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Câncer de Pulmão

1º Workshop para …

De uma
organ…
crede…

Entendendo o câncer de pulmão

No Brasil, o câncer de pulmão é o segundo mais incidente entre os
homens e o quarto entre as mulheres. Mesmo não sendo o mais
frequente, é o responsável pelo maior número de mortes. No mundo
todo, em 2018, 2 milhões de pessoas foram diagnosticadas com a
doença e 1,7 milhão morreram em razão dela. Apesar dessa
estatística tão desfavorável, o câncer de pulmão pode ser
completamente curado quando detectado nas fases iniciais e tratado
de maneira adequada. Quanto à prevenção, todos nós sabemos qual
é o melhor caminho: não fumar.

Para entender o câncer de pulmão, é importante conhecer o

funcionamento desse órgão responsável pela nossa respiração.

O câncer de pulmão acontece com o surgimento de células anormais

que vão crescendo de maneira desordenada. As células cancerosas
podem se espalhar pela via linfática ou pelos vasos sanguíneos. Às
vezes, se espalham por dentro das vias aéreas.

Tipos de câncer de pulmão

Os especialistas dividem o câncer de pulmão em dois tipos
principais:

Carcinoma de células não pequenas

É o tipo de câncer mais frequente, correspondendo a cerca de 85%

dos casos. Ele tem dois subtipos principais: o adenocarcinoma, que é
o mais comum, e o carcinoma de células escamosas. Há outros
subtipos (carcinoma de grandes células, carcinoma sarcomatoide e
sarcoma adenoescamoso, entre outros), mas são mais raros.

Carcinoma de células pequenas

Esse tipo de câncer de pulmão é menos comum que o anterior,

respondendo por aproximadamente 15% dos casos.

Para identificar o tipo de câncer, o médico solicita que o paciente

faça uma biópsia. Esse procedimento serve para coletar o material
que será analisado por um especialista – o médico patologista.

Sintomas
Nas fases muito iniciais, o câncer de pulmão costuma ser silencioso,
sem apresentar qualquer sintoma. Em geral, esses casos só
costumam ser diagnosticados incidentalmente num exame realizado
por outros problemas de saúde ou num programa de rastreamento
(check-up).

Quando a doença passa dessa fase muito inicial, começam a aparecer

sintomas que merecem atenção, principalmente se você é ou foi
fumante. Os principais são:

Tosse com ou sem catarro com sangue

Falta de ar
Dor no tórax ao respirar
Rouquidão
Perda de peso

Esses sintomas são comuns a várias outras doenças, como

pneumonia e outros problemas pulmonares. Mesmo em fumantes,
eles podem estar relacionados com bronquite crônica ou enfisema
pulmonar e não a câncer. Assim, se você perceber um sintoma novo,
que não melhora espontaneamente, o melhor a fazer é procurar o
seu médico para uma avaliação cuidadosa. Como você sabe,
diagnóstico correto é o primeiro passo para o tratamento correto,
qualquer que seja a doença. E, se o caso for de câncer de pulmão,
quanto mais precoce o diagnóstico, melhores as chances de sucesso
no tratamento.

Diagnóstico
O diagnóstico preciso depende da realização de uma biópsia.
Normalmente, o médico a solicita depois de detectar uma imagem
suspeita em um exame de tomografia ou radiografia do tórax.
Imagens suspeitas podem, sim, ser um tumor. Mas também podem
estar relacionadas com um processo benigno, como uma infecção ou
até mesmo uma cicatriz.

Em geral, as biópsias são realizadas em ambulatório, com sedação do

paciente e anestesia local. Seu médico indicará a forma que
considera mais adequada para o seu caso. As biópsias podem ser
feitas por meio de:

Broncoscopia (endoscopia respiratória)

Utilizando um aparelho de endoscopia fino e flexível que possui uma

câmera com lente de aumento e uma luz em sua extremidade, esse
procedimento permite inspecionar as vias aéreas de maior calibre
(traqueia e brônquios até a terceira ou quarta subdivisões). O
equipamento possui também um canal interno que permite a
passagem de pinças para a biópsia de lesões mais centrais.

Biópsia via transtorácica

Nesse procedimento, é feita uma incisão por meio da qual uma

agulha é inserida na lesão através da parede do tórax, em geral
guiada por imagem de tomografia. Esse recurso é mais eficiente nos
casos de tumores localizados nas porções mais externas do pulmão.

