Função Pulmonar.

Para um paciente se submeter a uma ressecção cirúrgica

bem sucedida, ele deve ter funções pulmonares adequadas para tolerar a perda de
tecido do pulmão. Uma avaliação simples seria subir até três lances d escada com o
paciente. Aqueles que conseguem subir essa distância sem ficar ofegantes irão
tolerar a remoção de um lobo do pulmão. Outras “regras” são: paciente não deve ter
retenção de CO2 e um volume expirado forçado em um segundo (FEV 1) s=de 1 litro,
para também tolerar uma toracotomia. Quando for possível realizar uma
pneumonectomia, uma perfusão por ventilação pode auxiliar na estimativa de uma
possível função residual, após a remoção de um pulmão. Se FEV 1 tende a ser
abaixo de um litro, o paciente apresentará uma insuficiência respiratória crônica
após a cirurgia.
Avaliação de Metástases. Estudos da função de eletrólitos, cálcio e fígado são
indicados em pacientes com câncer de pulmão, a fim de avaliar as possibilidades de
metástases e síndromes paraneoplásicas.
Em casos de câncer de células não-pequenas, o teste para verificar a
ocorrência de disseminação das metástases extratorácicas é apropriado somente
quando há sinais e sintomas específicos. Assim, se não houver sinais ou sintomas
de metástases neurológicas ns ossos, será improvável que explorações cerebrais ou
ósseas sejam reveladoras. Indica-se a exploração por ultrassom ou tomografia
computadorizada do fígado, quando os testes hepáticos apresentarem resultados
anormais. Por outro lado, no carcinoma de células pequenas, a exploração hepática
e biópsias da medula óssea são indicadas, considerando a comum ocorrência de
doença disseminada.

Tratamento

Com a afirmação histológica do tipo de câncer de pulmão, pode-se instituir o

tratamento adequado ao tipo específico.

Câncer de Pulmão de Células Não-pequenas (CPCNP)

Ao diagnóstico, 60% dos pacientes com CPCNP são inoperáveis. A

lobectomia é o tratamento de escolha para candidatos à cirurgia – pacientes no
Estágio I, II e alguns do Estágio III. Se a pneumonectomia for realizada, a
mortalidade operatória é de 7%, devido à formação de fístula brônquica e empiema,
enquanto que com a lobectomia a mortalidade por cirurgia é de 3%. A mortalidade
por essa cirurgia torácica é mais alta em pacientes mais idosos e em indivíduos com
arritmias cardíacas. As contra indicações mais importantes para cirurgia são:
 Doença em Estágio IIIB ou IV(Tabela 5)
 Rouquidão com paralisia de corda vocal
 Síndrome da veia cava superior
 Função pulmonar insuficiente
 Doença cardíaca grave (insuficiência , arritmia, infarto recente do miocárdio)
Tabela 5. Novo sistema internacional de estadiamento: estadiamento por
agrupamento.

TXN0M0 Carcinoma oculto com secreções broncopulmonar, contendo

células malignas, porém sem outra evidência de tumor primário
ou de metástase aos linfonodos regionais ou à distância.
Estádio 0 Carcinoma in situ
Tis N0M0
Estádio I Um tumor que pode ser classificado T1 ou T2 sem qualquer
T1N0M0 metástase aos gânglios ou metástase à distância.
T2N0M0

Estádio II Qualquer tumor classificado com T1 ou T2 com metástase aos

TIN1M0 linfonodos somente na região peribrônquica ou hilar ipsilateral.
T2N1M0
Estádio IIIA Um tumor que pode ser classificado com T3 sem metástase
T3N0M0 ganglionar ou com metástase limitada aos linfonodos
T3N1M0 peribrônquicos, hilar e mediastinal. Incluem-se também, os
T2N2M0 tumores T1 e T2 que se metastatizaram somente ao nível dos
T3N2M0 linfonodos mediastinais ipsilaterais.
Estádio IIIB Qualquer tumor que se estende além de T3 ou qualquer tumor
Qualquer T, N3, com comprometimento de linfonodos supraclavicular ou
M0. mediastinal contralateral ou qualquer tumor com efusão pleural
T4, qualquer N, maligna, porém sem evidência de metástase à distância.
M0.
Estádio IV Qualquer tumor com disseminação metastática à distância.
Qualquer T
qualquer N, M1.

Em pacientes não candidatos á cirurgia, aradioterapia é o tratamento

adequado. Doses de 60GY podem esterilizar o CPCNP. A radioterapia é também
utilizada em pacientes, após ressecção cirúrgica, quando se verificar
comprometimento dos linfonodos mediastinais. Nesta situação, a sobrevida global
não é melhor, porém a taxa de recidiva local no tórax é reduzida. A radioterapia
geralmente causa esofagite temporária. A pneumonite aguda por radiação ocorre 1 a
4 meses após a radioterapia, com uma freqüência determinada pela extensão do
tecido pulmonar tratado. O tratamento é feito com corticóides, de forma decrescente.
O sinal de Lhermitte – sensação de choque através da medula espinhal, com flexão
do pescoço, geralmente aparece quando há prejuízo da medula pela radioterapia.
A quimioterapia pré ou pós-operatória não tem função comprovada no
tratamento de CPCNP Estágio I a III. Recentemente, a quimioterapia neoadjuvante
(administrada no pré-operatório) parece melhorar a sobrevida de CPCNP Estágio
IIII. Descreveu-se uma alta freqüência de respostas completas, com a combinação
tripla demitomicina, ciclofosfamida e vincristina ou cisplatina, com ou sem
radioterapia.
Em pacientes com CPCNP metastático, a quimioterapia sistêmica combinada
produz algumas remissões de metástases, oferecendo mínima melhora de
sobrevida, com toxicidade significativa. Alguns estudos randomizados prospectivos
relatam uma sobre vida estatisticamente significante de 2 a 3 meses para o grupo de
pacientes com quimioterapia comparando àqueles com melhor tratamento de apoio.
Considerando a sobre vida média de 6 a 9 meses, esta vantagem é mínima.
Câncer de Pulmão de Células Pequenas

