CNCER DE TIREIDE - ABC da Sade http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?

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http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas1.pdf http://www.infoescola.com/doencas/cancer-de-tireoide/

INTRODUO (INCA) A tireide uma pequena glndula de apenas 25g que se situa no pescoo, entre a laringe e a faringe, mas uma das mais importantes do nosso corpo, pois a responsvel pela regulao hormonal funcional de vrios rgos, como o corao, rins, intestino e, no caso das mulheres, regula o ciclo menstrual. A tireoide produz os hormnios T3 e T4, sendo que a sua quantidade regulada pela hipfise, uma glndula situada no crebro que fabrica o TSH, o hormnio estimulador da tireide. (INCA) O acometimento pelo cncer ocorre devido a um crescimento e proliferao desordenado, que origina o tumor. considerado o cncer mais comum da regio da cabea e pescoo, e do sistema endcrino, sendo tambm trs vezes mais frequente nas mulheres. Dados epidemiolgicos mostram que no Brasil esse cncer correspondeu a 1,3% de todos os casos de cncer matriculados no INCA de 1994 a 1998, e a 6,4% de todos os cnceres da cabea e pescoo, sendo os carcinomas diferenciados os mais freqentes, como o carcinoma papilfero, o folicular e o carcinoma de clulas de Hrthle. Entre os carcinomas pouco diferenciados temos carcinomas medulares e os carcinomas indiferenciados.

SINTOMAS (INCA) A presena de um ndulo na glndula tireide, no significa exatamente a presena de um cncer. Mas, em casos de pacientes que tenham tido histria de irradiao prvia do pescoo ou histria familiar de cncer da tireide, h maior suspeita. Assim, caso haja um ndulo e uma linfonodomegalia cervical (gnglios linfticos aumentados no pescoo), e/ou sintomas como rouquido, disfagia, dor na garganta ou no pescoo pode ser indicao de um tumor maligno na tireoide. Leses isoladas, endurecidas e fixas a palpao ou esto associadas linfadenopatia cervical sugerem malignidade.

FATORES DE RISCO

(INCA) Os principais fatores de risco para o acometimento do cncer so: Radiao (pessoas expostas a altos ou baixo nveis de radiao tm maior probabilidade de desenvolver cncer de tireide papilar ou folicular); Histria pessoal (pessoas com bcio e ndulos benignos de tireide); Histria familiar de cncer de tireide; Histria familiar de bcio (pessoas com bcio ou histria familiar de bcio com mltiplos ndulos benignos de tireide); Gnero, pois mulheres tm 3 vezes mais chance de desenvolver cncer de tireide do que homens, e; Idade, pois a grande maioria dos cnceres de tireide se desenvolve aps os 45 anos de idade.

TRATAMENTO (ABC DO CNCER) O tratamento vai depender diretamente do tipo de cncer, do tamanho do ndulo, da idade do paciente, se j houve metstase, e do estado geral de sade do paciente. O principal tratamento do cncer da tireide cirrgico, podendo a tireoidectomia ser total ou parcial. Pode ser feito tambm atravs da ablao da tireide remanescente, da terapia hormonal supressiva, da quimioterapia e radioterapia. (INCA) A modalidade teraputica dos tumores malignos da glndula tireide varia tambm de acordo com o tipo histolgico e o estadiamento clnico do tumor. Diferente do tratamento dos carcinomas diferenciados, os outros tumores malignos da tireoide, devero ser tratados com a tireoidectomia total. E para os demais tumores que tenham disseminao para gnglios linfticos cervicais, o tratamento do tumor primrio deve ser associado ao esvaziamento cervical seletivo (retirada dos gnglios linfticos relacionados). A complementao teraputica com o iodo radioativo deve ser sempre utilizada em pacientes com carcinomas bem diferenciados, considerados de alto risco e submetidos tireoidectomia total. No tratamento dos carcinomas diferenciados da glndula tireide, deve-se levar em considerao a anlise dos fatores de risco de cada caso: Baixo Risco: Lobectomia + Istmectomia - nos casos de metstases para linfonodos cervicais, proceder tambm ao esvaziamento cervical seletivo (nveis II, III, IV e V, e linfonodos do compartimento central); Risco Intermedirio: Tratamento individualizado, aps a anlise dos fatores de risco; Alto Risco: Tireoidectomia Total com alguns complementos, como: para casos de linfonodos cervicais metastticos, deve-se fazer o esvaziamento cervical seletivo (nveis II, III, IV e V, e

