Pele clara – 95% dos casos

• Idade – aumento de risco de 20x a cada 20 anos
• Sexo masculino
• Imunossupressão – transplantados e HIV
• Exposição solar

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APRESENTAÇÃO CLINICA

• Nódulos intracutâneos de crescimento rápido

• Indolor, brilhante, firme, cor de carne ou
vermelho azulado
• Ulcerações e crostas são infrequentes.
• Geralmente surgem em áreas de exposição solar.
• 43% em cabeça e pescoço; 24% nos membros superiores;
15% nos membros inferiores; 11% no tronco; 9% em outras
áreas.
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APRESENTAÇÃO CLINICA

• Diagnóstico diferencial com: Cisto, CBC, CEC, melanoma, linfoma cutâneo,

tumor anexial.
• Considerar: Dermatofibrossarcoma protuberans; ceratoacantoma;
neuroblastoma.

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PATOLOGIA

• Painel imunohistoquimico: Citoceratina-20, em que o ponto perinuclear é

patognomônico de carcinoma de células de Merkel.
• 3 subtipos sem implicações terapêuticas ou prognósticas:
• Intermediário; pequenas células; trabecular 7
DIAGNÓSTICO

• Frequentemente diagnosticado como patologia benigna ou em estágios

avançados
• Acrômio: AEIOU, indicando biopsia tendo 3 destas características
• Assintomatico
• Expansão rápida
• Imunossupressão
• Old – Mais de 50 anos
• UV – exposição à luz UV em pele clara
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DIAGNÓSTICO
Dermatoscopia
• Nodulo avermelhado
em pele com danos
solar
• Padrão vascular
polimórfico com vasos
lineares em base rósea.

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ESTADIAMENTO

• Exame físico com avaliação de toda a pele e linfonodos regionais

• Realizar exames de imagem em todos os pacientes diagnosticados
• PET-CT ou TC de tórax, abdome e pelve
• Metastase para o SNC é rara, RNM se sintomas
• Metastase oculta em 13% dos pacientes
• Sorologia para papilomavirus de celulas de Merkel
• Paciente em imunossupressão – reduzir terapia
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ESTADIAMENTO

• Doença metastática – estádio IV – metastase a distância para a pele,

subcutâneo, linfonodos ou outros orgãos. Avaliar terapia sistêmica.
• Doença locorregional – estadiamento clinico e patológico.
• Linfonodo sentinela indicado para pacientes sem sinais de acomentimento
linfonodal ou de metastase, ser realizada junto com a terapia definitiva do
tumor.
• 5 anos de sobrevida em paciente com linfonodo sentinela negativo

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ESTADIAMENTO

• Estadio I – Tumor primário ≤ 2 cm sem acometimento linfonodal

• Estadio II – Tumor primário > 2 cm (T2 ou T3) ou com invasão de osso,
musculo, fascia ou cartilagens (T4), sem envolvimento linfonodal
• Estadio III – Presença de metástase em transito ou doença linfonodal
• Estadio IV – Presença de matástase.

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 TRATAMENTO
Linfonodos clinicamente negativos:
• Linfonodo sentinela
• Tratamento definitivo do tumor primário
• Indicar RT para paceinte com alto risco de doença linfonodal, mesmo com LS negativo
• Imunossupressão crônica ou possível falso-negativo
• LS positivo – RT (50 – 60 Gy) ou linfadenectomia regional
• Após linfadenectomia:
• Linfonodo único, sem extensão extracapsular – vigilância
• Múltiplos linfonodos ou extracapsular – RT
• 1/3 dos paciente com linfonodos clinicamente negativos terão LS positivo.
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 TRATAMENTO
Linfonodos clinicamente negativos:
• Linfonodo sentinela não realizado – por comorbidades ou tumor com baixo
risco.
• Radioterapia eletiva com 46 a 50 Gy.

• Fatores de risco: tumor primario > 1cm, imunossupressão de celulas-T

crônica, HIV, ALC, transplante, cabeça e pescoço e invasão linfovascular

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 TRATAMENTO
Linfonodos clinicamente positivos:
• Biopsia linfonodal
• Biopsia excisional caso PAAF negativa.
• Tratamento do tumor primário
• Biopsia linfonodal positiva – Linfadenectomia + RT (em casos de doença
extranodal)
• Biopsia linfonodal negativa – Vigilância
• Biopsia linfonodal indeterminada – RT

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 TRATAMENTO
Linfonodos clinicamente positivos:

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 TRATAMENTO
TUMOR PRIMÁRIO
• Após estadiamento linfonodal
• Ressecável – Ressecção com margens amplas de 1cm
• Avaliar radioterapia adjuvante caso margens comprometidas ou insuficientes.
• 20% de recorrência para margens menores de 1cm
• RT após cirurgia de Mohs
• RT adjuvante quando: Tumor > 1cm; margens microscópicas comprometidas ou
limitadas; invasão linfovascular; cabeça e pescoço; imunocomprometidos
• Irressecável – RT definitiva - 60 a 66 Gy
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 TRATAMENTO
DOENÇA LOCORREGIONAL
• Os pacientes tem uma alta propensão em desenvolverem recorrência
locorregional ou doença metastática.
• Indicado tratamento cirurgico + RT
• Pacientes com doença avançada ou metastática, indicado imunoterapia ao invés
de QT. (2C)
• Avelumab ou pembrolizumab

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PROGNÓSTICO

• O estadiamento é o fator prognóstico mais importante (AJCC)

• Sobrevida baseada em estudo do NCDB em 9387 pacientes:
• Doença local (65%) – 55,6% de sobrevida em 5 anos

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SEGUIMENTO

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 PROGNÓSTICO

• 90% das recorrências acontecem em 2 anos do diagnóstico.

• Local mais comum é para o linfonodo ou a pele adjacente.
• Recorrência está relacionada ao estadiamento da doença no diagnóstico
• Os que não apresentam recorrência em 3 a 5 anos são considerados curados.
• Cirurgias agressivas, amputações e QT para doença de baixo risco podem gerar
mais complicações sem benefício nos resultados.

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 REFERÊNCIAS

• PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del carcinoma de células de
Merkel. Bethesda, MD: National Cancer Institute
• Fitzpatrick T. B. & Wolff K. (2008). Fitzpatrick's dermatology in general medicine (7th ed.).
McGraw-Hill Medical.
• https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-recurrent-and-metastatic-merkel-cell-carcinoma?
search=merkel&source=search_result&selectedTitle=3~90&usage_type=default&display_rank=3
• https://www.uptodate.com/contents/staging-treatment-and-surveillance-of-locoregional-merkel-
cellcarcinoma?
search=merkel&source=search_result&selectedTitle=1~90&usage_type=default&display_rank=1#H1639067
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• https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-of-merkel-cell-
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