COMPLICAÇÕES

APÓS CIRURGIAS
GINECOLÓGICAS
 IMPORTÂNCIA

Durante a cirurgia ginecológica há dissecção próxima a bexiga,

reto, ureter e grandes vasos da pelve

O risco de complicações depende da extensão da cirurgia, da

abordagem cirúrgica e das características da paciente

Mais frequente nas cirurgias oncológicas e quando há distorção

anatômica devido a infecção e endometriose
 Complicações em cirurgias ginecológicas
 Infecções Via Abdominal
 Hemorragias
 Lesões de órgãos e estruturas adjacentes.
 Deiscência de suturas
 Aderências e sinéquias
 Dano térmico
Via Vaginal
 Fistulas
 Prolapsos
 Tromboembolismos.
Via
 Embolias Endoscópica
 Conversão para via
abdominal

 Intoxicação hídrica - intravasamento

 Principais cirurgias ginecológicas
• Histerectomia
Cirurgias
• Abdominal
laparoscópicas
• Laparoscópica
• Vaginal
• Ooforectomias
• Salpingectomias
• Miomectomia
• Cirurgias de endometriose
• Cirurgias vaginais
• Perineoplastias
• Correção cirúrgica da Incontinência Urinária
• Cirurgias de Prolapso
 Principais complicações das cirurgias
ginecológicas
• Infecção: 6 a 20%
• Sítio da cirurgia
• Ferida cirúrgica
• Pelve
• Trato urinário
• Pneumonia

• Sangramento: 1%

• Lesões : 1 a 2%
• Bexiga, Ureter, Fístulas
• Intestino
• Lesões por trocarte
Te Linde Cirurgia Ginecológica 2015
 Histerectomia
Quais são as morbidades per e pós operatórias das histerectomias- vaginal,
abdominal e laparoscópica.

Histerectomia
vaginal sem Histerectomia abdominal Histerectomia
prolapso laparoscópica
FATORES DE RISCO MORBIDADE INFECCIOSA

Idade avançada
Obesidade
Diabetes (Glicemia >200)
Neoplasias malignas
Tempo cirúrgico aumentado
Hospitalização prolongada
Uso de drenos
Transfusão de sangue

J Bone Joint Surg Am. 2012 Jul 18;94(14):e101.

Surg Neurol Int. 2012;3:49. Epub 2012 May 14.
 Principais causas de atendimento de emergência nos
primeiros 30 dias após histerectomia

• Dor 29%

• Sintomas gastrointestinais 12,8%

• Sintomas do trato genitourinário 10%

Obstet Gynecol. 2017 Aug;130(2):296-304 Risk Factors for Emergency Department Visits After Hysterectomy for Benign Disease.
 Prevenção de complicações pós cirúrgicas

• Treinamento cirúrgico satisfatório

• Seleção apropriada de pacientes

• Conhecimento de anatomia

• Bom julgamento cirúrgico

Te Linde Cirurgia Ginecológica 2015
Orientações aos pacientes
ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE
 Eventos Adversos
Ocorrência imprevista,
indesejável ou
potencialmente perigosa
na instituição de saúde

Infecção Hospitalar afeta

14 a cada 100 pacientes
internados
 Infecções pós-operatórias

• Fatores predisponentes:
• Tricotomia
• Obesidade
• Diabetes
• Tabagismo
• Pacientes imunossuprimidos
• Baixo nível socioeconômico
• Tempo da cirurgia
• Sangramento
• Uso de drenos
• Desnutrição
• Idade avançada
Antibióticoterapia profilática
Antibiotic prophylaxis for selected gynecologic surgeries.
Int J Gynaecol Obstet. 2012 Oct 4

ANTIBIOTICO PROFILAXIA

CEFALOSPORINA DE 1 GERAÇÃO

1 HORA ANTES DO
PROCEDIMENTO

AVALIAR IMC-OBESA-> DA DOSE

DE ATB

TEMPO > 3 HORAS REPICAR ATB

 Antibióticoterapia profilática em Ginecologia

Procedimento Antibiótico Dose Esquema alternativo

Histerectomia Cefazolina 1 a 2 gr Clindamicina 600 mg com
Cirurgia gentamicina 1,5 mg/kg
Uroginecológicas
(incluindo tela) Metronidazol 500 mg com
gentamicina 1,5 mg/kg

Clindamicina 600 mg com

ciprofloxacino 400 mg

Histerossalpingografia Doxiciclina 200 mg VO 12/12 h por 5 dias

ou cromotubação

Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures ACOG 2016

Boletim 104
 Antibióticoterapia profilática em Ginecologia

Procedimento Antibiótico
Laparoscopia: diagnóstica, cirúrgica, esterilização tubária Não

Laparotomia Não
Histeroscopia: diagnóstica, cirúrgica, ablação de endométrio Não

Inserção de DIU Não

Biópsia endometrial Não
Urodinâmica Não

Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures ACOG 2016

Boletim 104
 Infecção do sítio cirúrgico
Infecção superficial (interessando pele e tecido celular subcutâneo)
• Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve pele e
subcutâneo