Mediastinoscopia

Esse procedimento envolve a introdução de um pequeno tubo, que

permite chegar ao mediastino (parte central do tórax) para coleta de
material para biópsia. A mediastinoscopia costuma ser recomendada
pelo médico quando existe a suspeita de que o câncer invadiu os
linfonodos próximos ao pulmão afetado pelo tumor ou na região do
mediastino.

EUS e EBUS

São avançados equipamentos de ultrassom endoscópico. Indicados

para a realização da biópsia de linfonodos do mediastino, esses
recursos estão disponíveis apenas em centros especializados como a
BP. No EUS (Endoscopic Ultrasound), o procedimento é feito através
do esôfago; no EBUS (Endobronchial Ultrasound), através de
brônquios grandes que estão no mediastino.

Fatores de risco
Médicos ou leigos, todos nós sabemos qual é o mais importante fator
de risco para o câncer de pulmão: tabagismo. Mais de 80% das
pessoas que desenvolvem essa doença fumam ativamente ou
fumaram no passado.

O risco é progressivo. Quanto maior o número diário de cigarros e o

número de anos em que houve exposição ao tabaco, maior o risco.
Os fumantes passivos – indivíduos que não fumam, mas convivem
com fumantes – também possuem um risco aumentado de ter câncer
de pulmão, embora menor do que o dos fumantes ativos.

Outros fatores de risco incluem: poluição ambiental atmosférica,

exposição à radiação, ao gás radônio (proveniente de minas de
urânio) e aos asbestos, que são fibras usadas como isolantes
térmicos em alguns países (amianto). Quem trabalha com esses
materiais e também fuma corre um risco ainda maior.

Por outro lado, cerca de 20% dos indivíduos diagnosticados com

câncer de pulmão nunca fumaram. A medicina ainda desconhece a
causa dessas ocorrências, que são mais comuns em mulheres do que
em homens.

Estadiamento
De acordo com o tamanho do tumor, o comprometimento dos
linfonodos (gânglios) do mediastino e a existência de metástases em
órgãos ou tecidos mais distantes, o câncer de pulmão é classificado
em quatro estágios (chamados de estádios na linguagem técnica),
com gradações em cada um deles. O conhecimento da abrangência
da doença é fundamental para que seu médico possa definir o
tratamento mais adequado para o seu caso.

Tratamento
A gama de recursos para tratamento do câncer de pulmão tem
avançado de maneira acelerada. Mas só uma análise criteriosa, por
profissionais especializados, permitirá escolher os caminhos mais
adequados para cada caso. Abaixo, você pode conhecer as
abordagens mais indicadas conforme o tipo de câncer e o estágio da
doença.

Câncer de pulmão de pequenas células

Doença Limitada ao tórax

Quimioterapia combinada com radioterapia de tórax são os recursos

que os especialistas costumam adotar nesses casos. O objetivo é a
cura. Em geral, a radioterapia é feita em conjunto com os primeiros
dois ciclos de quimioterapia, seguida de mais dois ciclos de
quimioterapia isolada. Após o término da quimioterapia, o médico
poderá indicar a radioterapia cerebral profilática, a fim de prevenir
um risco associado a esse tipo de câncer: a metástase no cérebro. A
radioterapia profilática visa a destruir eventuais focos microscópicos
de células tumorais no cérebro, invisíveis mesmo nos exames de
imagem mais sofisticados.

A cirurgia raramente é realizada nesse cenário, embora possa ter um

papel importante em casos muito selecionados de doenças bem
iniciais.

Doença extensa (com metástases na pleura e/ou fora do tórax)

Nesses casos, o tratamento tem por objetivo controlar a doença, a

fim de melhorar a qualidade de vida e aumentar o tempo de
sobrevida.

Para os pacientes que apresentam condição clínica adequada, a

quimioterapia é o tratamento padrão. Normalmente, são de quatro a
seis ciclos de quimioterapia. Em alguns casos específicos, o médico
poderá recomendar, na sequência, a radioterapia para o tórax e/ou
para o cérebro.