linfonodos do compartimento central); complementao teraputica com 131I (tumor captante); radioterapia para tumores no captantes de iodo; no caso de metstases a distncia: 131I em tumores captantes ou Radioterapia em tumores no captantes de iodo. O tratamento dos carcinomas indiferenciados que so tumores agressivos e de difcil tratamento, podem ser feito atravs da cirurgia - tireoidectomia total (quando possvel); traqueostomia (que freqentemente necessria); Radioterapia (geralmente ndicada em casos de tumor irressecvel). Para o tratamento do carcinoma medular pode ser feita a cirurgia, pela tireoidectomia Total com o esvaziamento seletivo do compartimento central, em caso de linfonodos cervicais metastticos, pode haver o esvaziamento cervical seletivo (nveis II, III, IV, V, central e mediastinal superior); para metstases distncia indicada a radioterapia. (ABC DA SADE) A radioterapia geralmente utilizada quando o tumor no responde terapia com iodo radioativo, sendo utilizada na ps cirurgia. A quimioterapia mais raramente utilizada, e quando , para pacientes que no obtiveram sucesso no controle da doena com as demais opes. Na ablao da tireide remanescente a radioiodoterapia recomendada aps a tireoidectomia para o carcinoma diferenciado de tireide. O paciente ir ingerir iodo radioativo, que ir destruir as clulas de tireoide que sobraram depois da cirurgia. (ABC DA SADE) O tratamento se d tambm pela Terapia hormonal supressiva, pois como o tratamento remove completamente a tireide, o paciente desenvolve o quadro de hipotireoidismo, assim, faz-se necessrio repor o dficit de hormnio causado pela retirada da glndula. Essa reposio feita atravs do hormnio tireoidiano T4 sinttico (levotiroxina). Esse tipo de terapia tanto repe os hormnios, como impede que um tumor que tenha resistido cresa futuramente, pois atravs da reposio sinttica a hipfise no estimular o seu funcionamento. Esse tratamento deve ser feito durante, pelo menos, cinco anos.

COMPLICAES As complicaes do cncer de tireoide so a morte, as metstases e em decorrncia do tratamento existem as complicaes ps-operatrias, como o hipoparatireoidismo permanente ou a leso do nervo larngeo recorrente, bem como a recidiva do cncer. Existem alguns

fatores que atuam diretamente nas complicaes, como, a idade no momento do diagnstico; o tamanho do tumor primrio; a invaso de tecidos em volta da glndula e; metstases distncia. Leses na laringe e rouquido aps a cirurgia da tireoide, nveis baixos de clcio devido remoo acidental das glndulas paratireoides durante a cirurgia, e a disseminao do cncer para os pulmes, ossos ou outras partes do corpo tambm est presente.

TIPOS DE CNCER DE TIREOIDE (INCA) Classificam-se em bem diferenciados, moderadamente diferenciados e os indiferenciados. Sendo dos tipos: - Papilfero: bem diferenciado, e o mais comum e menos agressivo corresponde a cerca de 80-85% dos casos de cncer de tireoide. - Folicular: bem diferenciado, tambm pouco agressivo e corresponde a cerca de 15% dos casos. - Medular: do tipo moderadamente diferenciado, e um pouco mais agressivo, que corresponde a cerca de 3-5% dos casos da doena. - Anaplsico: do tipo indiferenciado, sendo a forma bem agressiva e rara que, geralmente, acomete idosos acima dos 70 anos de idade. Corresponde a cerca de 1% dos cnceres de tireoide e costuma ser fatal.

DIAGNSTICO (INCA) Ao avaliar o paciente deve-se levar em considerao suas condies clnicas, o exame fsico, exames laboratoriais de rotina, a dosagem srica dos hormnios T3, T4 e TSH, e pela dosagem srica de calcitonina, que um exame de deteco. (INCA) A confirmao diagnstica pode ocorrer atravs de alguns exames, como a ultra-sonografia da glndula tireide; pela dosagem srica de calcitonina se houver suspeita de carcinoma medular, e; pela puno aspirativa por agulha fina (PAAF) para exame patolgico.

Deve-se atentar para os carcinomas indiferenciados de pequenas clulas, pois devem ser cuidadosamente distinguidos dos linfomas, atravs de exames de imuno-histoqumicos. (INCA) Pode-se avaliar a extenso da doena atravs da palpao da glndula tireide e dos linfonodos cervicais; pela laringoscopia indireta (para estabelecer a mobilidade das cordas vocais); pela Cintilografia tireoidiana (se houver suspeita de ndulo hiperfuncionante); pela radiografia (RX) simples de trax; pela tomografia computadorizada (TC) de trax ou de mediastino (se houver suspeita de acometimento intratorcico) e; pela cintilografia de corpo inteiro com 131I, caso haja suspeita de metstases.