Atualmente pacientes com diagnóstico de CPCP estágios “limitados” e

“extensivo” são candidatos para quimioterapia sistêmica, combinada com o
tratamento primário. Ao contrário do que ocorre com no CPCNP, a morte por CPCP
geralmente acontece dentro de poucas semanas sem tratamento. No CPCP, a
quimioterapia, sem dúvida nenhuma, prolonga a sobrevida, reduzindo
significativamente os sintomas e o tumor em mais de 50% nos pacientes sem
tratamento prévio. Infelizmente, as durações das remissões são geralmente de
apenas 6-10 meses, devido à resistência à droga primária.
A quimioterapia combinada é inquestionável superior a monoterapia. Os
agentes mais ativos são; a ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, cisplatina,
carboplatina, etoposina, videsina e ifosfamida. As combinações mais utilizadas são
ciclofosfamida/ adriamicina/ vincristina e cisplatina/ etoposida ou
carboplatina/etoposida+ um vinca alcalóide. Os es esquemas com derivados de
platina são geralmente superiores àqueles com a ausência destes.
A taxa de remissão completa acessível é de 40-50% em doença limitada e 20-
30% em doença extensiva. A taxa de remissão total é de 90-95% para pacientes
com doença limitada e 60-80% para pacientes com doença extensiva.
Os programas de tratamento de segunda linha geralmente têm impactos limitados
sobre os casos de CPCP. Nestes pacientes que apresentam remissão completa da
doença (i.e., desaparecimento completo do câncer clinicamente evidente), a
radioterapia na localização torácica do câncer e no cérebro reduz as taxas de
recidivas nestes locais. Cinqüenta por cento dos pacientes com CPCP
desenvolverão metástase cerebrais sem a radioterapia; com radioterapia, esta
porcentagem cai para 15%.

Tratamento de Síndromes

Síndromes Paraneoplásicas são geralmente aliviadas através de tratamento

bem sucedido do câncer principal (Tabela 3). O tratamento com restrição de água e,
se possível, dimetilclortetraciclina (tetraciclina de longa duração) na síndrome de
hormônio antidiurético inapropriado (SHADI) pode recuperar o sódio sérico a níveis
normais. A síndrome de Cushing pela produção de hormônio adernocorticotrópico
ectópico pode ser tratada com o bloqueador de enzima supra-renal – a
aminoglutetemida.
Na síndrome da veia cava superior (VCS), o paciente apresenta edema facial
(especialmente peri-orbital), pulso venoso jugular elevado e veias distendidas da
parede torácica. No CPCNP, a radioterapia é o tratamento de escolha; no CPCP
sem tratamento prévio, a quimioterapia combinada é a abordagem ideal.
A síndrome de Pancoast e a Síndrome de Horner geralmente são tratadas
com radioterapia e ressecção cirúrgica radical, se necessário.

Seguimento

Em pacientes com tratamento primário bem sucedido do câncer de pulmão,

as metástases ocorrem nos primeiros 2 anos (Fig. 2). As metástases solitárias
devem ser rigorosamente tratadas. Os segundos cânceres primários do aparelho
aerodigestivo superior são comuns em pacientes com câncer de pulmão por uso de
tabaco. A detecção precoce destes cânceres é importante e sua prevenção através
do abandono do fumo deve ser encorajada.

Terapia Paliativa

Noventa por cento dos pacientes com câncer de pulmão morrem desta
doença. Os sintomas torácicos-pulmonares geralmente são dor no peito e respiração
com dificuldade. Muitos pacientes se beneficiam com o uso cuidadoso de
medicamentos para dor sistêmica, aspiração de efusões pleurais com pleurólise e,
se possível, oxigênio complementar (Cap. 38). As metástases ósseas, cerebrais e
da medula espinhal devem ser previstas e suspeitadas, independente de sinais e
sintomas limitadas. A radioterapia pode ser efetiva na paliação de sintomas por
estas metástases, eventualmente, nos casos de recidivas de câncer torácico.

Prognóstico

Pacientes inoperáveis com CPCNP sobrevivem 6 meses. A sobrevida média

de pacientes com CPCP é de 10-15 meses; nos casos de CPCP extensivo, 7-11
meses. Menos que 5% dos pacientes com CPCP têm sobrevida a longo prazo.
Fatores prognósticos adversos para sobrevida no câncer de pulmão são:
desempenho reduzido, idade avançada, uso contínuo de tabaco e metástases
cerebrais e hepáticas.

Prevenção

O câncer é prevenível com o abandono do uso de tabaco e cigarro.

Infelizmente, mesmo com o abandono do fumo, o risco de câncer mantém-se
elevado. Recentemente, foram iniciados outros estudos de quimio-prevenção de
cânceres induzidos por tabaco após evidências de que um tratamento a longo prazo,
de Vitaminas A e 13 cis de ácido retinóico reduziu significativamente, o risco de um
de um segundo câncer primário do trato aerodigestivo em pacientes com tumor de
cabeça e pescoço. Um estudo apresentou taxas reduzidas de um segundo câncer
pulmonar em pacientes curados do primeiro e tratados com altas doses de vitamina ª