Câncer de pulmão de células não pequenas

Estádios I e II

A cirurgia é a principal etapa do tratamento. Em geral, o cirurgião de

tórax remove todo o lobo do pulmão em que se localiza o tumor,
além dos linfonodos hilares, peribrônquicos e mediastinais. Em
tumores muito pequenos e em pacientes com pequena reserva
pulmonar pode ser indicada a ressecção sublobar, que poupa parte
do lobo pulmonar.

A gama de abordagens possíveis aumentou com as novas

tecnologias: além da cirurgia aberta, podem ser usadas técnicas
minimamente invasivas, tais como videotoracoscopia e cirurgia
robótica.

Em alguns casos, o médico pode recomendar a quimioterapia

adjuvante (pós-cirurgia), com o intuito de reduzir o risco de
recorrência da doença no futuro e aumentar as chances de cura.

E quando o paciente não pode fazer a cirurgia, como acontece com

pessoas com muitas comorbidades (com outras doenças, além do
câncer), ou muito idosos e frágeis, ou com baixa reserva pulmonar?
Mais uma vez a tecnologia entra em cena: a radioterapia
estereotática (mais avançada e eficiente que a radioterapia
convencional) pode ser realizada no lugar da cirurgia, com ótimos
resultados.

Estádio III

Várias modalidades de tratamento podem ser recomendadas,

dependendo das características de cada caso. Quando o
comprometimento linfonodal é mais restrito, a cirurgia pode ser
realizada, em associação com a quimioterapia pré-operatória
(neoadjuvante) ou pós-operatória (adjuvante). Alguns pacientes
também podem receber radioterapia adjuvante.

No cenário em que há comprometimento linfonodal mais extenso, a

quimiorradioterapia seguida de consolidação com imunoterapia é o
tratamento padrão.

No caso de pacientes muito frágeis e com condições clínicas

limitadas, o médico poderá indicar o tratamento de radioterapia
exclusiva ou tratamento sistêmico exclusivo (com quimioterapia
e/ou imunoterapia, ou terapia-alvo), com o objetivo de controlar a
doença e retardar o seu avanço.

Estádio IV

Nos últimos anos, tivemos avanço extraordinário no tratamento

medicamentoso do câncer de pulmão, algo particularmente
importante para pessoas com a doença no estádio IV. Embora os
tratamentos para a doença mais avançada não tenham intenção
curativa, eles têm proporcionado maior sobrevida e melhor
qualidade de vida aos pacientes. Além disso, esses medicamentos
apresentam menor potencial de toxicidade.

Hoje, entre os importantes aliados, estão as novas modalidades de

tratamento: terapia-alvo, quimio-imunoterapia e imunoterapia.

A quimioterapia convencional isolada ainda tem um papel muito

importante no câncer de pulmão avançado, especialmente após
falha aos tratamentos com terapia-alvo ou imunoterapia.

Os principais agentes são: carboplatina ou cisplatina, pemetrexede,

paclitaxel, docetaxel, gencitabina, etoposídeo e vinorelbine, entre
outros. Em alguns casos, a quimioterapia pode ser combinada com
agentes anti-angiogênicos (atuam nos vasos do tumor), como
bevacizumabe, nintedanibe ou ramucirumabe.

Os efeitos colaterais diferem entre os agentes, mas podem ser

controlados com medicamentos de suporte de modo bem mais
eficaz do que no passado, proporcionando melhor qualidade de vida
e reduzindo complicações relacionadas à quimioterapia. A maior
parte dos quimioterápicos pode causar mielossupressão (diminuição
da atividade da medula óssea), fadiga, alteração de paladar, náuseas
e vômitos. Alguns causam alopecia, neuropatia, alterações de pele,
dentre outros efeitos.

Novidades no tratamento do câncer de

pulmão
Vivemos nos últimos anos uma positiva resolução na abordagem do
câncer de pulmão. Da cirurgia robótica e tecnologias diagnósticas
como o ultrassom endoscópico aos novos medicamentos, há avanços
muito importantes em todas as frentes. Para os pacientes, isso
significa tratamentos mais eficientes, com mais segurança, menos
toxicidade e efeitos colaterais, mais qualidade de vida e melhores
prognósticos.

