Tumores esofágicos – Gastroenterologia

- Tumores benignos:
São muito menos frequentes que os malignos. Caracteristicamente são
assintomáticos e descobertos incidentalmente em um exame radiológico e
endoscópico, mas podem estar associados a queimação retroesternal.
- Tumores epiteliais benignos:
a) Papilomas de células escamosas:
São raros, em cerca de 3% dos tumores benignos. São geralmente
pequenos, brancos ou rosados e sésseis, geralmente de localização distal. A
biópsia é segura e não há tendência de recorrer. Histologicamente são projeções
digiformes da lâmina própria, recobertas por epitélio escamoso hiperplásico.
Especula-se sobre a associação com o papiloma vírus.
b) Adenomas:
São benignos, mas considerados displásicos, com potencial de
malignização. Podem ser sésseis ou pedunculados.
c) Pólipos inflamatórios:
São as lesões benignas mais comuns. Ocorrem no terço distal ou JEG e
está associada ao refluxo esofagogástrico. A ressecção endoscópica permite o
diagnóstico histológico e a cura.
d) Cisto esofágico:
São lesões congênitas, decorrentes do sequestro de células embrionárias
durante o crescimento do mesoderma que separa o trato digestivo superior e do
trato respiratórios.
- Tumores benignos não epiteliais:
a) Leiomioma:
É o tumor não epitelial mais comum; em geral único e localizado no terço
inferior do esófago. São assintomáticos, mas podem causar disfagia,
desconforto retroesternal e hemorragia. Na radiografia as margens estão
deprimidas e epitélio regular, na endoscopia há tumoração arredondada e com
a mucosa integra. O diagnóstico é feito pela ultrassonografia endoscópica
b) Tumor de células granulosas:
Células granulosas originadas de células neurais ocorrem geralmente no
terço distal. Endoscopicamente possuem base larga, com mucosa normal, são
rosados e de consistência borrachosa. Pode-se observar as lesões, realizar
polipectomia e cirurgia. Tumores com mais de 4 cm devem ser ressecados.
 Tumores malignos
- Incidência:
Em 90% das vezes o câncer é de células escamosas ou
adenocarcinomas.
- Aspectos patológicos:
Podem ocorrer vários tipos de tumores: melanomas, leiomiossarcomas,
carcinoides e linfomas. Em mais de ¾ dos casos sua localização é distal, pode
ocorrer também nos locais de compressão da aorta e traqueia.
- Fatores etiológicos no carcinoma espinocelular:
São tabagismo, consumo exagerado de álcool, idade avançada (40-70
anos), Síndrome de Plummer-Vinson, outros tumores da cabeça e do pescoço e
radioterapia para tumores no tórax e mediastino. A irritação crônica da mucosa
também está ligada a esses tumores e ocorrem nos casos de acalasia,
divertículos, consumo de líquidos muito quentes e ingestão de cáusticos. A tilose
palmar é uma condição genética associada ao maior risco de desenvolvimento
desse tumor.
- Fatores etiológicos no adenocarcinoma:
São refluxo gastroesofágico crônico (esófago de Barret), obesidade e
idade avançada.
- Apresentação clínica:
O principal sintoma é a disfagia seguido por odinofagia (relacionada a
ulceração). Há relato de hiporexia e perda ponderal, que quando acentuada
mostra mau prognóstico. Dor torácica (retroesternal) e irradiada para as costas
ocorrem nos casos de infiltração nervosa. Outros sintomas menos comuns são
sialorreia, regurgitações, tosse e rouquidão.
O aparecimento dos sintomas está associado a obstrução de 2/3 da luz
esofágica e a essa altura há infiltração transmural e metástase linfonodal. Há
casos de formação de fístula traqueobrônquica.
- Diagnóstico e estadiamento:
O estadiamento é feito a partir da escala proposta pelo AJCC. A variável
T depende apenas da profundidade de penetração da lesão. O acometimento
linfonodal além dos peritumorais (N1) é considerada metástase.