Infecção profunda (abscessos no nível subaponeurótico )

• Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou em até um ano
se houver colocação de prótese e envolve tecido moles e profundos

Infecção de órgãos e espaços (infecção/abscessos cavitários)

• Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou em até um ano
se houver colocação de prótese e envolve órgão ou cavidade que
tenha sido aberta
 Infecção do sítio cirúrgico

• Fatores predisponentes:

Referentes ao Hospedeiro Referentes ao intraoperatório

Diabetes Tempo de internação pre operatório
Tabagismo Tricotomia extensa
Obesidade Tempo cirúrgico prolongado
Perda recente de peso Técnica Cirúrgica
Desnutrição Uso de drenos
Idade avançada
Imunossupressão
Infecções de sítios distantes
 Infecção do sítio cirúrgico

Agentes etiológicos

• Fonte mais frequente: microbiota endógena

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus epidermidis

• Staphylococcus coagulase positiva

 Infecção do sítio cirúrgico

Medidas de proteção pré-operatória

• Profilaxia administrada dentro de 1 hora antes da incisão

• Usar antibióticos de acordo com os protocolos estabelecidos

• Se for necessário remoção de pelos: usar tonsura

ANTISSEPSIA

- A Clorexidina (CLOROXE) é mais efetivo do que o polvidine

iodado (DEGERMANTE) no controle bacteriano vaginal, diminuindo
a contagem de colônias bacterianas na histerectomia vaginal.

Culligan PJ et al. 2005

A randomized trial that compared povidone iodine and chlorhexidine as antiseptics for
vaginal hysterectomy.
Am J Obstet Gynecol 2005; 192:422–425
 Infecção do sítio cirúrgico
Infecção de parede:

• Mais comum na histerectomia laparotômica do que

na laparoscópica

• Sua incidência varia de acordo com o nível de contaminação

• Tratamento:
• Incisão e drenagem

• Se não infecção não complicada: antibiótico empírico

(pensando em MRSA) após coleta de Cultura:
- Clindamicina 300 mg 8/8 h por 5 a 10 dias
- cefalexina 500 mg 6/6 h por 5 a 10 dias
 Infecção do sítio cirúrgico

Infecção de parede:

• Tratamento da infecção complicada:

• Incisão e drenagem se possível e cultura

• Antibiótico empírico até resultado da cultura

• Clindamincina 13 mg/kg Ev a cada 8 horas

• Vancomicina 15 mg/kg Ev a cada 6 horas

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Feb 2017

National Guideline Clearinghouse 2012 Jul 16:36680
 Infecção do Trato urinário

Se ITU não complicada:

• Se relacionada a uso de cateter:
• Ciprofloxacino 400 mg 12/12 h

Se ITU complicada:
• Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h por 7 dias
• Levofloxacino 750 mg 24/24 h por 5 dias
• Ceftriaxona 1 gr 24/24 h por 7 dias

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Feb 2017

National Guideline Clearinghouse 2012 Jul 16:36680
 Sangramento
Perda de sangue estimada para cada procedimento
Tipo de Cirurgia Volume em mL
Histerectomia abdominal 240 a 660
Histerectomia laparoscópica 150 a 560
Histerectomia vaginal 210 a 290
Ooforectomia/salpingectomia 200 a 300
Colpoperineoplastia <250
Sling transobturatório < 250
Miomectomia 500 a 2000

BJOG 2009 Apr;116(5):681

 Abordagem inicial do Sangramento

• Compressão direta sobre o ponto de sangramento seguido

de coagulação

• Identificar o ponto de sangramento e clampear, clipar ou

suturar

• Uso de agentes hemostáticos associado a compressão

• Principalmente se sangramento difuso e venoso

• Se o sangramento não puder ser controlado, colocar

compressas na pelve e levar a paciente para unidade
hemodinâmica e transfusão

• Remoção das compressas apos 48 a 72 horas

 Sangramento cíclico
após histerectomia subtotal

• Mais frequente na histerectomia

subtotal laparoscópica

• O sangramento é frequentemente
leve

• Pode estar associado a tecido

endometrial residual

Supracervical hysterectomy. ACOG Committee Opinion Nº 388. American College

Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007, 110:1215-7
HEMORRAGIAS PER OPERATÓRIAS

CIRURGIAS ABDOMINAIS

SANGRAMENTO-DOMÍNIO DO RETROPERITÔNIO-
IDENTIFICAÇÃO DOS
URETERES

ARTÉRIA ILÍACA INTERNA

Ligadura das aa ilíacas internas(hipogástricas)
Ligadura das aa. ilíacas internas é um pré-requisito no tratamento da hemorragia
severa no pós-parto. É uma boa alternativa para a embolização arterial.

Ligation of internal iliac arteries for severe hemorrhage in obstetric.

