EVOLUÇÃO MÉDICA – GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

DATA E HORÁRIO:

Nome, idade, paridade, tipagem sanguínea

SE GESTANTE
DON (DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO DE NORMALIDADE): IG (Gestação de _semanas _dias por
USG de __s__d ou DUM de ___/___/____)

DOPP (DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO PATOLÓGICO PREGRESSO): Condições patológicas de

gestações prévias (intercorrências em gestações anteriores, especificação a respeito de
abortos – se precoce ou tardio, se houve curetagem)

DOPA (DIAGNÓSTICO OBSTÉTRICO PATOLÓGICO ATUAL): Se houver comorbidades referentes

à gestação atual, elencar neste item (DG, ATUALDHEG, RCIU, etc)
Outros exemplos: Pielonefrite, TPP, Sangramento de primeiro trimestre

OU, SE PUÉRPERA
HD: ___horas de puerpério de Parto Normal (com ou sem episiotomia, com ou sem
laceração)/ puerpério de Parto Cesáreo + indicação

ADOTAR A MESMA SEQUÊNCIA ABAIXO APÓS DIFERENÇA INICIAL PARA GESTANTES E

PUÉRPERAS

EM USO: medicações especiais em uso segundo prescrição médica (Antibióticos, tocolíticos,

etc)
Se TS com RH negativo, anotar se imunoglobulina já realizada e data (MATERGAM
realizado em ___/___/____)
Se realizada corticoterapia, também especificar nesta categoria

CONTROLES: Variação de temperatura, pressão, FC, e FR do dia anterior segundo controles da

enfermagem anotados.

EVOLUÇÃO: Categoria para anotação da evolução e queixas da gestante/puérpera e das

negativas importantes (nega perdas vv). Questionar, por exemplo, diurese espontânea e
deambulação e amamentação para puérperas e presença de movimentação fetal em
gestantes.

EXAME FÍSICO: Exame físico geral (BEG, CHE, AAA, aferição de PA, Tax, FC, SatO2)
Seguir passos do exame físico elencado em checklist a depender da paciente
(puérpera/gestante)

EXAMES LABORATORIAIS: Anotar exames de maior relevância que por ventura tenham sido
realizados de um dia para o outro, assim como USG.
IDEALMENTE, resultados de exames devem ser anotados em prontuário no momento de seu
recebimento, com horário e conduta subsequente aos mesmos.

CONDUTA: Após discussão em visita, registrar conduta médica em relação a paciente em

questão.
INTERNO:

DOCENTE/PLANTONISTA DO DIA
EXEMPLO

15/06/2020; 07:30

Joaquina, 36 anos, G3P2, O –

DON: Gest 34s5d (USG 12s1d)/ 34s (DUM 21/10/19)

DOP: PESA há 3 anos, em última gestação

DOPA: Pielonefrite
HAC (Hipertensão Arterial Crônica)

Em uso: Ceftriaxone 1g EV 12/12h (D1)

Metildopa 500mg 8/8h

Controles: Delta TAx: 36,5 – 37,9

Delta FC 67-88
Delta FR: 12-16
Delta PAsistólica 120-150
Delta PA diastólica: 80-100

Evolução: Paciente nega queixas durante o período. Relata melhora da dor em flanco direito.
Nega dor tipo cólica. Nega perdas via vaginal e disúria, relata boa movimentação fetal. Nega
sinais de iminência.

Exame Físico: BEG, CHE, AAA, PA: 140x100, FC 88, TAx 37, SatO2 98%
Realização da manobra de Leopold;
AU 33, BCF 150, DU negativa
Giordano + à direita
CTG Categoria 1

Exames laboratoriais: (14/06) Urina 1 CE 5000, Hc 5000, leucócitos 500.000, HMG: Hb 11, Ht
36, leucócitos 18200 (Bastões 12%), PQT 180mil, PCR 88; Exame de HELLP sem alterações.

Conduta: Mantido antibiótico

Altero dose de MTD para 500mg 6/6h
Monitorização materna e fetal
Solicito USG de rins e vias urinárias

INTERNA MARICOTA
DRA FULANA