No estadiamento clínico, que leva em consideração o tamanho da lesão,
é baseado na história clínica, exame físico (linfonodos supraclaviculares e
cervicais), biopsia, exames laboratoriais, endoscopia e exames de imagem.
O esofagograma apenas detecta as estenoses ou obstruções quando o
tumor está deveras avançado. A TC (torácica e abdominal superior) está
indicada na avaliação lesão e das estruturas adjacentes, além de metástases
pulmonares e hepáticas. A endoscopia permite a realização de biópsia, localizar
o tumor em relação aos dentes incisivos e a JEG, ver a extensão tumoral e o
padrão macroscópico de crescimento (infiltrativo, vegetante e ulcerado).
Pacientes com rouquidão e hemoptise devem realizar broncoscopia para
determinar se há comprometimento do nervo laríngeo recorrente ou fístula
traqueoesofágica. O ultrassom é útil para identificar a profundidade da lesão (T
– 80-90%) e o acometimento linfonodal (N – 70-80%). A TC apresenta
sensibilidade de 70% para o T e 50-70% para o N.
A sobrevida dos pacientes em 5 anos após o diagnóstico é de: 95% -
estágio 0, 50-80% - estágio I, 30-40% - estágio II-A, 10-30% estágio II-B e 10-
15% no estágio III. Pacientes com estágio IV têm sobrevida menor que 1 ano.
- Tratamento:
a) Tumor inicial (TisN0M0 e T1N0M0):
Os tumores restritos à mucosa do órgão ou que se localizam-se na
camada superficial da submucosa devem ser tratados por via endoscópica,
quando possível. A ecoendoscopia é essencial para avaliar a profundidade e o
risco de metástase linfática.
Caso o tumor sejam intramucosos, acometam a camada profunda da
submucosa e houver suspeita de metástase linfonodal deve-se realizar a
esofagectomia e by-pass. Nesse caso deve-se pesar os riscos e os benefícios
da cirurgia, uma vez que a maioria dos pacientes apresentam estado geral ruim.
A via de acesso pode ser transtorácica ou transiatal. Nos tumores no esófago
distal, em especial os adenocarcinomas, há recomendação da linfadenectomia
no mediastino inferior e no tronco celíaco. A radioterapia e quimioterapia pré- e
pós-operatórias não mostram aumento da sobrevida dos pacientes.
b) Tumor avançado (T2N1M0/T3N1M0/T4N1M0/TXNXM1):
Nesta fase a cura é uma exceção e a recidiva ocorre em 50% dos casos
em aproximadamente 2 anos. Não há indicações cirúrgicas nesses casos.
A radioterapia e a quimioterapia conseguem controlar a doença
locorregionalmente e devolver a capacidade de alimentação com
morbimortalidades aceitáveis. A endoscopia alivia a disfagia e trata as fístulas
traqueoesofágicas. Também são utilizadas próteses esofágicas que aliviam a
disfagia de modo imediato, porém há chances (5-20%) de ocorrer crescimento
tumoral dentro da prótese. A injeção de substâncias que causam necrose
diretamente no tumor é uma opção barata, porém não há como controlar a
extensão da necrose e pode haver perfuração do órgão.
Nos casos em que não há melhora está indicada a gastrotomia ou
jejunostomia
c) Complicações:
Necrose do órgão transportado (by-pass), deiscência das suturas, fístulas,
mediastinite e sepse.
- Carcinoma de pequenas células:
Lesão agressiva e de pior prognóstico e não há consenso sobre a melhor
abordagem na literatura. Em tumores ressecáveis a esofagectomia com
linfadenectomia é o tratamento de primeira escolha. A radioterapia e a
quimioterapia não trazem benefício.
- Melanoma:
Doença rara e predomínio em idosos. Geralmente o diagnóstico é tardio
e já há metástases pelo fígado, mediastino e pulmão. O tratamento cirúrgico é o
mais utilizado tendo uma sobrevida de 42,5% em 5 anos enquanto as outras
modalidades possuem taxa de 0%.