PROGNSTICO (INCA) O prognstico quase sempre favorvel. A maioria dos pacientes com cncer de tireide papilar no morrem da doena, e para os adenocarcinomas diferenciados os fatores de risco tm papel importante na conduta teraputica. J os carcinomas indiferenciados (anaplsicos) tm um prognstico ruim, sendo a morte geralmente conseqncia da doena. E no caso do prognstico do carcinoma medular, a extenso da doena, a presena ou ausncia de linfonodos metastticos, e da totalidade da resseco cirrgica ser levada em conta. A sobrevida de 05 (cinco) anos varia de 40% a 95%, sendo melhor nos pacientes da forma espordica do que nos portadores da forma familiar. Geralmente mulheres tm um prognstico melhor que homens. (ABC DO CNCER) Alguns fatores esto associados diretamente com um maior risco de recidiva do tumor e com a mortalidade pelo cncer. Dentre eles pode-se destacar: a idade no momento do diagnstico; o tamanho do tumor primrio; a invaso de tecidos em volta da glndula e metstases distncia. A recidiva pode acontecer a qualquer momento, mas especificamente nos cnceres de tireide diferenciados ocorre dentro dos primeiros cinco anos aps o incio do tratamento, e geralmente muitos anos depois, particularmente nos de tipo papilar.

SEGUIMENTO DO TRATAMENTO (INCA) O seguimento do tratamento do doente feito na clnica em que o doente primeiramente atendido, na qual a reposio do hormnio tireoidiano ser feita com L-

tiroxina, sendo o indivduo mantido sob seguimento clnico, cujo intervalo ir variar de acordo com as suas condies clnicas gerais, sendo feito de acordo com o seu diagnstico. Para os carcinomas diferenciados de baixo risco so realizados o exame clnico trimestral e a sosagem semestral de T3, T4 e TSH; j para os de alto risco so realizados o exame clnico trimestral, a dosagem semestral de T3, T4, TSH, a dosagem semestral de tireoglobulin, a cintilografia de corpo inteiro e o RX de trax anual. Para o carcinoma indiferenciado o tratamento se d basicamente pelo intervalo entre as consultas, sendo que este dado pelas condies clnicas do doente, visto que no h como controlar este tumor e, na maioria dos casos, a rpida evoluo no o permite. Para o carcinoma medular durante os dois primeiros anos so realizados semestralmente o exame fsico e a dosagem do T3, T4, e TSH; a dosagem de calcitonina; e a cintilografia com meta iodo benzilbiguanidina.

GRUPOS DE RISCO (INCA) A determinao dos grupos de risco para tumores diferenciados, facilita a seleo de pacientes para cirurgia radical ou parcial da tireide, visto que os fatores de risco tm valor prognstico. Classificados como baixo risco esto aqueles com idade menor que 45 anos; com carcinoma papilfero; com carcinoma que no de clulas de Hrthle; com tamanho menor que 4cm; com tumor intra-glandular e; com metstase ausente. Como risco intermedirio esto quele com idade maior ou menor que 45 anos; com carcinoma papilfero; com carcinoma que no de clulas de Hrthle; com tumor menor que 4cm; com tumor intra-glandular; com metstase ausente; com carcinoma de clulas de Hrthle; com tumor extra-glandular; com tumor maior que 4cm, e; metstase presente. Como alto risco esto queles com idade maior que 45 anos; com carcinoma de clulas de Hrthle; com tumor maior que 4cm; com tumor extra-glandular e; com metstase presente (M1).

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (INCA) Infelizmente no h formas de preveno, assim o que de melhor o enfermeiro pode fazer como prestador do cuidado orientar quanto uma deteco precoce, pois quando descoberto precocemente as chances de cura tem um elevado ndice, e para que isso ocorra, para a anamnese e o exame fsico deve ser dada bastante ateno. O principal sinal a apario de um ndulo indolor na tireide, assim, faz-se de suma importncia no exame clnico apalpar essa regio para identificar possveis ndulos. O enfermeiro deve atentar tambm para a orientao da realizao de exames de imagem periodicamente. Quanto palpao da glndula, a maioria dos pacientes apresenta, um ndulo solitrio na tireoide de consistncia endurecida, geralmente menor do que 5 cm, com bordas mal definidas, indolor e mvel com a deglutio. Os cuidados de enfermagem no tratamento para com esses pacientes so realizados no pr e ps-operatrio, fazendo-se necessrio que a equipe de enfermagem esteja preparada e envolvida na preveno e deteco desse cncer para promover a qualidade de vida e o cuidado de forma assistencial a estes pacientes. No pr-operatrio as metas iniciais consistem em ganhar a confiana do paciente e reduzir a ansiedade, necessrio esforos para proteger o paciente de tenso e estresse para evitar precipitar a tempestade tireidea, para isso pode-se usar formas calmas e relaxantes de distrao ou terapia ocupacional. Deve-se tambm instruir o paciente a ingerir uma dieta rica em carboidratos e protenas e inform-lo sobre a finalidade dos exames e quando eles devem ser realizados. Para o ps-operatrio a assistncia de enfermagem direcionada a avaliao e realizao de curativos periodicamente. necessria a avaliao de complicaes e de sinais de infeco, avaliao de dor, administrao de medicamentos quando necessrio e apoio emocional para evitar a reao negativa quanto cicatriz da cirurgia.