Dentre os novos tratamentos, merecem destaque:

Terapia-alvo

A avaliação molecular do câncer de pulmão se tornou etapa

obrigatória para a indicação do tratamento mais adequado nos casos
mais graves da doença. A descoberta de alterações genômicas
ativadoras nas células tumorais e o desenvolvimento de
medicamentos que atuam de modo seletivo nesses alvos permitem
um tratamento personalizado: a terapia-alvo. Essa modalidade de
tratamento, geralmente na forma de comprimidos ministrados por
via oral, tem a capacidade de interferir positivamente na história
natural da doença, por ser altamente eficaz.

A avaliação molecular é realizada no material de biópsia feita

anteriormente para confirmar o diagnóstico. Em alguns casos
selecionados, pode ser realizada também pela análise de DNA de
células tumorais circulantes no plasma (sangue) ou por biópsia
líquida. Essas análises são feitas por laboratórios altamente
especializados.

No Brasil, várias terapias-alvo estão disponíveis para o tratamento de

câncer de pulmão: erlotinibe, gefitinibe, afatinibe, osimertinibe,
crizotinibe, alectinibe e dabrafenibe combinado com trametinibe.

Assim, rotineiramente, devem ser avaliadas mutações genéticas no

tumor: EGFR, ALK, ROS1 e BRAF, entre outras.

De acordo com cada tipo de terapia-alvo, podem ocorrer efeitos

colaterais como dermatite acneiforme, diarreia ou constipação,
edema periférico e pneumonite, entre outros.

Imunoterapia

Com um mecanismo de ação inovador, a imunoterapia revolucionou

o tratamento de vários tipos de câncer, dentre eles o de pulmão. Ao
contrário da quimioterapia, que tem ação direta na destruição do
tumor, a imunoterapia estimula o melhor funcionamento do sistema
imunológico do paciente, para que ele próprio destrua e elimine as
células tumorais.

Pacientes com câncer de pulmão avançado que não são candidatos a

terapia-alvo (com EGFR, ALK negativos) e cujos tumores apresentam
alta expressão (≥50%) de PDL-1 (proteína diretamente envolvida na
ativação do sistema imunológico) podem ser tratados com
imunoterapia isoladamente, com maior chance de controle da
doença e maior perspectiva de sobrevida e de qualidade de vida do
que a quimioterapia convencional.

O perfil de efeitos colaterais da imunoterapia é altamente favorável.

Ainda assim, é fundamental o acompanhamento por equipe
especializada, já que os raros casos com efeitos colaterais mais
graves requerem intervenção imediata para que o paciente continue
usufruindo do benefício do tratamento.

Os agentes aprovados no Brasil para tratamento de câncer de

pulmão são: nivolumabe, pembrolizumabe, atezolizumabe e
durvalumabe.

Quimio-imunoterapia

Para muitos pacientes com câncer de pulmão avançado, a

combinação da imunoterapia com a quimioterapia convencional traz
mais benefícios do que esta última isoladamente e vem se tornando
o tratamento padrão. Observa-se maior taxa de resposta objetiva,
maior perspectiva de sobrevida e um bom perfil de efeitos
colaterais. Quanto maior a expressão da proteína PDL-1 no tumor,
maior a chance de se ter o benefício, embora os pacientes com PDL-
1 negativo ou <1% também se beneficiam do tratamento.

Rastreamento e prevenção
Dois importantes estudos científicos comprovaram que é possível
fazer um exame preventivo de câncer de pulmão em pessoas que
foram tabagistas ou que são fumantes ativas: trata-se de uma
tomografia computadorizada especial, com baixa dose de radiação.
Esse exame pode ajudar na detecção de tumores pequenos e iniciais,
o que aumenta a chance de cura após o tratamento adequado. Por
outro lado, os estudos mostraram que o exame de raio X ou
radiografia de tórax não é capaz de alcançar este efeito, e não se
mostrou útil como exame preventivo.

Nem todas as pessoas com histórico de tabagismo devem fazer a

tomografia computadorizada de baixa dose. As indicações são
precisas e restritas a um grupo específico de pacientes, a partir de
critérios como faixa etária e quantidade de cigarros consumidos.
Cabe ao médico, após avaliação clínica, recomendar a realização do
exame.

Apesar de todos os avanços tecnológicos, a principal medida

Exibir menos
preventiva é a que conhecemos: não fumar. Isso vale para pessoas de
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