La Tunisie médicale, 2012 Mar;90(3):247-51

Ligadura das aa. ilíacas internas permite controle da hemorragia em 90,5% dos casos

Artérias ilíacas internas é uma ferramenta potencialmente útil no controle de dano

para um grupo selecionado de paciente com hemorragia retroperitoneal maciça após
fratura pélvica.

Bilateral internal iliac artery ligation as a damage control

approach in massive retroperitoneal bleeding after pelvic fractura
J Trauma, 2010 Dec;69(6):1507-14
Inserir
vídeo
LIGADURA DAS HIPOGÁSTRICAS

Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.

 Lesão Nervosa

• Mais comum na cirurgia pélvica oncológica

• Principais neuropatias:
• Femoral
• Iliohipogástica e ilioinguinal
• Obturador

• Prevenção:
• Atenção ao posicionamento cirúrgico
• Boa técnica cirúrgica

Te Linde Cirurgia Ginecológica 2015

 Lesão urológica

• Acomete ureteres e bexiga

• Fatores de risco:
• Cirurgias prévias
• Aderências
• Malignidade

• Uso do cateter de Foley e

verificação da drenagem ajudam
a prevenir lesão durante a
histerectomia

BJOG 2016 Jun;123(7):1184

 Lesão urológica

• Tratamento da lesão ureteral

• Se paciente estável a reparação deve

ser durante a cirurgia

• Se paciente instável: aguardar

estabilidade
• Opção de nefrostomia
subcutânea ou cateter ureteral

• Manter cateter ureteral 4 a 6 Uropatia obstrutiva

semanas para ligaduras menores

American Urological Association 2014 urotrauma

recommendations
Fístula vesico-vaginal
FÍSTULA URETERO-VAGINAL
 Lesão Intestinal

Tipos de lesão intestinal:

• Lesão termal pode ocorrer em todas as abordagens

• Maior risco de não ser reconhecida na
laparoscopia

• Lesão direta na alça

• Associada a lise de aderências

• Lesão Indireta
• Por interrupção da vascularização (mais
frequente nas cirurgias oncológicas)

Obstet Gynecol 2015 Jun;125(6):1407

 Lesão Intestinal

Prevenção:
• Dissecção cuidadosa e seguindo plano anatômicos
• Cuidados com eletrocirrugia

Obstet Gynecol 2015 Jun;125(6):1407

 Complicações da Histerectomia
• Complicações Infecciosas
• Celulite da cicatriz vaginal
• Hematoma pélvico infectado ou abscesso
• Infecção de pele
• Infecção do trato urinário
• Infecção respiratória: pneumonia hospitalar ou por aspiração

• Outras complicações
• Derivadas do sangramento
• Trombose
• Lesão nervosa
• Deiscência de sutura de cúpula vaginal
• Lesões do trato genitourinárias ou gastrointestinais
• Prolapso de órgão pélvico
• Complicações do morcelamento: disseminação sarcomatosa ou de endometriose

HISTERECTOMIA SUTOTAL NÃO REDUZ RISCO DE DISFUNÇÃO URINÁRIA, INTESTINAL

OU SEXUAL EM COMPARAÇÃO COM A TOTAL
J Minim Invasive Gynecol 2011 Jan-Feb;18(1):1
Complicação
Celulite da cicatriz de cúpula febre, secreção vaginal
Hematoma infectado ou
abscesso pélvico
Aspecto clínico
purulenta, dor pélvica
Sintomas começam após
celulite de cúpula
Febre, calafrio, dor pélvica e
pressão retal
Exame: dolorimento pélvico,
massa flutuante na cúpula,
e as vezes lesão purulenta
ou sanguinolenta na cúpula
Am J Obstet Gynecol 2013 Nov;209(5):490
Tratamento
Inicio precoce de
antibióticos (cefalosporina
ou outros)Manter por 24 a
48 horas após resolução a
febre
Abertura da sutura da
cúpula e drenagem
Se não houver drenagem:
exploração da cavidade
Antibiótico:
clindamicina+gentamicina
por 48 se redução da febre
Complicação Aspecto clínico Tratamento
Deiscência de sutura de Ocorre várias semanas ou Antibiótico de largo
cúpula vaginal meses após a cirurgia. espectro
Pode haver sangramento Repouso
pós coito, sangramento Sutura preferencialmente
escuro irregular, pressão por via vaginal
pélvica ou evisceração

Am J Obstet Gynecol 2013 Nov;209(5):490

Complicações em cirurgias ginecológicas
Via Abdominal

Via Vaginal
Corpo estranho
iatrogênico!
(Gossipiboma) Via
Endoscópica
Gossipiboma intra-abdominal – análise de 15 casos. Iglesias AC; Salomão
RM. Rev. Col. Bras.Cir. vol.34 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2007
Lesão do Trocarte
Complicações em cirurgias ginecológicas

Seleção adequada de pacientes.

Material adequado.
Profissional e equipe treinados.
Paciência.
Prudência

SEM IMPROVISAÇÕES.
OBRIGADO!